Cuál es la evaluación y el tratamiento adecuados de la funguria?

La funguria es un hallazgo clínico relativamente común, y es considerablemente más frecuente en pacientes con enfermedades graves en comparación con los individuos sanos. Un estudio descubrió que el 2,2% de los pacientes sanos que viven en la comunidad tienen especies de Candida (spp) en su orina.1 Las Candida spp son organismos oportunistas, lo que se deduce del hecho de que pueden aislarse en el 22% de los pacientes ingresados en una UCI.2

A pesar del frecuente aislamiento de Candida spp en los cultivos de orina, el significado clínico no suele estar claro. Es difícil determinar si la funguria se debe a una contaminación, a una colonización o a una verdadera infección del tracto urinario (ITU); no existe ninguna prueba que permita diferenciar de forma fiable estas tres posibilidades. Esto contrasta con las ITU bacterianas, en las que los hallazgos de piuria, bacteriuria y un número definido de unidades formadoras de colonias apoyan firmemente este diagnóstico.3

Dado que a menudo es difícil determinar la verdadera importancia de la funguria, su tratamiento ha sido controvertido.3 La presencia de un catéter urinario crónicamente permanente a menudo provoca el desarrollo de la funguria y, en muchos casos, la simple retirada del catéter conduce a su resolución.4 Además, se ha demostrado que, en la mayoría de los pacientes con funguria asintomática, el tratamiento con antifúngicos no tiene ningún efecto sobre la morbilidad o la mortalidad.5,6 Asimismo, la propensión a la reaparición de la funguria tras la finalización de un tratamiento antifúngico suele desanimar a los clínicos a la hora de solicitar un tratamiento farmacológico.7,8

Revisión de los datos

La prevalencia de la funguria está aumentando en todo el mundo, principalmente debido al mayor uso de antibióticos y de la terapia inmunosupresora, así como a la utilización más frecuente de procedimientos invasivos.1,7 Candida spp causa hasta el 30% de todas las ITU nosocomiales, y se aíslan con mayor frecuencia de pacientes que requieren tratamiento en la UCI.9 De hecho, en un amplio estudio, sólo el 10,9% de 861 pacientes con funguria no tenían enfermedades subyacentes.10

Los factores de riesgo comunes para el desarrollo de la funguria incluyen el uso de dispositivos de drenaje del tracto urinario, la hiperalimentación, los esteroides, la terapia antibiótica reciente, la diabetes mellitus, el aumento de la edad, las anomalías del tracto urinario, el sexo femenino, la malignidad y un procedimiento quirúrgico previo.1,2,3,7,10,11,12,13,14

La causa más común de funguria es, con mucho, Candida spp. C. albicans es responsable de al menos el 50% de todos los casos de funguria.1,10 Otras levaduras que causan funguria son C. glabrata (15,6%), C. tropicalis (7,9%), C. parapsilosis (4,1%) y C. krusei (1%).10

C. glabrata se aísla con mayor frecuencia de individuos que han sido tratados con fluconazol, mientras que C. parapsilos se observa con mayor frecuencia en neonatos. Cabe destacar que en aproximadamente el 10% de los pacientes con candiduria se aíslan al menos dos tipos de Candida spp en el mismo cultivo de orina.6,7,14 Otros tipos de hongos que se aíslan con poca frecuencia en la orina son Aspergillus, Cryptococcus, Fusarium, Trichosporon y hongos dimórficos como Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis.6 Estos últimos organismos tienden a causar funguria en individuos que tienen una infección fúngica diseminada.

Aunque la funguria es un hallazgo relativamente común en algunas poblaciones de pacientes, existe incertidumbre sobre su importancia. Esto se debe a que la funguria podría estar presente por una de varias razones, y diferenciar la colonización de la verdadera infección es difícil. Desgraciadamente, no existen criterios establecidos que diferencien de forma fiable ambas entidades.3 La mayoría de los pacientes con funguria no presentan síntomas que sugieran una ITU (p. ej, disuria, sensibilidad suprapúbica o hematuria).1,6,7,10

En el caso de las ITU bacterianas, la presencia de piuria y un número mínimo definido de unidades formadoras de colonias (UFC) son útiles para establecer este diagnóstico.1,2,3,6 Sin embargo, en el caso de la funguria, ninguno de estos parámetros es útil para distinguir entre colonización, contaminación o una verdadera ITU. La razón es que la piuria suele desarrollarse como resultado de una bacteriuria coexistente o de una irritación local causada por la presencia de una sonda urinaria permanente.1,7 Un gran número de UFC fúngicas podría indicar únicamente una colonización, que no tiene importancia clínica.6,14

Las especies de Candida suelen vivir como saprofitas en la piel de las zonas genital y perineal.13 Las mujeres tienen una tasa del 10% al 65% de colonización de la zona vulvovestibular con Candida spp.7 Esto permite fácilmente la contaminación de las muestras de orina durante el proceso de recogida, y facilita la introducción de organismos en la vejiga urinaria, especialmente mediante el uso de catéteres urinarios permanentes.6

La colonización de los dispositivos urinarios permanentes se produce de forma universal, siempre que permanezcan insertados durante periodos de tiempo considerables.6 La funguria se observa comúnmente con el uso de catéteres uretrales o suprapúbicos.4,7 Afortunadamente, el cateterismo urinario intermitente rara vez se asocia con el desarrollo de funguria.15 Otros sustratos para el desarrollo de la colonización son las endoprótesis ureterales y las sondas de nefrostomía.7,14

Las ITU por hongos pueden presentarse de varias formas, incluyendo la funguria asintomática, las ITU del tracto inferior, las ITU del tracto superior y la candidiasis renal.7 La funguria asintomática se encuentra con mayor frecuencia en pacientes hospitalizados que tienen dispositivos de cateterismo urinario permanente. Las ITU fúngicas del tracto inferior (es decir, cistitis) que dan lugar a síntomas son infrecuentes tanto en pacientes con catéter como sin él.15 Las ITU fúngicas del tracto superior, que normalmente se manifiestan como pielonefritis o sepsis debido a una ITU, no pueden distinguirse de las de etiología bacteriana porque sus presentaciones clínicas son similares.7 Las ITU del tracto superior suelen ocurrir en pacientes que tienen obstrucción urinaria o un trastorno que provoca estasis urinaria.7 Las bolas de hongos (bezoares) pueden desarrollarse como una complicación grave de una ITU del tracto superior, y pueden provocar obstrucción. La candidiasis renal suele desarrollarse como resultado de la diseminación hematógena de una infección fúngica.7,14

La fungemia generalmente no predispone a su desarrollo, pero cuando se produce, suele deberse a la presencia de una obstrucción del tracto urinario superior.3,4,6,8,12,14

Se ha estimado que se puede esperar que se produzca una infección diseminada en el 1,3% al 10,5% de los pacientes inmunodeprimidos con fungemia.1,3,6,10,15

Hasta hace poco, se pensaba que los pacientes con trasplante renal con funguria tenían un mayor riesgo de desarrollar fungemia, pero ahora se sabe que esta afirmación es falsa.5

Al decidir si se debe tratar la funguria, es importante considerar el entorno clínico en el que se produce. Por ejemplo, cuando la funguria se produce en pacientes asintomáticos con una sonda urinaria permanente, a menudo se debe a la colonización de la sonda. En estos casos, la simple retirada de la sonda dará lugar a la resolución de entre el 33% y el 40% de los casos de funguria.1,12 Para la mayoría de los pacientes con funguria asintomática, se ha demostrado que la administración de un tratamiento antifúngico no tiene un efecto significativo sobre la morbilidad o la mortalidad.6,16

Sin embargo, para ciertas poblaciones de pacientes que tienen un mayor riesgo de desarrollar una infección fúngica diseminada, el tratamiento de la funguria asintomática está indicado. Esto incluye a los pacientes neutropénicos, los que tienen una obstrucción urológica conocida y los que van a someterse a un procedimiento urológico.7 También es importante reconocer que para los pacientes oncológicos, o los que tienen sepsis, la funguria podría ser la única manifestación de una infección fúngica diseminada.6

Todos los pacientes con funguria sintomática requieren tratamiento con antifúngicos.6 Los pacientes sépticos que presentan funguria requieren hemocultivos y estudios de imagen radiológica; estos últimos se obtienen para localizar la fuente anatómica de la infección, y también para evaluar la presencia de obstrucción urinaria.6 Estos pacientes requieren la pronta administración de un tratamiento antifúngico sistémico adecuado; el no hacerlo duplica el riesgo de mortalidad intrahospitalaria.2

El fluconazol es el medicamento más utilizado para el tratamiento de la funguria. A diferencia del itraconazol, el ketoconazol y el voriconazol, alcanza altas concentraciones en la orina.7,12 La eficacia de la capsofungina para el tratamiento de la funguria no se ha establecido con firmeza.14,17 La flucitosina tiene un papel limitado en el tratamiento de la funguria, pero es muy útil en el tratamiento de las especies no C. albicans, cuya frecuencia está aumentando y a menudo son resistentes al fluconazol.6,14

La irrigación vesical con anfotericina B ya no se reconoce como un tratamiento de primera línea para la candiduria, aunque algunos investigadores todavía apoyan su uso, particularmente en circunstancias especiales.15 Con la fácil disponibilidad de un agente oral, la anfotericina B IV no se utiliza comúnmente para el tratamiento de la funguria asintomática. Sin embargo, la anfotericina B intravenosa o el fluconazol intravenoso son opciones para el tratamiento de la candidiasis renal.3,7 Desgraciadamente, la reaparición de la funguria tras la finalización de un tratamiento antifúngico adecuado es frecuente.3,6,8,14,15

Volver al caso

Los factores de riesgo comunes para el desarrollo de la funguria incluyen el uso de dispositivos de drenaje del tracto urinario, la hiperalimentación, los esteroides, la terapia antibiótica reciente, la diabetes mellitus, el aumento de la edad, las anomalías del tracto urinario, el sexo femenino, la malignidad y un procedimiento quirúrgico previo.

En los cultivos iniciales de sangre y esputo de la paciente creció Streptococcus pneumoniae, que se cubrió adecuadamente con los tratamientos iniciales de piperacilina/tazobactam y levofloxacino en el momento del ingreso. Aunque el estado clínico de la paciente mejoró gradualmente, requirió tratamiento en la UCI durante toda su estancia en el hospital. Debido a su escasa movilidad, se le colocó una sonda urinaria permanente. La colocación de esta sonda, junto con su edad, sexo, terapia antibiótica actual y debilidad, aumentaron la probabilidad de que desarrollara funguria.

Es de destacar que la paciente no tenía sensibilidad suprapúbica y había estado afebril durante las 48 horas anteriores.

El hallazgo de funguria en esta paciente no debe crear una preocupación excesiva. Se identificó el verdadero origen de su enfermedad aguda (Streptococcus pneumoniae). En este caso, no se espera ningún beneficio de la iniciación de la terapia antifúngica. En su lugar, sería aconsejable retirar el dispositivo de drenaje urinario permanente.

Línea de fondo

La funguria sintomática es un hallazgo clínico común, uno en el que no es necesario realizar más pruebas o administrar una terapia antifúngica en la mayoría de los casos. La funguria sintomática siempre requiere tratamiento. TH

El Dr. Clarke es instructor clínico en la sección de medicina hospitalaria del Centro Médico de la Universidad de Emory en Atlanta. El Dr. Razavi es profesor adjunto en la sección de medicina hospitalaria de Emory.

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