Capítulo 46: El ojo

El ojo

El ojo (L, oculus; Gk, ophthalmos) (fig. 46-1A yB) se encuentra en la cavidad de la órbita y mide aproximadamente 24 mm de diámetro. Los puntos medios de las dos pupilas se encuentran a unos 60 mm de distancia.

Si el ojo es demasiado corto en relación con el cristalino, los objetos cercanos se enfocan detrás de la retina (hipermetropía: hipermetropía o miopía). Por el contrario, si el ojo es demasiado largo en relación con el cristalino, los objetos lejanos se enfocan por delante de la retina (miopía: miopía o miopía) (fig. 46-1C).

El desarrollo del ojo se resume en la figura 46-2. La teretina, que puede considerarse como una extensión de la pared del cerebro,se desarrolla a partir del ectodermo neural, mientras que el cristalino y el anteriorepitelio de la córnea derivan del ectodermo somático. La cresta neural y el mesodermo también participan en el desarrollo ocular.

Túnicas del ojo

El globo ocular (globo o bulbo) tiene tres cubiertas concéntricas (figs. 46-3 y 46-4): (1) una túnica externa, fibrosa, que comprende la córnea y la esclerótica; (2) una túnica media, vascular, que comprende el iris, el cuerpo ciliar y la coroides; y (3) una túnica interna, nerviosa, o retina.

Túnica externa fibrosa

La córnea es la parte anterior y transparente del ojo, y forma aproximadamente una sexta parte de la circunferencia de la cubierta fibrosa. La mayor parte de la refracción del ojo no tiene lugar en el cristalino sino en la superficie de la córnea. La córnea es continua con la conjuntiva y la región de unión se conoce como limbo. La córnea está alimentada por el nervio oftálmico (del quinto par craneal) a través de sus ramas ciliares. Los párpados se cierran al estimular la córnea (reflejo corneal, fig. 46-8A). La córnea es avascular y consta histológicamente de cinco capas: una sustancia propia muy colágena rodeada de epitelios anteriores y posteriores y láminas limitantes.

Cuando la córnea no se ajusta a una esfera sino que está más curvada en un eje que en otro, la condición se denomina astigmatismo.

La irritación del ojo, por ejemplo de un cuerpo extraño, provoca una hiperemia de la conjuntiva, que también puede deberse a una infección o a condiciones alérgicas (conjuntivitis). Las arterias conjuntivales posteriores (de las arcadas palpebrales, fig. 46-10) se dilatan y dan un color rojo ladrillo a la conjuntiva.

La inflamación de la córnea (queratitis) o del iris y del cuerpo ciliar (iridociclitis) provoca la dilatación de las arterias ciliares anteriores (procedentes de las ramas musculares del oftalmológico, fig. 46-10), dando lugar a una banda rosa de «inyección ciliar». Estos vasos, a diferencia de los de la conjuntiva, no se mueven cuando se mueve la conjuntiva.

La esclera es la parte posterior y opaca de la túnica externa. Su parte anterior puede verse a través de la conjuntiva como «el blanco del ojo». La esclerótica está formada por tejido fibroso y recibe los tendones de los músculos del globo ocular. Posteriormente, las fibras del nervio óptico atraviesan la esclerótica a través de una placa débil denominada laminacribrosa (fig. 46-3).

Externamente a la esclerótica, el globo ocular está envuelto por una fina vaina fascial (denominada cápsula de Tenon) que se extiende desde el nervio óptico hasta la unión esclerocorneal (fig. 46-3). Esta vaina separa el globo de la grasa orbital y actúa como una cavidad en la que el ojo se mueve como en una rótula. Se mezcla con las vainas de los músculos del globo.

Las alteraciones hormonales (especialmente el hipertiroidismo) pueden provocar la hinchazón de la grasa orbital y de los músculos extraoculares, causando la protrusión de los ojos (exoftalmos).

Un importante canal circular denominado seno venoso escleral (conocido por los oftalmólogos como canal de Schlemm) está situado en la unión esclerocorneal, anterior a una proyección denominada espuela escleral (fig. 46-5).El humor acuoso, formado por los procesos ciliares, se filtra a través de los canales intercelulares que conducen desde la cámara anterior al seno venoso y drena por medio de las venas acuosas hacia los plexos esclerales. Su ángulo idocorneal (entre el iris y la córnea), también conocido como ángulo de la cámara anterior o como ángulo de filtración, es muy importante fisiológicamente (para la circulación del humor acuoso) y patológicamente (en el glaucoma).

Túnica vascular media

La túnica media, frecuentemente denominada úvea, comprende la coroides, el cuerpo ciliar y el iris, de posterior a anterior.

(a) La coroides es una capa vascular muy pigmentada que recubre la mayor parte de la esclerótica.

(b) El cuerpo ciliar conecta la coroides con el iris. La parte cercana a la coroides es un anillo ciliar liso (pars plana), mientras que la cercana al iris es una corona estriada (pars plicata). El cuerpo ciliar contiene el músculo ciliar y las apófisis ciliares, y está revestido por la parte ciliar de la retina.

El músculo ciliar comprende dos conjuntos principales de fibras musculares lisas(fig. 46-5): (1) las fibras longitudinales conectan la esclerótica (anterior) con la coroides (posterior), y (2) las fibras oblicuas entran en la base de los procesos ciliares.El músculo ciliar está alimentado por fibras parasimpáticas a través de los nervios ciliares (fig. 46-7). Al contraerse, el cuerpo ciliar se desplaza hacia delante. Esto disminuye la tensión de las fibras de los zócalos ciliares, de modo que la parte central del cristalino adopta una forma más globular y curvada para permitir que el ojo enfoque los objetos cercanos, un proceso conocido como acomodación (fig. 46-8C y D).

Las apófisis ciliares, unas 70, están dispuestas en un círculo posterior al iris (figs. 46-4 y 46-7). Son el lugar de secreción del humor acuoso.

El iris es un diafragma circular, pigmentado, que se encuentra anteiro allente en un plano más o menos coronal (fig. 46-4). Está anclado periféricamente al cuerpo ciliar, mientras que su borde central es libre y limita la apertura conocida como pupila. El iris divide el espacio entre la córnea y el cristalino en dos cámaras (fig. 46-5). Se comunica a través de la pupila con la cámara posterior, que está limitada por el iris, las apófisis ciliares y la zónula, y el cristalino. Ambas cámaras están llenas de humor acuoso.

La superficie anterior del iris presenta una franja conocida como colirio. El patrón de estrías radiales en el iris es único de un individuo a otro y, al igual que las huellas dactilares, puede utilizarse para su identificación. El estroma del iris contiene normalmente melanina-pigmento, y la cantidad, que es baja en los ojos azules, es considerable en los iris marrones. Un defecto congénito y radial del iris se denomina acoloboma.

El esfínter pupilar está situado en la parte posterior del iris, cerca de la pupila, y está formado por músculo liso. El esfínter de la pupila está alimentado por fibras parasimpáticas a través de los nervios cortos, y su contracción provoca la constricción de la pupila (miosis) (fig. 46-7). El iris se contrae de forma refleja cuando la luz llega a la retina (reflejo luminoso) y cuando se enfoca un objeto cercano (parte de la reacción de acomodación) (fig. 46-8B-D). La aplicación de un fármaco similar a la atropina en el ojo anula la acción del músculo ciliar y de las pupilas del esfínter, que están bajo control parasimpático. La dilatación resultante de la pupila (causada por la sobreactuación del dilatador) es útil en el examen del ojo.

Las pupilas dilatadoras están formadas por un músculo liso anterior al epitelio pigmentado de la cara posterior del iris, que constituye su parte idial de la retina. La pupila dilatadora está provista de fibras simpáticas, y su contracción provoca la dilatación de la pupila (midriasis) (fig. 46-7). Esta inervación simpática surge como fibras nerviosas preganglionares que salen de la médula espinal en las 4 raíces ventrales superiores del tórax. Las fibras comunicantes transmiten el simpático a la cadena ganglionar y las fibras preganglionares entran y ascienden por la cadena simpática cervical. Estas fibras simpáticas preganglionares hacen sinapsis en el ganglio cervical superior. Las fibras nerviosas simpáticas postganglionares que se originan en este ganglio se unen a la arteria carótida y forman un denso plexo de nervios que rodean las ramas de esta arteria. Las fibras nerviosas siguen las arterias carótidas internas y oftálmicas para llegar al ojo.El daño a las fibras nerviosas simpáticas en cualquier parte de esta vía puede dar lugar al síndrome de Horner, con una pupila pequeña (meiótica) y una ligera caída del párpado superior debido a la parálisis del músculo tarsiano superior.

La inervación autonómica.

La inervación autonómica del ojo (fig. 46-7) puede resumirse de la siguiente manera.

Parasimpática (sinapsis en el ganglio ciliar) – pupilas del esfínter, músculo ciliar.

Simpática (sinapsis en el ganglio cervical superior) – pupilas del dilatador, orbitalis (músculo liso de la fisura orbital inferior), músculo tarsal superior (músculo liso del párpado), vasos sanguíneos de la coroides y de la retina.

Túnica nerviosa interna (retina)

La retina contiene receptores especiales sobre los que se proyecta una imagen invertida de los objetos vistos. Debido al cruce parcial de las fibras nerviosas en el quiasma óptico, la retina de cada ojo está conectada con las áreas visuales derecha e izquierda del cerebro anterior. La retina tiene la forma de una esfera a la que se le ha quitado el segmento anterior, dejando un margen irregular denominado ora serrata (fig. 46-3). Los elementos sensoriales de la retina terminan en la ora, pero una continuación pigmentada recubre el cuerpo ciliar y la parte posterior del iris como las partes ciliar e iridial de la retina (fig. 46-5). En otras palabras, el cuerpo ciliar y el iris posterior están revestidos por epitelio retiniano (una doble capa), que, sin embargo, es insensible a la luz.

Básicamente, la retina comprende dos estratos principales: (1) un estrato externo, pigmentado, derivado de la lámina externa de la copa óptica embrionaria y (2) un estrato interno, transparente, nervioso, derivado de la lámina invertida de la copa óptica (fig. 46-2). La separación del estrato nervioso del pigmentado puede producirse a lo largo de un plano que representa la cavidad residual de la vesícula óptica embrionaria. Esto se denomina comúnmente desprendimiento de la retina, y puede surgir de una acumulación de líquido causada por un agujero o un desgarro en la retina. Los métodos de reparación incluyen el uso de una criosonda o un láser para producir una cicatriz adhesiva entre estas capas, lo que impide una mayor separación.

La mácula es una pequeña zona amarillenta de la retina en el lado temporal del disco óptico (fig. 46-9A). Contiene una fosa, la fovea centralis, que a su vez presenta una depresión, la foveola. La foveolacontiene sólo células fotorreceptoras de cono y funciona en la visión de color detallada, cuando se mira un objeto directamente.

Las fibras nerviosas ópticas que entran forman el disco óptico. Este es el «punto ciego», insensible a la luz porque las células fotorreceptoras están ausentes allí. Está situado en la parte nasal del polo posterior del ojo y en la fóvea central. Normalmente, el disco óptico es plano y no forma una papila, pero, cerca de su centro, donde los vasos entran y salen, hay una depresión variable, la «copa fisiológica».

El nervio óptico está rodeado por vainas meníngeas y el espacio subaracnoideo (fig. 46-3), de modo que un aumento anormal de la presión intracraneal (por ejemplo, causado por un tumor intracraneal o una hemorragia) también ejerce presión sobre el nervio óptico. Esto puede dar lugar a un fenómeno hidrostático que puede detectarse mediante oftalmoscopia como una difuminación de los márgenes del disco óptico («disco ahogado» o papiledema) (fig. 46-9C) y la pérdida de la copa fisiológica. La compresión de la vena central de la retina, que discurre por el interior del nervio óptico, puede ser un factor en la producción de esta hinchazón de la cabeza del nervio óptico.

La retina se nutre externamente de la coroides e internamente de la arteria central de la retina, una rama de la arteria oftálmica. La arteria central recorre el nervio óptico y se divide en el disco óptico. Las ramas de la arteria central de la retina son endarterias, por lo que una oclusión provoca la pérdida de visión en la parte correspondiente del campo visual.

El fondo de ojo es la parte posterior del interior del ojo que se observa en la oftalmoscopia (fig. 46-9).

Medios dióptricos del ojo

El aparato refractivo del ojo se denomina colectivamente medios dióptricos y está formado por la córnea (que aporta la mayor parte de la potencia óptica), el humor acuoso, el cristalino y el cuerpo vítreo.

El humor acuoso, formado por los procesos ciliares, circula a través de la cámara posterior, la pupila, la cámara anterior, el ángulo iridocorneal, la malla trabecular y el seno venoso escleral, llegando así a las venas ciliares. La presión intraocular depende principalmente de la facilidad de drenaje del humor acuoso. El seno venoso escleral (conocido por los oftalmólogos como el canal de Schlemm) es un canal anular y endotelial en la unión esclerocorneal.

El glaucoma es un trastorno caracterizado generalmente (aunque no siempre) por un aumento de la presión intraocular. En el tipo de ángulo cerrado (ángulo estrecho), el iris bloquea la malla trabecular o la pupila, lo que dificulta el drenaje del humor acuoso hacia la venosa escleral. En el tipo de ángulo abierto no se observa ninguna obstrucción visible, pero pueden presentarse anomalías en la malla trabecular, por ejemplo. Como resultado de la presión, puede producirse una excavación (ahuecamiento) del disco óptico, así como una disminución del campo visual. En un tipo de operación, se extirpa un pequeño segmento del iris (iridectomía periférica), con lo que se restablece una comunicación humoral adecuada entre las cámaras posterior y anterior.

El cristalino, biconvexo y de 1 cm de diámetro, está cubierto por una cápsula y está formado por fibras celulares del cristalino. La cápsula del cristalino está anclada al cuerpo ciliar por sus ligamentos suspensorios, o zónula ciliar (figs. 46-4 y 46-5). Cuando se miran objetos lejanos, el músculo ciliar se relaja y las fibras elásticas de la coroides tiran del cuerpo ciliar, lo que, a su vez, mantiene las fibras zonulares y también la cápsula del cristalino bajo tensión. Esto provoca un aplanamiento del cristalino (fig. 46-8D).

El cristalino, además de volverse cada vez más amarillo con la edad, también se vuelve más duro y menos elástico, por lo que el poder de acomodación disminuye (presbicia) y puede ser necesario utilizar gafas convexas para leer.

Una opacidad del cristalino se denomina catarata. Suele estar relacionada con la edad y puede interferir en la visión. El cristalino puede extraerse mediante una extracción intracapsular (extracción de todo el cristalino y su cápsula) o una extracción extracapsular (retención de la parte posterior de la cápsula y la zónula para soportar una lente de plástico implantada en la cámara posterior). El «couch» de la catarata, es decir, el desplazamiento del cristalino mediante una aguja introducida en el ojo, es una de las operaciones quirúrgicas más antiguas (se realizaba en la época romana).

El cuerpo vítreo es una masa transparente y gelatinosa que llena el globo ocular por detrás del cristalino. El movimiento de las motas en el cuerpo vítreo se ve a veces como muscae volitantes (L., moscas que revolotean), o «moscas flotantes».

Inervación sensorial general y suministro de sangre del ojo

Las fibras sensoriales de la córnea y la úvea llegan al nervio nasociliar (del nervio oftálmico) a través de los nervios ciliares cortos y largos. El ojo recibe su aporte sanguíneo (fig. 46-10) de la arteria oftálmica a través de la arteria central de la retina, de las arterias ciliares cortas y largas posteriores y de las arterias ciliares anteriores (procedentes de ramas musculares de la arteria oftálmica). La mayoría de las venas del ojo acompañan a las arterias y drenan en el cavernoso por medio de las venas oftálmicas.

Lectura adicional

Fisiología del ojo de Adler. Clinical Applications, 8th ed., ed. porR. A. Moses, Mosby, St. Louis, 1987. Un buen texto sobre aspectos funcionales.

Waring, G. O. y O’Rahilly, R. A laboratory exercise in the study ofthe gross structure of the eye. elin. Anat. 9: 46-49, 1996. Una disección informativa del ojo bovino basada en los procedimientos utilizados en la cirugía oftálmica.

Duke-Elder, S., y Wybar, K. c., The Anatomy of the Visual System,vol. 2 of System of Ophthalmology. Ed. por S. Duke-Elder, Mosby, St.Louis, 1961. Una excelente obra de referencia para la órbita y el ojo.

Anatomía del ojo y la órbita de Wolff, 8ª ed., revisada por A. J. Bron,R. C. Tripathi, y B. J. Tripathi. Chapman & Hall, Londres, 1997.Un texto atractivo y bien ilustrado.

Remington, L. Clinical Anatomy of the Visual System, 1st ed.Butterworth-Heinemann, Boston, 1998. Un libro de texto reciente y bien ilustrado que incluye descripciones de las vías pupilares y visuales.

Preguntas

46-1. ¿Dónde se concentra la mayor parte de la potencia óptica del ojo?

46-2. ¿Está la córnea cubierta por la conjuntiva?

46-3. ¿Dónde termina la retinaanteriormente?

46-4. ¿En qué canal drena el humor acuoso de la cámara anterior?

46-5. Cuando se utilizan «gotas» en el examen del ojo, ¿qué músculos se eliminan de la acción?

46-6. ¿Dónde se comunican las cámaras posterior y anterior?

46-7. ¿Qué enfermedad se caracteriza generalmente por un aumento de la presión intraocular?

46-8. En la obstrucción de la vía acuosa, ¿qué efecto tendría la escisión de una parte del iris?

46-9. ¿Qué músculo y nervio están implicados en la acomodación?

46-10. ¿Cuál es la inervación autonómica de los músculos del ojo?

46-11. ¿Dónde se produce el desprendimiento de la teretina?

46-12. ¿En qué lado del disco óptico se encuentra la mácula?

46-13. ¿Cómo se denomina una opacidad del cristalino?

Figura de leyendas

Figura 46-1.Comparación óptica de (A) el ojo y (B) una cámara en miniatura. Cada una tiene dos componentes refractivos: (1) uno anterior (córnea y humor acuoso) y (2) uno posterior (el cristalino del ojo), separados por un diafragma del iris. Los sistemas de lentes tienen una distancia focal de 2 cm y 5 cm, respectivamente, y un rango de apertura de f2,5 a f11 y f2 a f22, respectivamente. La imagen visual, sin embargo, no se imprime como en una película, sino que se codifica y se transmite más como en la televisión. C muestra errores de refracción comunes y su corrección.

Figura 46-2.Resumen del desarrollo temprano del ojo. A, un embrión de 4 semanasque muestra la vesícula óptica. B, una sección a través de la cabeza incluyendo eldiencéfalo (Di) y ambas vesículas ópticas. C, la vesícula óptica presenta los discos de la retina y del cristalino. D, los discos de la retina y del cristalino se han hundido para formar la copa óptica y la fosa del cristalino, respectivamente. E, la fosa del cristalino se ha cerrado desde la superficie para formar la vesícula del cristalino. F, el tallo óptico (futuro nervio óptico) y la copa, mostrando la fisura retiniana y el cristalino. G, sección del ojo al final del periodo embrionario (8 semanas postfertilización). Son evidentes los estratos pigmentado e invertido de la retina. El borde de la copa óptica dará lugar a las partes ciliar e iridial de la retina. H, la retina postnatal comprende el estrato pigmentado (capa 1) y el estrato nervioso (capas 2-10 de la retina). La flecha blanca ancha muestra la dirección de la luz, que llega hasta el estrato pigmentado. La vía neural, que procede en el orden inverso, incluye (1) los fotorreceptores, (2) las células bipolares y (3) las células ganglionares, que dan lugar a las fibras del nervio óptico.Modificado de R. O’Rahilly y F. Muller, Human Embryology andTeratology, Wiley-Liss, Nueva York, segunda edición, 1996.

Figura 46-3.Sección horizontal esquemática del ojo derecho que muestra los ejes, la fóvea central (que recibe el eje visual), el disco óptico, la vena central de la retina, las escleras de la laminacribrosa (líneas interrumpidas) y la vaina fascial (en azul).

Figura 46-4.Sección meridional del ojo que muestra las tres túnicas. La malla trabecular se encuentra entre el ángulo iridocorneal y la venosa escleral. La región ciliar y el ángulo iridocorneal se muestran con mayor detalle en la figura 46-5. La estructura de los párpados ya ha sido ilustrada en la figura 46-10.

Figura 46-5.Sección meridional de la región ciliar, mostrando el ángulo iridocorneal. Los esquemas verticales de la izquierda sirven para aclarar la terminologíay las capas de la retina y el cuerpo ciliar. El esquema del recuadro muestra (mediante flechas) la formación (en los procesos ciliares) y la circulación del humor acuoso a través de las cámaras posterior (p) y anterior (a), y el drenaje a través de la malla trabecular hacia la esclerótica del seno venoso y de ahí a las venas ciliares.

Figura 46-6.Fotografías del ojo in vivo. De Medical Radiography andPhotography, 1946, 28: 123, cortesía del Sr. H. L. Gibson, Eastman KodakCompany.

Figura 46-7.La mitad anterior del ojo derecho vista desde atrás. El anillo ciliar es la parte del cuerpo ciliar situada entre la ora serrata y las apófisis ciliares. Basado en Wolff.

Figura 46-8.Vías reflejas. A, el reflejo corneal. Al tocar la córnea ligeramente se produce un parpadeo bilateral. El miembro aferente es el nervio oftálmico. La rama eferente es el nervio facial, que irriga el orbicular. B, el reflejo luminoso. El estímulo proporcionado por la luz provoca miosis (constricción pupilar). La vía aferente es el nervio y el tracto óptico, desde la retina hasta la región pretectal del cerebro medio. La vía eferente se encuentra en el nervio oculomotor: fibras parasimpáticas procedentes del núcleo oculomotor accesorio, que hacen sinapsis en el ganglio ciliar y abastecen a las pupilas del esfínter. Debido a las conexiones contralaterales, la exposición de un solo ojo a la luz provoca la contracción de ambas pupilas (reflejo luminoso consensual). E-W, núcleo oculomotor accesorio de Edinger-Westphal. C, la reacción de acomodación. La vía aferente se extiende desde la retina hasta la corteza visual, y luego a la región pretectal. La vía eferente, similar a la del reflejo luminoso, termina en el músculo ciliar (acomodación para enfocar objetos cercanos), el esfínter pupilar (miosis) y el recto medial (convergencia de los ojos). D, el cambio en el cristalino (engrosamiento) que se produce durante la acomodación. La tracción del músculo ciliar relaja las fibras zonulares y permite que el cristalino se vuelva más convexo. En la neurosífilis pueden encontrarse pupilas pequeñas que reaccionan mal a la luz, aunque la reacción de acomodación esté presente. El origen de esta pupila de Argyll Robertson no está claro, aunque se ha sugerido una lesión en el pretectum.

Figura 46-9.Fondo de ojo derecho in vivo. El disco óptico está en el lado derecho de cada fotografía (es decir, medialmente). A, el aspecto normal. El componente blanquecino del disco óptico es producido por la lámina cribrosa. El borde lateral del disco es más nítido que el medial. Los vasos de la retina irradian desde el disco. Las arterias pueden mostrar una raya clara a lo largo de su parte media; las venas son más oscuras y anchas. La vena central es lateral a la arteria central en el disco. La mácula, situada lateralmente (en el lado izquierdo de la fotografía) al disco óptico, aparece como una zona ovalada y oscura que contiene la fóvea y la fóvea. B, el «ahuecamiento» del disco óptico que se produce en el glaucoma. C. El «disco ahogado» del papiledema. Este edema en el disco es un fenómeno hidrostático que puede resultar de cualquier aumento de la presión intracraneal.

Figura 46-10.El suministro de sangre del ojo. Las cortas arterias ciliares posteriores dan lugar a numerosos capilares (la coriocapilar, no mostrada aquí) que abastecen la parte externa de la retina. La parte interna es suministrada por las ramas de la arteria central de la retina, que no se anastomosan entre sí. En la cara anterior del ojo, los vasos conjuntivales se dilatan en la conjuntivitis, mientras que los vasos ciliares anteriores se dilatan en la inflamación de la córnea, el iris o el cuerpo ciliar. m, arcada marginal, y p, arcada periférica del párpado. S.V., seno venoso escleral, el canal descrito por Schlemm.Transmite el humor acuoso a las venas ciliares.