La mejor manera de evaluar un nivel bajo de B12 es comprobar los niveles séricos de ácido metilmalónico y homocisteína1 (fuerza de la recomendación : B, basada en estudios consistentes de nivel 2 o 3). Administrar 1 ó 2 mg de vitamina B12 por vía oral al día si los niveles son marginalmente bajos y el ácido metilmalónico o tanto el ácido metilmalónico como la homocisteína están elevados (SOR: A).
Robert C. Oh, MD, MPH
Tripler Army Medical Center, Honolulu, Hawaii
Con la llegada del ácido metilmalónico, las pruebas de homocisteína y la eficacia demostrada de la B12 oral, la medicina ha recorrido un largo camino desde las pruebas de chillidos y las inyecciones intramusculares mensuales en el diagnóstico y el tratamiento de la deficiencia de B12. La B12 sérica «normal» puede no reflejar con exactitud las verdaderas reservas de B12 en los tejidos. Por lo tanto, si el suero de B12 está en el límite de lo bajo, obtengo rutinariamente ácido metilmalónico y homocisteína para los pacientes en los que necesito «probar» la deficiencia (para mí, los pacientes o los agentes de terceros) o vigilar de cerca (es decir, aquellos con síntomas neurológicos).
Una vez que se confirma la deficiencia, se busca una causa. Dado que 1000 mcg de B12 oral trata casi todas las causas de deficiencia de B12 (incluyendo la anemia perniciosa y la deficiencia de la cirugía de bypass gástrico), el tratamiento empírico es una alternativa razonable siempre y cuando el suero de B12 y los síntomas sean monitoreados para la respuesta terapéutica. Conclusión: dado que la detección y el tratamiento tempranos podrían prevenir las secuelas neurológicas permanentes, cuando se encuentre con un nivel sérico de B12 bajo y normal, no debe descartarse como «normal»; se justifica una evaluación adicional o un tratamiento empírico.
Resumen de la evidencia
Un nivel de B12 bajo y normal es de 150 a 350 pg/mL. Los niveles inferiores a 150 pg/mL indican deficiencia. Los niveles superiores a 350 pg/mL indican un suministro adecuado de B12.2
La vitamina B12 es una coenzima necesaria en el metabolismo del ácido metilmalónico a succinilcolina, y también es una coenzima necesaria con el folato en el metabolismo de la homocisteína a metionina. Por lo tanto, una deficiencia de vitamina B12 conduce a niveles elevados de ácido metilmalónico no metabolizado y de homocisteína. En un laboratorio local, el rango normal del ácido metilmalónico es de 0,00 a 0,40 umol/L, y el de la homocisteína es de 4,0 a 10,0 mmol/L. Los niveles normales pueden variar según el laboratorio. Otras condiciones, como la insuficiencia renal, también pueden causar la elevación del ácido metilmalónico y la homocisteína.3
La holotranscobalamina puede convertirse en un ensayo de primera elección para diagnosticar la deficiencia temprana de vitamina B12. Los estudios han demostrado que se compara favorablemente con las medidas combinadas actuales (niveles de B12, ácido metilmalónico, homocisteína). Al igual que los ensayos actuales, la holotranscobalamina también se ve afectada por la función renal. Requiere más investigación para establecer niveles de corte relevantes antes de que pueda recomendarse como estrategia de diagnóstico.4
La vitamina B12 oral en dosis de 1000 a 2000 mcg/d es una opción de tratamiento simple y rentable para cualquier persona con deficiencia de B12, y puede ser realmente superior a la sustitución intramuscular.5,6 Una revisión de la Colaboración Cochrane sobre la sustitución de la vitamina B12 por vía oral descubrió que estas dosis altas parecían tan eficaces como la vitamina B12 intramuscular en todos los pacientes con deficiencia de B12, incluso en aquellos con anemia perniciosa, enfermedad de Crohn, resección ileal o estados de malabsorción. Los autores de la revisión recomiendan un «ensayo pragmático más amplio en un entorno de atención primaria» para determinar si la vitamina B12 oral es eficaz para los pacientes con los principales casos comunes de malabsorción y para proporcionar pruebas adicionales sobre la rentabilidad.6
Recomendaciones de otros
Las directrices actuales recomiendan dar vitamina B12 si el ácido metilmalónico o tanto el ácido metilmalónico como la homocisteína están elevados. Dar folato si sólo está elevada la homocisteína. Administrar vitamina B12 si la elevación de la homocisteína persiste a pesar de la sustitución adecuada del folato.2
Supervisar la corrección de los niveles bajos de B12 y de los metabolitos con un análisis de sangre de seguimiento después de 1 a 2 meses de tratamiento. Se desconoce el valor predictivo negativo de los metabolitos normales (ácido metilmalónico y homocisteína).
Los individuos con niveles de vitamina B12 y metabolitos normales pero con signos y síntomas significativos de deficiencia de B12 han respondido de forma espectacular a la sustitución de B12.7 Por lo tanto, es razonable tratar y monitorizar la respuesta como un enfoque alternativo a la evaluación de un nivel de B12 bajo-normal. Pennypacker et al2 afirman que «el estándar de oro definitivo para la deficiencia de vitamina B12 puede ser la reducción de las concentraciones de homocisteína y ácido metilmalónico y la mejora de los síntomas o signos clínicos en respuesta al tratamiento con vitamina B12».