Dolor pélvico relacionado con el embarazo

Introducción

Según las directrices europeas creadas por Vleeming y sus colegas, «el dolor de la cintura pélvica (PGP) suele surgir en relación con el embarazo, los traumatismos, la artritis y la artrosis. El dolor se experimenta entre la cresta ilíaca posterior y el pliegue glúteo, sobre todo en la proximidad de las articulaciones sacroilíacas (SIJ). El dolor puede irradiarse a la parte posterior del muslo y también puede aparecer junto con la sínfisis o por separado. La capacidad de resistencia para estar de pie, caminar y sentarse está disminuida. Se puede llegar al diagnóstico de PGP tras excluir las causas lumbares. El dolor o las alteraciones funcionales en relación con el PGP deben ser reproducibles mediante pruebas clínicas específicas»

Anatomía clínicamente relevante

La pelvis está compuesta por el sacro, el ilion, el isquion y el pubis. El hueso pélvico está formado por la sínfisis del pubis y la articulación sacroilíaca.

Articulaciones sacroilíacas
Las articulaciones sacroilíacas permiten la transferencia de fuerzas entre la columna vertebral y la extremidad inferior. Para leer más sobre la función de las articulaciones sacroilíacas revise: Cierre de fuerzas y formas

Suelo pélvico
Los músculos del suelo pélvico tienen dos funciones principales en las mujeres. Los músculos:

1. sostienen las vísceras abdominales (vejiga, intestinos, útero) y el recto
2. controlan el mecanismo de continencia para los orificios uretral, anal y vaginal

Etiología

La etiología del dolor de la cintura pélvica relacionado con el embarazo no se ha establecido claramente en la literatura. Sin embargo, se cree que la causa de este dolor es multifactorial y puede estar relacionada con factores hormonales, biomecánicos, traumáticos, metabólicos, genéticos y degenerativos.

Hormonal

Las mujeres producen mayores cantidades de la hormona relaxina durante su embarazo. La relaxina aumenta la laxitud de los ligamentos en la cintura pélvica (y en otras partes del cuerpo) como preparación para el proceso de parto. El aumento de la laxitud de los ligamentos puede provocar un pequeño aumento de la amplitud de movimiento en la pelvis. Si este aumento del movimiento no se complementa con un cambio en el control neuromotor (por ejemplo, los músculos que rodean la pelvis actúan para mejorar la estabilidad), es posible que se produzca dolor. Sin embargo, la relación entre la relaxina y el dolor de la cintura pélvica durante el embarazo no se ha establecido en la literatura. Las investigaciones realizadas hasta la fecha tampoco apoyan la idea de que un aumento de la amplitud de movimiento en la pelvis provoque dolor.

Biomecánica

A medida que avanza el embarazo, el útero grávido aumenta la carga sobre la columna y la pelvis. Para acomodar el crecimiento del útero, la sínfisis púbica debe ablandarse y la laxitud de los ligamentos pélvicos aumenta. El útero se desplaza hacia delante, lo que cambia el centro de gravedad materno y la orientación de la pelvis. Este cambio en el centro de gravedad puede provocar una tensión o un cambio de carga en la zona lumbar y la cintura pélvica. Este cambio de carga puede dar lugar a cambios posturales compensatorios (por ejemplo, un aumento de la lordosis lumbar).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para desarrollar dolor de la cintura pélvica relacionado con el embarazo son:

• un historial previo de dolor lumbar o de la cintura pélvica.
• Un traumatismo previo en la pelvis o la espalda.
• Trabajo físicamente exigente (por ejemplo, girar y doblar la espalda varias veces por hora al día).
• Multiparidad: puede desempeñar un papel causal en el desarrollo del dolor de la cintura pélvica relacionado con el embarazo

Epidemiología

El dolor de la cintura pélvica puede comenzar alrededor de la semana 18 de embarazo y parece alcanzar su punto máximo entre la semana 24 y 36. El dolor pélvico afecta aproximadamente al 50% de las mujeres durante el embarazo. El 25% de las mujeres que experimentan dolor de la cintura pélvica dicen tener un dolor intenso y el 8% dicen tener un dolor que causa una discapacidad grave.

Presentación clínica

La presentación clínica del dolor de la cintura pélvica relacionado con el embarazo puede variar de una paciente a otra y puede cambiar a lo largo del embarazo de la paciente. Dado que las causas del dolor de la cintura pélvica relacionado con el embarazo son multifactoriales y, es importante incorporar un enfoque biopsicosocial al diagnóstico y tratamiento de este dolor.

Historia subjetiva

Los síntomas comunes relacionados con el dolor pélvico relacionado con el embarazo incluyen:

• una dificultad para caminar con rapidez y recorrer largas distancias
• dolor/malestar/dificultad durante las relaciones sexuales
• dolor/malestar durante el sueño y/o una dificultad para darse la vuelta en la cama
• .
• disminución de la capacidad para realizar las tareas domésticas
• disminución de la capacidad para realizar actividades con los niños
• dificultad para sentarse
• dificultad para estar de pie durante 30 minutos o más
• dolor en la postura de una sola pierna i.e., subir escaleras
• Incapacidad o dificultad para correr (postnatal) debido al dolor
• disminución de la capacidad de interacción madre-hijo
• dolor/malestar con actividades de carga de peso

Dolor

El inicio del dolor puede ocurrir alrededor de la semana 18 de embarazo y alcanza su máxima intensidad entre la semana 24 y 36 de embarazo. El dolor suele desaparecer hacia el tercer mes del período posparto.

Localización

El dolor de la cintura pélvica suele presentarse cerca de las articulaciones sacroilíacas y/o la zona glútea o en la parte anterior, cerca de la sínfisis del pubis. El dolor referido puede irradiarse a la ingle, el perineo o la parte posterior del muslo del paciente, pero no imita una distribución típica de la raíz del nervio ciático. La localización del dolor puede variar a lo largo del embarazo. Un diagrama de distribución del dolor puede ser una herramienta útil para identificar el dolor de la paciente y ayudar a distinguir el dolor de la cintura pélvica relacionado con el embarazo del dolor lumbar relacionado con el embarazo.

Naturaleza e intensidad del dolor

El dolor de la cintura pélvica puede describirse como una sensación punzante, sorda, punzante o de ardor. La intensidad del dolor en una escala visual analógica de 100 mm tiene una media de entre 50 y 60 mm.

Función y percepción muscular

• Las mujeres postparto pueden presentar una reducción de la fuerza de abducción y aducción de la cadera que puede estar relacionada con el miedo al dolor/movimiento.
• Las mujeres pueden informar de una sensación de «enganche» en la parte superior de la pierna durante la deambulación y/o informar de la falta de capacidad para mover las piernas durante la prueba de pierna recta activa, lo que puede sugerir una afectación del sistema nervioso.
• Alteración de la coordinación de la marcha: las mujeres con dolor de la cintura pélvica posparto pueden presentar un acoplamiento entre las rotaciones pélvicas y torácicas durante la marcha (las rotaciones pélvicas y torácicas en la misma dirección se producen al mismo tiempo), lo que se ha propuesto como una estrategia del sistema nervioso utilizada para hacer frente a los problemas motores.

Examen del dolor de la cintura pélvica

Antes de llegar a un diagnóstico de dolor de la cintura pélvica se debe descartar un posible dolor y/o disfunción de la columna lumbar. Una vez descartada la columna lumbar se debe evaluar la articulación sacroilíaca, la sínfisis del pubis y la pelvis.

Articulación sacroilíaca

• Prueba de provocación del dolor pélvico posterior (P4)
• Prueba de Patrick ‘s Faber
• Palpación del ligamento largo ligamento dorsal de la articulación sacroilíaca
• Test de Gaenslen
• Para más información sobre las pruebas mencionadas anteriormente, véase el grupo de pruebas especiales de la articulación sacroilíaca

Sínfisis Pubis

• Palpación de la sínfisis
• Signo de Trendelenburg modificado de la cintura pélvica

Test pélvico funcional

• Prueba de elevación activa de piernas (ASLR test)

Procedimientos de diagnóstico

Durante el embarazo está contraindicado el diagnóstico por imagen con radiación. La ecografía y/o la resonancia magnética pueden utilizarse para determinadas intervenciones y/o planificación quirúrgica o para descartar la presencia de afecciones médicas graves.

Medidas de resultado

El Cuestionario de la Faja Pélvica (PGQ) se desarrolló para evaluar las deficiencias y/o las limitaciones funcionales causadas por mi dolor de la faja pélvica durante el embarazo y en el período posparto. Se ha comprobado que el PGQ discrimina significativamente a las participantes que estaban embarazadas de las que no lo estaban.

Clinton y sus colegas recomiendan utilizar la Escala de Catastrofización del Dolor (PCS) y el Cuestionario de Creencias de Miedo-Evitación (FABQ) al evaluar y tratar a las pacientes con dolor de la faja pélvica. El uso de estas escalas en su práctica clínica puede ayudarle a comprender mejor la capacidad de su paciente para procesar mentalmente su dolor y cómo éste afecta a sus actividades diarias. Actualmente, sólo la subescala Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire-Physical Activity ha sido validada para su uso durante el embarazo.

Diagnóstico diferencial

El dolor de la cintura pélvica notificado por la paciente puede estar asociado a signos y síntomas de trastornos inflamatorios, infecciosos, traumáticos, neoplásicos, degenerativos o metabólicos. Por lo tanto, es importante realizar una anamnesis subjetiva detallada y remitir al profesional médico adecuado según se indique. El dolor en la cintura pélvica puede ser un síntoma de desprendimiento uterino o un dolor referido debido a una infección del tracto urinario a la región inferior del abdomen/pélvica o sacra. Se justifica la derivación a un profesional médico si la paciente refiere alguno de los siguientes aspectos:

• historia de traumatismos
• pérdida de peso inexplicable
• historia de cáncer
• uso de esteroides o abuso de drogas
• virus de la inmunodeficiencia humana o estado de inmunosupresión
• síntomas/signos neurológicos,
• fiebre y/o sensación de malestar sistémico
• dolor intenso que no mejora con el reposo

Cuando se evalúa a una paciente que presenta dolor de la cintura pélvica relacionado con el embarazo, debe descartarse la presencia de disfunción de los músculos del suelo pélvico, la cadera y la columna lumbar. Los diagnósticos diferenciales pueden incluir;

Disfunción de la cadera

• Posible fractura por estrés del cuello del fémur debido a una osteoporosis transitoria
• Bursitis/tendinitis, daño condral/cuerpos sueltos, laxitud capsular, pinzamiento acetabular femoral, irritaciones/desgarros labrales, distensiones musculares
• dolor referido de radiculopatía L2,3
• osteonecrosis de la cabeza femoral
• enfermedad de Paget
• reumatoide, y la artritis psoriásica y séptica

Disfunciones de la columna vertebral y el embarazo-relacionadas con el dolor lumbar

• espondilolistesis
• espondilitis anquilosante
• patrones discales de síntomas que no se centralizan

Disfunción intestinal/vesical

• síndrome de cauda equina
• disco lumbar grande, o
• otras lesiones que ocupan espacio alrededor de la médula espinal o de las raíces nerviosas

Manejo de la fisioterapia

Parece haber evidencia teórica en la literatura de investigación que apoya la modificación de la actividad y la participación en el tratamiento del dolor de la cintura pélvica relacionado con el embarazo. Existen pruebas contradictorias sobre el uso de cinturones de apoyo y el ejercicio, y las pruebas actuales que apoyan la terapia manual son débiles. Sin embargo, la experiencia clínica, el conocimiento y el razonamiento deben aplicarse al implementar un plan de tratamiento para abordar el dolor, el malestar y la disfunción relacionados con el dolor de la faja pélvica.

Programas de ejercicio individualizados

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) y las Guías de Práctica Clínica (GPC) canadienses recomiendan el ejercicio durante y después del embarazo siempre que la paciente no presente ninguna contraindicación al ejercicio durante su embarazo. En las mujeres que presentan dolor en la cintura pélvica durante o después del embarazo, debe adoptarse un enfoque individualizado. El ejercicio puede centrarse en el control motor, la fuerza de los músculos abdominales, espinales, de la pelvis y del suelo pélvico. Si se sospecha de una disfunción del suelo pélvico, está justificada la derivación a un fisioterapeuta especializado en salud pélvica. Los ejercicios acuáticos pueden proporcionar un entorno sin dolor para que las mujeres hagan ejercicio durante el embarazo.

Terapia manual

La terapia manual (es decir, la movilización/manipulación de tejidos blandos, la liberación miofascial, la energía muscular y la amplitud de movimiento asistida por los músculos) y la terapia de masaje pueden proporcionar un alivio sintomático y pueden incorporarse a los tratamientos según sea necesario.

Cinturones de soporte

Algunas pacientes pueden encontrar apoyo y/o reducción del dolor al utilizar cinturones de soporte. Los cinturones pueden usarse para mejorar los síntomas y fomentar la actividad física.

Educación y modificación de la actividad

Los fisioterapeutas deben educar a sus pacientes sobre los mecanismos centrales del dolor que pueden estar influyendo en su dolor. Fomentar la actividad física y el ejercicio sin dolor, al tiempo que se educa al paciente sobre la importancia del descanso y la relajación, son componentes esenciales del tratamiento fisioterapéutico. Se debe educar a los pacientes sobre la ergonomía, las posiciones/posturas para levantar objetos durante las actividades diarias y durante las tareas con el bebé y potencialmente con los niños pequeños, así como las posiciones para las relaciones sexuales.

Pronóstico

El dolor de la cintura pélvica relacionado con el embarazo parece ser una afección autolimitada que suele resolverse a los 3 meses después del parto en la mayoría de las mujeres. Sin embargo, debido a la complejidad de la afección, se ha recomendado utilizar un enfoque biopsicosocial dirigido a mejorar el autoconocimiento y la autoeficacia de la persona en el tratamiento del dolor de la cintura pélvica para ayudar a minimizar la discapacidad.

Resumen clínico

El dolor de la cintura pélvica relacionado con el embarazo es una afección multifactorial que requiere un enfoque biopsicosocial para su tratamiento. Es importante descartar cualquier diagnóstico diferencial al evaluar a las pacientes que presentan dolor en la cintura pélvica. La investigación actual y las guías clínicas deben utilizarse para informar y ayudar al plan de tratamiento del fisioterapeuta para esta condición.

Recursos

Un estudio reciente realizado por Dufour y sus colegas descubrió que una muestra de fisioterapeutas encuestados desconocía las mejores prácticas y directrices actuales que se han publicado sobre el dolor de la faja pélvica relacionado con el embarazo. Puede acceder a las guías de práctica clínica de la Sección de Salud de la Mujer y de la Sección Ortopédica de la Asociación Americana de Fisioterapia y a las guías europeas en los siguientes enlaces.

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