Tras el proceso de inclusión/exclusión, se incluyeron 12 artículos, 10 estudios transversales observacionales y 2RCT (de la misma población) para el análisis de la evidencia.
En la Fig. 1 mostramos el diagrama de flujo PRISMA de búsqueda y selección.
Diagrama de flujo de PRISMA
Las características de los estudios incluidos se enumeran en la Tabla 2 y se describen en las respuestas textuales a las Preguntas clave.
Los ensayos excluidos del análisis formal tras el cribado del texto completo se enumeran en el Apéndice 1, con las motivaciones de la exclusión.
No fue posible agrupar los resultados de resultados muy diferentes en los estudios incluidos.
– ¿Aumenta el BLW el riesgo de atragantamiento?
El atragantamiento puede ocurrir fácilmente en los bebés que están aprendiendo a comer, porque están moviendo los alimentos por la boca, masticando y mordiendo por primera vez; a los seis meses, el bebé puede no haber desarrollado todavía las habilidades motoras orales necesarias para ingerir con seguridad alimentos enteros (como masticar y tragar) .
Puede haber una discrepancia entre la capacidad aparente del bebé para autoalimentarse y la capacidad real para hacerlo; no todos los niños de 6 meses están preparados desde el punto de vista del desarrollo para empezar a alimentarse con sólidos.
Un pequeño estudio no encontró diferencias en la incidencia de asfixia entre los grupos de BLW y de destete tradicional . En 199 lactantes de BLW, el 30% tuvo al menos un episodio de atragantamiento con la ingestión de alimentos sólidos (manzana). No se puede excluir que esta elevada tasa se deba a las dificultades de los padres para distinguir el atragantamiento de las arcadas.
Resultados similares fueron encontrados por Brown et al. en un reciente estudio observacional sobre 1151 lactantes que abordaba el riesgo de atragantamiento y arcadas. Los resultados del estudio mostraron que se había producido al menos un episodio de atragantamiento en el 11,9% del grupo de BLW estricto, en el 15,5% del grupo de BLW suelto y en el 11,6% del grupo de destete tradicional, sin que hubiera diferencias significativas entre los grupos.
Hay que tener en cuenta que este estudio no es un estudio aleatorio, y que considera una muestra autoseleccionada de madres, lo que podría dar lugar a resultados menos fiables.
Así mismo, un estudio aleatorio de Fangupo et al, diseñado específicamente para abordar el riesgo de atragantamiento, no encontró diferencias en los episodios de atragantamiento entre los diferentes grupos destetados.
Fangupo et al., sin embargo, no consideraron una muestra clásica de niños BLW, sino una versión modificada de BLW, el método BLISS, que proporciona mensajes escritos y verbales para que los padres aprendan a evitar los alimentos más relacionados con el riesgo de atragantamiento, como la manzana cruda y las uvas, incluso asociados a atragantamientos mortales . Por lo tanto, es posible que el BLW no modificado no tenga los mismos efectos.
El método BLISS fue desarrollado y probado por Cameron et coll en 2015 .
Su objetivo era abordar específicamente las preocupaciones de los profesionales de la salud hacia una ingesta inadecuada de hierro y energía, así como el riesgo de asfixia cuando se sigue el BLW. El método BLISS consta de varias características esenciales, como ofrecer alimentos para que el lactante pueda alimentarse por sí mismo, de forma similar al enfoque BLW, pero además el método incluye el consejo de ofrecer un alimento con alto contenido en hierro en cada comida, un alimento con alto contenido energético en cada comida y que los alimentos se preparen de forma adecuada según el nivel de desarrollo del lactante para reducir el riesgo de atragantamiento, así como evitar los alimentos con alto riesgo de atragantamiento . La diferencia entre el BLW y el BLISS es principalmente el nivel de especificidad de las instrucciones, mientras que las características clave siguen siendo las mismas.
El estudio piloto de Cameron tiene algunas limitaciones importantes, como la ausencia de un grupo de bebés destetados tradicionalmente, la no asignación aleatoria a los grupos y el hecho de que sólo se reclutó a padres que ya tenían previsto utilizar un enfoque dirigido por el bebé de antemano. Esto significa que los padres que se sentían seguros con el método BLW preferirían asignarse al grupo BLW, mientras que los padres que sentían que necesitaban apoyo adicional elegirían asignarse al grupo BLISS. A pesar de sus limitaciones, este estudio introdujo por primera vez una versión modificada del BLW, en la que se dan instrucciones detalladas y por escrito a los padres.
– ¿Determina el BLW un mayor riesgo de ingesta inadecuada de energía y de retraso en el crecimiento?
Los resultados del estudio observacional de Townsend et al. informaron de que un mayor número de niños con BLW fueron clasificados como significativamente bajos de peso, en comparación con los niños alimentados con cuchara . Otro estudio observacional subrayó que las madres que seguían un enfoque de BLW estimaban que sus bebés comían más tomas de leche y menos alimentos sólidos en comparación con las que seguían un destete tradicional; esto puede proporcionar una ingesta inadecuada de nutrientes para los bebés a partir de los 6 meses de edad . Recientemente, Morison et al. informaron de que, aunque la ingesta total de energía era similar entre un grupo de lactantes de BLW y uno de alimentación tradicional con cuchara, los lactantes de BLW parecían consumir más grasa total y grasa saturada que los alimentados tradicionalmente con cuchara.
De acuerdo con el estudio observacional de Morison et al, el estudio aleatorizado de Taylor no mostró diferencias en la ingesta de energía entre el grupo BLISS y el grupo de control.
Además, ninguno de los niños alimentados con biberón de la muestra mostró un retraso en el crecimiento.
Las discrepancias en los resultados en comparación con los estudios anteriores pueden deberse al diferente diseño del estudio, o al hecho de que esos estudios utilizaron el peso de los bebés informado por los padres, mientras que Taylor y colegas midieron directamente el peso de los bebés. También es importante tener en cuenta el hecho de que a los participantes en el estudio BLISS se les animó a incluir un alimento de alto valor energético en cada comida, lo que puede haber atenuado el riesgo de que se produzca un retraso en el crecimiento.
– ¿Causa el BLW una ingesta inadecuada de hierro y un estado de hierro subóptimo?
A partir de los seis meses, la lactancia materna no proporciona al lactante suficiente hierro para satisfacer las necesidades; por lo tanto, se necesita una mayor cantidad de hierro procedente de los alimentos complementarios. Para ello, se suelen ofrecer cereales infantiles enriquecidos con hierro y alimentos comerciales a base de carne para lactantes. Los lactantes BLW pueden correr el riesgo de una ingesta inadecuada de hierro, ya que la consistencia de estos alimentos dificulta la autoalimentación de los bebés. Además, se sabe que los alimentos más fáciles de agarrar, como las frutas y las verduras cocinadas al vapor, que son los que se introducen con más frecuencia durante el BLW, suelen tener un bajo contenido en hierro.
Hasta ahora, esta cuestión se ha abordado formalmente en el estudio BLISS de Cameron et al.
A los sujetos del grupo BLISS se les ofrecieron más porciones de alimentos ricos en hierro a los seis meses y tuvieron una mayor introducción de alimentos que contenían hierro en las primeras semanas de introducción de los alimentos sólidos en comparación con los del grupo BLW.
Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas en la cantidad de ingesta de hierro de los alimentos complementarios por parte de los participantes de BLISS y BLW que completaron los registros de la dieta, hay que considerar que el tamaño de la muestra era muy pequeño (4 en cada grupo). Cabe destacar que ninguno de los ocho lactantes de los que se disponía de datos de registros dietéticos pudo alcanzar la recomendación de la OMS sobre la ingesta de hierro a partir de alimentos complementarios.
– ¿Qué efectos tiene el enfoque BLW sobre la capacidad de respuesta a la saciedad y el peso?
Hasta la fecha, tres estudios pretendían evaluar la influencia de la alimentación elegida sobre los resultados relacionados con la salud, como el índice de masa corporal (IMC) y la obesidad . Townsend y Pitchford encontraron una mayor incidencia de niños con bajo peso en el grupo de alimentación con bebés (3/63) y una mayor incidencia de obesidad en el grupo de alimentación con cuchara (8/63); sin embargo, hay que señalar que faltaba el 32% de los datos sobre el IMC en el grupo de alimentación con bebés .
En otro estudio transversal más amplio, Brown y Lee no encontraron ninguna asociación entre el enfoque del destete (BLW frente a la alimentación con cuchara) y el peso del bebé informado por los padres a los seis meses de edad.
Un subgrupo de participantes en este estudio fue evaluado a los 18-24 meses; el objetivo de este estudio observacional y comparativo autoinformado era examinar el efecto de las diferentes prácticas de destete en la capacidad de respuesta a la saciedad y el peso del niño a los 18-24 meses. Los niños a los que se introdujeron los sólidos con un enfoque de BLW resultaron ser significativamente menos sensibles a la comida, menos quisquillosos y más sensibles a la saciedad en comparación con el grupo de destete tradicional. Los autores descubrieron que los niños pequeños que habían seguido el BLW tenían un peso corporal medio inferior al del enfoque de alimentación con cuchara. Una vez más, estos resultados deben tratarse con precaución, ya que el peso fue autodeclarado y el número total de niños con sobrepeso en este estudio fue pequeño. Además, se han mostrado muchas diferencias entre los padres que siguieron el BLW y el destete tradicional, lo que puede influir en el peso.
Los mismos resultados fueron evaluados en un reciente ensayo clínico aleatorizado por Taylor y colegas . A diferencia de los estudios anteriores, no encontraron diferencias significativas en el IMC a los 12 y 24 meses entre el grupo dirigido por el bebé y el alimentado tradicionalmente. En contraste con Brown y Lee, los bebés alimentados con leche materna resultaron ser menos saciantes a los 24 meses de edad. Sin embargo, el estudio de Taylor no consideraba una muestra de niños con BLW clásico, sino con BLISS. Es posible que el BLW no modificado no tenga los mismos efectos que en este caso.
– ¿Influye el BLW en las preferencias alimentarias y en la calidad de la dieta?
Se ha planteado la hipótesis de que el BLW puede promover la aceptación de una gama más amplia de alimentos como resultado de los diferentes sabores y texturas de la variedad de alimentos ofrecidos . Este aspecto se ha abordado formalmente en dos estudios observacionales.Morison BJ et al. no encontraron diferencias en las preferencias alimentarias entre los bebés destetados de forma tradicional y los de BLW . Por el contrario, Townsend et al. observaron que los niños destetados con BLW tenían preferencia por los hidratos de carbono, mientras que los alimentados con cuchara preferían los dulces . Estos resultados requieren cautela, ya que este estudio observacional se basó en un recuerdo retrospectivo de un enfoque de destete.
Otro tema relevante se refiere a la calidad de las comidas consumidas por los bebés BLW.
Los alimentos infantiles comerciales o los purés preparados en casa no suelen incluir azúcar y sal. Por otra parte, los alimentos familiares no siempre son adecuados para los lactantes, concretamente en lo que se refiere al modo de cocción y aderezo. Por ejemplo, si la familia suele consumir alimentos procesados o salados (es decir, alimentos aromatizados con sal, cubitos de caldo o aderezos para ensaladas) o aperitivos, dulces y barritas de cereales, es probable que también se lo ofrezcan al lactante.
Respecto a esta cuestión, el estudio BLISS demostró que el grupo BLISS consumía mayores niveles de sodio .
Se ha expresado la preocupación de que, al comer alimentos que son inapropiados para los bebés, los bebés BLW podrían acostumbrarse a los sabores del azúcar y la sal , lo que podría resultar en un mayor consumo, que a su vez podría influir en algunos resultados de salud (e.g presión arterial) ya durante la infancia .
Para evitar estos riesgos, los padres deben recibir una educación nutricional adecuada para que su dieta sea saludable y adecuada para el bebé.
Se necesitan más estudios para abordar específicamente el impacto del destete dirigido por el bebé en las preferencias y elecciones alimentarias durante la infancia y en los resultados de salud posteriores.
– ¿Mejora el enfoque baby-led las relaciones familiares durante las comidas compartidas?
Se ha propuesto que los niños BLW pueden participar en las comidas más fácilmente que los niños alimentados tradicionalmente con cuchara, porque comen los mismos alimentos con el resto de la familia. Al mismo tiempo, como nunca se obliga a los niños BLW a comer, puede haber menos presión y ansiedad a la hora de comer. Sin embargo, un único estudio transversal no comparativo descubrió que el BLW no mejora el estilo de alimentación de la familia.
– ¿Difieren las madres que adoptan un enfoque dirigido por el bebé de las que eligen el destete tradicional en cuanto al momento de inicio de la alimentación complementaria?
No está claro si el BLW lleva a iniciar la alimentación complementaria más tarde, o si los padres que consiguen esperar hasta el sexto mes de edad adoptan un enfoque BLW.
Según los datos de los estudios observacionales, las madres que eligen seguir un enfoque dirigido por el bebé parecen tener más probabilidades de iniciar la alimentación complementaria a los seis meses de edad . Faltan datos derivados de un ensayo aleatorio.
Como hay algunas pruebas de que la introducción de sólidos antes de los seis meses puede aumentar el riesgo de sobrepeso en la infancia , se justifica una mayor investigación para abordar esta cuestión.
– ¿Tiene el BLW efectos positivos sobre la ansiedad de la madre y la actitud hacia la alimentación complementaria?
Las madres que dan el biberón informaron de una menor ansiedad, menores puntuaciones en el trastorno obsesivo-compulsivo, menores restricciones alimentarias y una mayor concienciación que las madres que dan el destete tradicional, tal y como muestra el estudio observacional de Brown et al. Estas características maternas podrían hacer más factible un enfoque de BLW; sin embargo, este hallazgo también puede explicarse por una causalidad inversa, según el hecho de que las madres con un alto nivel de ansiedad pueden ser más propensas a elegir un enfoque de destete tradicional, donde hay más literatura existente y apoyo de los profesionales de la salud, y donde la ingesta del bebé se controla estrictamente a través de la alimentación con cuchara.