Apéndice A – Diferentes enfoques de los códigos de facturación del seguro para la colonoscopia de detección
Los códigos de facturación del seguro para la colonoscopia de detección tienen dos componentes. El primero describe el procedimiento (código CPT) que indica el servicio exacto que se prestó. Una familia de códigos CPT se aplica a la colonoscopia. Por ejemplo, el código 45378 se aplica a una colonoscopia en la que no se detecta ningún pólipo, mientras que los códigos 45380-45385 se aplican a la colonoscopia que implica una intervención (por ejemplo, 45385 es el código para la colonoscopia con polipectomía.) Un segundo componente del código -ya sea un modificador CPT o un código de diagnóstico separado (CIE-9)- puede diferenciar entre las colonoscopias que se iniciaron como cribado y las que no.
En respuesta al nuevo requisito de servicios preventivos de la ACA, la Asociación Médica Americana, que mantiene el sistema de codificación CPT, desarrolló el modificador CPT «33» para indicar cuándo se inicia un procedimiento como servicio preventivo. El modificador 33 puede añadirse al código del procedimiento; así, en el caso de un paciente que solicite una colonoscopia de cribado que dé lugar a la eliminación de pólipos, el servicio se codificaría como 45385-33. El pago del médico se incrementa cuando se extirpa el pólipo para reflejar el trabajo añadido, pero el modificador 33 indica al sistema de procesamiento de reclamaciones del seguro que renuncie al deducible u otro coste compartido que de otro modo podría aplicarse al procedimiento.
No todas las aseguradoras y proveedores utilizan el modificador 33 de CPT en la actualidad. En su lugar, algunos utilizan una combinación de códigos de procedimiento y códigos de diagnóstico para indicar que se trata de una colonoscopia de cribado para la que se debe renunciar a la participación en los gastos.
Todas las facturas médicas requieren un segundo código (código CIE-9) que describe el diagnóstico o la condición clínica del paciente. En general, el sistema de codificación CIE-9 clasifica la enfermedad o lesión asociada al procedimiento que se proporcionó. Un subconjunto de códigos CIE-9 (códigos V) se utiliza cuando el paciente no tiene una enfermedad o lesión, incluso cuando busca atención preventiva. Se puede presentar más de un código de diagnóstico para un procedimiento determinado. Por ejemplo, los médicos pueden presentar el código V76.51 como código de diagnóstico principal para una colonoscopia de cribado que implique la extirpación (código CPT 45385). El código V indica la intención de cribado del procedimiento. El médico también podría presentar como código de diagnóstico secundario para indicar el tipo de pólipo; por ejemplo, 211.3 indica que se encontró una neoplasia benigna del colon. En este ejemplo, el código de diagnóstico primario indica la intención del procedimiento al principio, mientras que el código de diagnóstico secundario indica el hallazgo del pólipo. Sin embargo, las prácticas de codificación varían; algunos médicos podrían presentar, o las aseguradoras podrían exigir, el código 211.3 de la CIE-9 en lugar del código V.
Medicare también utiliza códigos CPT y CIE-9, aunque sus reglas son algo diferentes. Incluso antes de la ACA, Medicare renunciaba al deducible anual para el cribado del cáncer colorrectal. Medicare utiliza el modificador «PT» para indicar un servicio preventivo. Además, cuando los deducibles se eximieron por primera vez para la colonoscopia, Medicare instruyó a los proveedores para que utilizaran un código especial «G» (G0121) para la colonoscopia de cribado para un individuo de riesgo medio. Sin embargo, Medicare instruye a los proveedores para que utilicen los códigos G sólo para la colonoscopia de cribado en la que no se encuentra ningún pólipo. Si se encuentra un pólipo y se extrae, los proveedores deben utilizar sólo una combinación de códigos CPT y ICD9. Si el paciente acude a una colonoscopia de cribado y es asintomático, los CMS indican a los proveedores que utilicen V76.51 como código de diagnóstico principal y 211.3 como código de diagnóstico secundario.1 Según las normas de Medicare y la ley federal, sólo se exime de compartir los costes de la colonoscopia de cribado cuando no se extrae ningún pólipo. Se ha introducido una legislación para cambiar esta norma en el Congreso.