Resumen
El cálculo prepucial es una relativa rareza quirúrgica. Suele ocurrir en hombres de edad avanzada con mala higiene y pene no circuncidado complicado con fimosis. En el grupo pediátrico, suele ser secundario a fimosis y otras anomalías urológicas y/o neurológicas. El tratamiento quirúrgico es la base del tratamiento. En este caso, informamos de un varón de 27 años con un cálculo prepucial que presentaba una uropatía obstructiva y que fue tratado con éxito mediante una intervención quirúrgica. Hasta donde sabemos, este es el primer caso reportado del mayor cálculo prepucial en Malasia.
1. Introducción
El cálculo prepucial es un tipo raro de urolitiasis . Casi todos los casos ocurren en ancianos con mala higiene y pene no circuncidado que se complican con fimosis . Sin embargo, también puede desarrollarse en niños debido a la fimosis y a otras anomalías urológicas y/o neurológicas. Los pacientes suelen quejarse de uropatía obstructiva, pero los casos menos graves pueden manifestarse como una masa en el interior del prepucio, escaso flujo de orina, estrangulamiento, hematuria y secreción maloliente.
Los cálculos se diagnostican fácilmente mediante el examen clínico, ya que se mueven libremente dentro del saco prepucial. Pueden presentarse como cálculos múltiples o únicos, como se describe en nuestro caso. Además de la evaluación clínica, la radiografía simple es una modalidad útil para el diagnóstico. La presencia de lesiones radiopacas demuestra su existencia. Una vez confirmado el diagnóstico, es importante evaluar el resto del tracto urinario para desenterrar la presencia de cálculos del tracto urinario proximal que pueden migrar al pasaje estrecho como la uretra y en cierta medida hasta el prepucio fimótico.
El paciente con cálculos prepuciales debe ser tratado quirúrgicamente para prevenir complicaciones. En este caso, informamos de un caballero de 27 años con un cálculo prepucial que presentaba una uropatía obstructiva y que fue tratado con éxito mediante una intervención quirúrgica. Se le practicó una circuncisión y se le extirpó el cálculo. Hasta donde sabemos, éste es el primer caso notificado de cálculo prepucial de mayor tamaño en un adulto joven en Malasia.
2. Informe del caso
Un varón de 27 años con hidrocefalia congénita subyacente y paraplejia fue ingresado en el hospital debido a una úlcera sacra infectada. Se le había colocado una derivación ventriculoperitoneal cuando era niño. En el momento del ingreso, también se quejaba de tener progresivamente dificultad para orinar y pérdidas de orina, pero negaba disuria, hematuria y piuria. Al examinar sus genitales, el prepucio estaba deformado y agrandado con fimosis. Para nuestra sorpresa, había un enorme cuerpo extraño duro y pétreo bajo el prepucio que medía 5 × 5 cm (Figura 1). Se visualizó a través del prepucio estenosado. Por lo demás, los testículos eran normales y la exploración abdominal no reveló ningún hallazgo significativo.
Se realizó una radiografía pélvica que reveló una lesión radiopaca bien redondeada en la región del pene que representaba un gran cálculo (Figura 2). La ecografía de riñón, uréter y vejiga (KUB) reveló la ausencia de cálculos en el tracto proximal. Se insertó una sonda de Foley para ayudar a su micción, y se drenó una cantidad mínima de orina clara. Su nivel de creatinina sérica fue elevado inicialmente, pero se resolvió tras la hidratación. Se planificó la circuncisión y la extirpación del cálculo prepucial una vez que mejorara la úlcera sacra. Después de casi un mes en la sala, finalmente se le practicó la circuncisión. Un examen cistoscópico flexible previo mostró una vejiga trabeculada y poco contraída, sin que se viera ninguna estenosis uretral. La circuncisión se realizó mediante una técnica de hendidura dorsal. Se extrajo sin problemas un enorme cálculo prepucial de 4 × 4 cm (Figuras 3 y 4). Su recuperación fue buena sin ninguna complicación postoperatoria.
3. Discusión
El cálculo prepucial es una entidad inusual del ámbito urológico. Apenas se encuentra durante nuestra práctica clínica hoy en día, especialmente más allá del siglo XX. Los pacientes suelen presentarse con retención urinaria aguda o uropatía obstructiva. Sólo unos pocos casos se encontraron accidentalmente por otras indicaciones como en nuestro caso. Hay un número escaso de casos descritos en la literatura después del año 2000, como se resume en forma de tabla en la Tabla 1.
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Se postula que la formación del cálculo prepucial ocurre tras (1) esmegma inspirado en pene no circuncidado, (2) estasis con precipitación de sales urinarias, (3) composición de estruvita secundaria a infección, o (4) cálculos atrapados durante la migración desde el tracto urinario proximal. En este caso notificado, la causa más probable es la combinación de las dos primeras teorías. El pene no circuncidado presenta un mayor riesgo de acumulación de esmegma en el saco prepucial, especialmente entre quienes rara vez practican una higiene limpia. El esmegma en sí mismo actúa como un irritante local que puede causar inflamación. Un proceso inflamatorio no resuelto conducirá a una inflamación crónica y, en última instancia, a la cicatrización del prepucio.
Este saco, al mismo tiempo, actúa como un depósito estático para la acumulación de cálculos con la acción metabólica de la sal urinaria. Es frecuente que se formen cálculos en el prepucio sobre todo entre las personas con deterioro neurológico y paraparesia o paraplejia como lo que le ha ocurrido a nuestro paciente . Además, la infección del tracto urinario también precipita la formación de cálculos, especialmente los de tipo estruvita, debido a las bacterias productoras de ureasa . Esto es evidente por el crecimiento de organismos gramnegativos como Escherichia coli, Enterococcus sp. y Citrobacter sp. en el cultivo de orina del espacio subprepucial.
Los cálculos suelen ser palpables al examinar el prepucio; sin embargo, la radiografía simple puede confirmar su existencia. La ecografía del KUB es esencial para descartar cualquier cálculo proximal ya que el tratamiento incluirá ondas de choque, cirugía endoscópica o abierta . Cualquier evidencia ecográfica de obstrucción urinaria justifica un procedimiento de derivación como el stent urinario endoscópico o percutáneo. El mero hecho de dirigir el cálculo distal no resolverá el futuro desprendimiento y reacumulación del cálculo urinario. Además, debe solicitarse una evaluación metabólica para investigar la causa de la formación de cálculos, especialmente en pacientes con cálculos en cualquier parte del tracto urinario. Desafortunadamente, no enviamos el cálculo de nuestra paciente para el análisis metabólico ya que no se hace de forma rutinaria en nuestro centro.
El modo de tratamiento implica la eliminación de los cálculos y la eliminación de la causa predisponente. Como en este caso, el paciente fue sometido a una circuncisión mediante un procedimiento de hendidura dorsal para eliminar el cálculo. Aunque el cálculo prepucial no supone una amenaza inmediata para la vida, debe tratarse pronto y sin demora. Un cálculo prepucial desatendido puede causar morbilidades graves como hidronefrosis e insuficiencia renal secundaria a uropatía obstructiva y fístula cutánea prepucial.
4. Conclusión
El conocimiento de la importancia de la higiene personal es esencial, especialmente entre los individuos no circuncidados y con discapacidades neurológicas. Se debe fomentar la circuncisión y hacer hincapié en una buena higiene entre la población. La detección precoz y la actuación rápida deben iniciarse pronto para prevenir el desarrollo de las complicaciones mencionadas anteriormente.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Deseamos agradecer al Director General de Salud de Malasia su permiso para publicar este artículo.