Dr. Adelman
11 cosas: De un vistazo
- Podría estar sobrediagnosticando los ataques isquémicos transitorios (AIT).
- La movilización temprana después de un accidente cerebrovascular podría ser mejor para algunos pacientes.
- La RMN es la mejor herramienta para evaluar a los pacientes con AIT.
- Considere la convulsión focal o la convulsión parcial compleja como una de las posibles causas de la confusión o de la alteración del habla, o de ambas.
- El seguimiento del momento en que un paciente hospitalizado fue visto por última vez con normalidad es crucial.
- Considere los trastornos neuromusculares cuando un paciente se presenta con debilidad.
- Las infecciones del tracto urinario (ITU) no son la única causa de alteración del estado mental.
- Tenga cuidado al distinguir la afasia de la confusión general.
- Una simple lista de comprobación podría eliminar la necesidad de consultar al neurólogo.
- Llamar a un neurólogo antes es mucho mejor que llamar después.
- Contrate a un neurohospitalario si su institución no cuenta ya con uno.
- Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. Stroke. 2008;39;390-396.
- Giles MF, Albers GW, Amarenco P, et al. Riesgo de ictus temprano y rendimiento de la puntuación ABCD2 en el AIT definido por el tejido frente al tiempo: un estudio multicéntrico. Neurology. 2011;77(13):1222-1228.
- Zinchuk AV, Flanagan EP, Tubridy NJ, Miller WA, McCullough LD. Actitudes de los estudiantes de medicina de Estados Unidos hacia la educación en neurología: «Neurophobia»-un problema global. BMC Med Educ. 2010;10:49.
Cuando un paciente ingresa en el hospital con síntomas neurológicos, como un estado mental alterado, puede que no sea el único que esté confundido. Los hospitalistas también pueden estar un poco confusos.
De todas las subespecialidades a las que están expuestos los hospitalistas, puede que ninguna les incomode más que la neurología. Debido a lo que a menudo es una escasez de formación en esta área, y debido a la naturaleza enojosa y a veces fugaz de los síntomas, los hospitalistas podrían estar inclinados a apoyarse en los neurólogos más que en otros especialistas.
El Hospitalista habló con media docena de expertos, recogiendo sus palabras de orientación y consejos clínicos. Esperamos que le den un poco más de confianza la próxima vez que vea a un paciente con un estado mental alterado.
Podría estar sobrediagnosticando los ataques isquémicos transitorios (AIT).
Ira Chang, MD, neurohospitalista de Blue Sky Neurology en Englewood, Colo, y profesora clínica adjunta en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado en Denver, dice que el AIT es un diagnóstico demasiado común, con frecuencia cuando hay otra causa.
«Creo que los hospitalistas, y tal vez los médicos internistas en general, se apresuran a diagnosticar cualquier cosa que tenga un síntoma neurológico que aparece y desaparece como un AIT», dice. «Los pacientes tienen que tener síntomas neurológicos específicos que pensamos que se deben a problemas de flujo sanguíneo arterial o de isquemia.»
Los desmayos y los mareos que implican confusión se diagnostican comúnmente como AIT cuando estos síntomas podrían deberse a «una serie de otras causas», añade el Dr. Chang añade.
Un AIT suele causar síntomas referibles a las distribuciones arteriales comunes. El AIT de distribución carotídea suele causar pérdida de visión ipsilateral y debilidad o entumecimiento contralateral. Los AIT de circulación posterior provocan síntomas como ataxia, debilidad unilateral o bilateral de las extremidades, diplopía y dificultad para hablar.
El diagnóstico de los AIT puede ser complicado incluso para aquellos con formación en neurología, afirma el Dr. Barrett.
«Incluso entre los neurólogos vasculares con formación, los AIT pueden ser un diagnóstico difícil, a menudo con poca concordancia entre observadores», señala.
La movilización temprana tras un ictus podría ser mejor para algunos pacientes.
Después de recibir el tratamiento con activador tisular del plasminógeno (tPA) para el ictus, históricamente se mantenía a los pacientes en reposo durante 24 horas para reducir el riesgo de hemorragia. Ahora están saliendo a la luz pruebas de que algunos pacientes podrían beneficiarse de salir de la cama antes, dice el Dr. Barrett.1
«Estamos aprendiendo que, en pacientes seleccionados, se les puede movilizar realmente a las 12 horas», dice. «En algunos casos, eso no sólo reduciría el riesgo de complicaciones relacionadas con la inmovilización, como la TVP, sino que acortaría la duración de la estancia. Todas estas son métricas importantes para cualquiera que ejerza principalmente dentro de un entorno de hospitalización.»
La movilización temprana suele ser más adecuada para los pacientes con déficits menos graves y que están hemodinámicamente estables.
La resonancia magnética es la mejor herramienta para evaluar a los pacientes con AIT.
Los pacientes con AIT que presentan síntomas transitorios y anomalías normales en la imagen ponderada por difusión (DWI) en una resonancia magnética tienen un riesgo muy bajo. «Menos del 1% de esos pacientes sufren un ictus en los siete días siguientes», afirma el Dr. Barrett.2 «Pero los pacientes que presentan una anomalía en la DWI tienen un riesgo muy elevado: el 7,1% a los siete días.
«La utilidad de la RM tras un AIT se está haciendo muy evidente. Es algo que los hospitalistas deberían tener en cuenta»
Considere la convulsión focal o la convulsión parcial compleja como una de las posibles causas de la confusión o de la alteración del habla, o de ambas.
Los pacientes que experimentan confusión o alteración del habla o de la mente -sobre todo si son ancianos o tienen demencia- podrían estar sufriendo una convulsión parcial, dice el Dr. Chang. Los pacientes con demencia tienen una incidencia de entre el 10% y el 15% de crisis parciales complejas, dice.
«Veo que se infradiagnostica mucho», dice. «Siguen volviendo, y todo el mundo les diagnostica AIT. Así que se les sigue dando aspirina, y se les cambia a Aggrenox . Siguen volviendo con los mismos síntomas.»
El seguimiento del momento en que un paciente hospitalizado fue visto por última vez para ser normal es crucial.
Alrededor del 10% al 15% de los accidentes cerebrovasculares se producen en pacientes que están en el hospital.
«Aunque muchos de esos accidentes cerebrovasculares son perioperatorios, también hay pacientes que van a estar en los servicios hospitalarios», dice Eric Adelman, MD, profesor asistente de neurología en la Universidad de Michigan en Ann Arbor.
Los hospitalistas deben tener en cuenta que los pacientes que sufren accidentes cerebrovasculares se encuentran no sólo en el servicio de urgencias, sino también en la planta, donde todas las herramientas para el tratamiento pueden no estar tan fácilmente disponibles. Eso convierte esos casos en un reto y hace que la previsión sea mucho más importante, dice el Dr. Adelman.
«Se trata de intentar localizar los últimos tiempos normales», dice. «Si son aptos para el tPA y están dentro de la ventana terapéutica, deberíamos poder hacerlo dentro de un hospital».
Establecer una línea de base neurológica es especialmente importante para los pacientes que tienen un mayor riesgo de sufrir un ictus, como los que tienen fibrilación auricular y otros factores de riesgo cardiovascular.
«En caso de que ocurra algo», dice el Dr. Adelman, «al menos tienes una línea de base para poder en el momento X, sabíamos que tenían toda la fuerza en su brazo derecho, y ahora no la tienen.»
Considere los trastornos neuromusculares cuando un paciente se presenta con debilidad.
Es seguro decir que algunos hospitalistas podrían pasar por alto un trastorno neuromuscular, dice la Dra. Chang.
«Una gran cantidad de trastornos que son más difíciles de diagnosticar para los hospitalistas y que tienden a tardar más en llamar a un neurólogo son cosas que se deben a la miastenia gravis , miopatía o ELA», dice. «Muchos pacientes se presentan con debilidad. Creo que muchas veces habrá un montón de pruebas en y un montón de tratamiento para las condiciones médicas generales que pueden causar debilidad.»
Y eso podría ser un caso de atención mal dirigida. Los pacientes con debilidad acompañada de problemas persistentes para tragar, dificultad para hablar sin otra causa evidente, o la incapacidad de levantar la cabeza de la cama sin una causa obvia pueden acabar con un diagnóstico neuromuscular, dice.
Sería útil contar con la opinión de un neurólogo en estos casos, dice, en los que «nada mejora, y tres, cuatro, cinco días después, el paciente sigue débil».
«Creo que un neurólogo estaría más en sintonía con algo así», añade.
Las infecciones del tracto urinario (ITU) no son la única causa de alteración del estado mental.
Eso puede parecer obvio, pero con demasiada frecuencia, una ITU puede ser catalogada como el origen de la alteración del estado mental cuando no debería serlo, dice el Dr. Chang.
«Recibimos muchas personas que vienen con confusión y tienen un análisis de orina ligeramente anormal y les diagnostican una ITU», dice el Dr. Chang. «Y resulta que en realidad tuvieron un accidente cerebrovascular o tuvieron una convulsión».
La alteración significativa de la mente debería mostrar una orina significativamente anormal con un cultivo positivo, dice. «Deberían tener un apoyo de laboratorio significativo para una infección del tracto urinario»
La Dra. Barrett dice que una revisión neurológica de los sistemas, o al menos un examen neurológico, debería ser la guía del médico.
«Esas son partes clave de la práctica de un hospitalista», dice, «porque eso es lo que realmente les va a guiar para considerar las causas neurológicas primarias de la alteración del estado mental».
Tenga cuidado al distinguir la afasia de la confusión general.
Si un paciente sigue hablando y lo hace con bastante fluidez, eso no significa que no esté sufriendo ciertos tipos de afasia, un trastorno causado por daños en las partes del cerebro que controlan el lenguaje, dice el Dr. Adelman.
«A menudo, cuando se trata de un paciente con confusión, hay que asegurarse de que se trata de confusión, o de una encefalopatía, en lugar de un problema neurológico focal como la afasia», dice. «Con frecuencia, los pacientes con afasia tendrán otros síntomas, como una caída facial o debilidad en el brazo, pero el ictus puede presentarse como una afasia aislada».»
Un buen hábito que hay que adquirir es determinar si el paciente puede repetir una frase, seguir una orden o nombrar objetos, dice. Si puede hacerlo, es probable que no tenga afasia.
«Lo que más preocupa de la afasia, sobre todo de la afasia de inicio agudo, es un accidente cerebrovascular isquémico», dice el Dr. Adelman.
Una simple lista de comprobación podría eliminar la necesidad de consultar al neurólogo.
Cuando el Dr. Edgar Kenton, ahora director del programa de accidentes cerebrovasculares del Sistema de Salud Geisinger en Danville, Pa, estaba en el Hospital de la Universidad de Emory en Atlanta, se dio cuenta de que estaba saturado de consultas de hospitalistas. Había unos 15 hospitalistas para sólo uno o dos neurólogos.
«No había forma de que pudiera ver a estos pacientes, sobre todo en el seguimiento, porque podías recibir cinco consultas cada día», dice. «A mitad de semana, son 15 consultas. No tienes la oportunidad de volver a ver a los pacientes porque sólo vas de una consulta a otra»
La situación mejoró con una lista de cosas a tener en cuenta cuando un paciente se presenta con un estado mental alterado. Antes de solicitar una consulta, los neurólogos sugirieron a los hospitalistas que comprobaran los electrolitos, la presión arterial y la orina, y que utilizaran el TAC como prueba de detección. Eso podría descubrir la raíz de los problemas del paciente. Si estos están claros, por supuesto que hay que involucrar al neurólogo, dice.
«Fuimos capaces de educar a los hospitalistas para que supieran cuándo llamar; sabían cuándo estaba más allá de su experiencia para atender al paciente, por lo que no nos estaban llamando para cada paciente con estado mental alterado cuando todo lo que necesitaban era comprobar los electrolitos», dice el Dr. Kenton.
Llamar a un neurólogo antes es mucho mejor que llamar después.
Una vez que se toma la decisión de consultar con un neurólogo, la consulta debe hacerse de inmediato, dice el Dr. Kenton, no después de unos días cuando los síntomas no parecen mejorar.
«Recibiremos la llamada un viernes por la tarde porque pensaron, finalmente, ‘Bueno, ya sabes, tenemos que involucrar a la neurología porque a) no hemos resuelto el problema y b) puede haber algunas otras pruebas que deberíamos hacer'», dice sobre situaciones comunes. «Eso ha sido un problema. Si no tienes un neurohospitalario involucrado día a día, trabajando con el paciente y el hospitalista general, la neurología se convierte en una idea tardía.»
Dice que el diagnóstico preciso y temprano es primordial para el paciente.
«Si el diagnóstico se retrasa, obviamente hay más insulto para los pacientes, más insulto persistente», dice, señalando que el momento es particularmente importante en las condiciones neurológicas «porque las cosas pueden ponerse mal en un momento.»
Insta encarecidamente a los hospitalistas a consultar con un neurólogo antes de pedir toda una batería de pruebas.
En Geisinger, los neurólogos están animando a los hospitalistas a charlar informalmente con los neurocirujanos sobre los casos para que les orienten desde el principio y no después de varios días.
Contrate a un neurohospitalista si su institución no cuenta ya con uno.
Al principio de la lista de sugerencias del Dr. Kenton sobre el cuidado de los pacientes de neurología hospitalizados está esta declaración: «Consiga un neurohospitalario»
«Es importante que el neurólogo participe desde el momento en que el paciente ingresa», dice. «Ese es el valor de conectar al hospitalista general con los neurólogos»
S. Andrew Josephson, MD, director del programa de neurohospitalistas de la Universidad de California en San Francisco, dice que sus colegas trabajan en equipo y mejoran la atención al paciente.
«Las consultas de neurología se pueden llamar muy rápidamente, y se puede desarrollar una buena asociación entre los hospitalistas de medicina interna y los neurohospitalistas para atender a aquellos pacientes que tienen esos problemas médicos y neurológicos», dice.
También dice que tener un neurohospitalista a bordo puede aliviar parte de la tensión.
«Ya no es que si hay una condición neurológica un hospitalista tenga que pensar: ‘Bueno, ¿esto se eleva al nivel de algo que tengo que hacer que el neurólogo conduzca a través de la ciudad para venir a ver?'», explica. «¿O es algo que deberíamos tratar de manejar nosotros mismos?»
Tom Collins es escritor independiente en el sur de Florida.