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Resumen

Antecedentes: Esta revisión se inició para identificar el número de pacientes sometidas a histerectomía por hiperplasia atípica compleja (HAC) que luego necesitaron una nueva estadificación quirúrgica debido a la identificación patológica de un cáncer uterino invasivo. A continuación, se evaluó la necesidad de una cirugía secundaria utilizando dos normogramas diferentes para la disección de los ganglios linfáticos del cáncer uterino.

Materiales y métodos: Revisamos todas las cirugías de histerectomía realizadas en dos de los cuatro centros de un grupo médico del estado de Washington. Capturamos a todas las pacientes con un diagnóstico preoperatorio de HAC. Se revisó la patología del muestreo endometrial preoperatorio y la patología final de la histerectomía quirúrgica. Extrajimos datos adicionales para incluir la edad, el IMC, el origen étnico, las comorbilidades de DM e HTA, los métodos de muestreo preoperatorio y el enfoque quirúrgico definitivo. A continuación, identificamos el número de esas pacientes que necesitarían una estadificación quirúrgica adicional utilizando dos normogramas de estadificación del cáncer uterino validados.

Resultados: Se revisaron 1515 procedimientos de histerectomía total entre 2013 y 2017. Se identificaron 78 pacientes con un diagnóstico preoperatorio de HAC. 60 histerectomías fueron realizadas por ginecólogos oncólogos y 18 por ginecología general. Se encontraron 51 cánceres uterinos. De ellos, 33 cumplirían los requisitos para una posterior estadificación quirúrgica según los criterios de Mayo y 5 cumplirían los requisitos según un normograma de cáncer uterino francés.

Discusión: en el 65% de todas las HAC se encontró cáncer uterino en la patología quirúrgica final. El 64,1% calificó para una posterior estadificación quirúrgica según los criterios Mayo y el 9,8% según los normogramas franceses. Cuando se eliminaron los criterios de tamaño de los criterios Mayo, el 7,8% habrían cumplido los requisitos para la estadificación. Ningún cirujano (ginecología general frente a subespecialidad) que realizara la histerectomía afectó negativamente a los resultados quirúrgicos u oncológicos en esta población de mujeres con un diagnóstico preoperatorio de HSC/IN. EIN puede ser la nomenclatura preferida ya que puede estratificar el riesgo de las pacientes para una mejor clasificación de la enfermedad y es la terminología patológica internacional recomendada.

Introducción

Antecedentes: Recamier, en 1850, fue el primero en reconocer la condición de hiperplasia endometrial La hiperplasia endometrial suele ser el resultado de una estimulación estrogénica persistente y prolongada del endometrio ya sea por obesidad, estrógenos exógenos, ciclos anovulatorios prolongados, con o sin estímulos genéticos . Hace casi 67 años, Hertig y Sommers, propusieron la teoría de la progresión de la hiperplasia endometrial a adenocarcinoma, a través de una etapa de cambios atípicos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1994 separó la hiperplasia endometrial en 4 categorías, de hiperplasia simple y compleja con o sin atipia celular , basándose en la terminología de Kurman et al. Estas categorías son de carácter descriptivo y su interpretación es subjetiva; por consiguiente, los estudios indican una escasa reproducibilidad de la clasificación de los casos individuales. Además, las categorías individuales no sugieren algoritmos de manejo específicos.

La terminología del precáncer uterino ha sufrido recientemente cambios descriptivos para distinguir claramente entre las entidades clinicopatológicas que se manejan de manera diferente, y para resaltar la necesidad del manejo definitivo de los estados precancerosos. La antigua terminología de hiperplasia compleja e hiperplasia atípica compleja (HAC), denotada por Kurman et al, ha sido ahora agrupada y designada como «neoplasia intraepitelial endometrial» (NIE) por el ACOG y la SGO. Esta nueva categorización puede guiar más eficazmente al clínico en el manejo de la paciente con tales diagnósticos. Lo más habitual es que se prescriba un tratamiento quirúrgico para las lesiones precancerosas de la NIE. En las lesiones de menor riesgo (previamente definidas como SH o CH sin atipia) o en las candidatas quirúrgicas inadecuadas, se recomiendan terapias con progestágenos, como un DIU hormonal u hormonas sistémicas orales.

Sistemas de clasificación de la hiperplasia endometrial

En el esquema de hiperplasia endometrial, se utilizaron criterios patológicos para desarrollar tres categorías de enfermedad: 1) benigna (hiperplasia endometrial benigna), 2) premaligna (neoplasia intraepitelial endometrial/EIN), y 3) maligna (adenocarcinoma endometrial, tipo endometrioide, bien diferenciado) (Tabla 1 y 2).

Tabla 1. Criterios de diagnóstico de la neoplasia intraepitelial endometrial*.

Nomenclatura	Topografía	Categoría funcional	Tratamiento
Hiperplasia endometrial benigna	Difusa	Efecto prolongado de los estrógenos	Terapia hormonal, sintomática
Neoplasia intraepitelial endometrial	Focal que progresa a difusa	Precanceroso	Terapia hormonal o cirugía
Adenocarcinoma endometrial, tipo endometrioide, bien diferenciado	Focal que progresa a difuso	Maligno	Cirugía, basada en el estadio
*La terminología anterior era hiperplasia endometrial atípica .

Tabla 2. Definiciones de los criterios de neoplasia intraepitelial endometrial*.

Criterios de Neoplasia Intraepitelial Endometrial*
Arquitectura	Área de las glándulas mayor que el estroma (porcentaje de volumen del estroma inferior al 55%)
Citología	La citología difiere entre el foco arquitectónicamente abarrotado y el fondo
Tamaño mayor de 1 mm	La dimensión lineal máxima excede de 1 mm
Excluir imitaciones	Condiciones benignas con criterios superpuestos (ie, basalis, secretores, pólipos, reparación)
Excluir cáncer	Carcinoma si glándulas laberínticas, áreas sólidas o cribado apreciable
*La terminología anterior era hiperplasia endometrial atípica.

Un estudio de comparación histológica (GOG 167) publicado en 2006 revisó 289 especímenes con un diagnóstico preoperatorio de HAC. Una revisión centralizada con un panel de patólogos ginecológicos hizo que el 42,6% de los especímenes con un diagnóstico preoperatorio inicial de HAC tuvieran un carcinoma endometrial concurrente (123 de 289 especímenes) en la histerectomía final. De ellos, el 30,9% (38 de 123 especímenes) eran mioinvasivos y el 10,6% (13 de 123 especímenes) afectaban al 50% exterior del miometrio. Hubo una alta tasa de discrepancia entre observadores: 74 de 289 especímenes (25,6%) fueron diagnosticados como hiperplasia endometrial menos que atípica, 115 de 289 especímenes (39,8%) fueron diagnosticados como HAC y 84 de 289 especímenes (29,1%) fueron diagnosticados como carcinoma endometrial. En el 5,5% (16 de 289 muestras) no hubo consenso sobre el diagnóstico de la biopsia. Entre las mujeres que tenían especímenes de histerectomía con carcinoma, 14 de 74 mujeres (18,9%) tenían un diagnóstico consensuado de biopsia del panel de estudio de menos de HEA, 45 de 115 mujeres (39,1%) tenían un diagnóstico consensuado de biopsia del panel de estudio de HAC, y 54 de 84 mujeres (64,3%) tenían un diagnóstico del panel de estudio de carcinoma. Entre las mujeres que no tenían un diagnóstico consensuado en su biopsia, 10 de 16 mujeres (62,5%) tenían carcinoma en sus muestras de histerectomía.

El diagnóstico de cáncer uterino en el momento de la histerectomía ha sido un reto, ya que luego se plantea la cuestión de la afectación de los ganglios linfáticos. Se recomienda una estadificación exhaustiva para determinados subtipos y factores de riesgo. Los cánceres uterinos se han dividido en dos tipos: el tipo I, que es el subtipo endometrioide más prevalente, y los tumores de tipo II, que suelen ser los subtipos más agresivos e incluyen las histologías serosa, de células claras y de carcinosarcoma. La transición de hiperplasia endometrial a adenocarcinoma uterino se ha observado con mayor frecuencia en los tumores de tipo I. El análisis molecular de los tumores uterinos está arrojando más luz sobre la subagrupación del cáncer uterino, pero se basa en el análisis del ADN y del número de copias, no en el aspecto histológico, que es el principal método de diagnóstico patológico en este momento.

Se han desarrollado diferentes normogramas para ayudar a guiar al ginecólogo/ginecólogo oncólogo hacia la necesidad de la estadificación quirúrgica con disección de los ganglios linfáticos . La disección de los ganglios linfáticos no ha resultado ser terapéutica, pero ha demostrado ser pronóstica. Su valor pronóstico reside entonces en su orientación para las decisiones relativas a las terapias adyuvantes. Estas incluyen campos de radiación dirigidos, quimioterapia sistémica, una combinación de modalidades y terapias biológicas e inmunológicas en evolución.

Los ginecólogos han sido el pilar para el manejo quirúrgico de las lesiones precursoras (CAH/EIN y menos). A medida que la subespecialidad de oncología ginecológica ha evolucionado, la vigilancia de los ginecólogos ha crecido y las derivaciones a la subespecialidad han aumentado, incluyendo las de lesiones precursoras. Esto puede deberse a una menor formación quirúrgica, ya que el número de histerectomías desde la residencia es mucho menor debido al manejo médico de los diagnósticos ginecológicos, tal vez por el temor a los litigios, la posible preocupación por las pacientes que necesitan segundos procedimientos quirúrgicos de estadificación, y otros motivos. Ha surgido entonces la cuestión de la necesidad de derivar las HAC al subespecialista, con los datos del GOG 167 proporcionando gran parte del impulso.

Queríamos entonces revisar las cifras de HAC identificadas dentro de nuestro grupo médico. Queríamos revisar la tasa de concordancia del cáncer de útero diagnosticado en la patología final. Pero en última instancia queríamos identificar cuántas de esas pacientes habrían necesitado una segunda cirugía de estadificación definida por normogramas conocidos. Queríamos asegurarnos de que no estábamos comprometiendo los resultados de las pacientes en la cirugía primaria cuando la ginecología, y no la subespecialidad, realizaba la histerectomía.

Materiales y métodos

Revisamos todas las pacientes que se sometieron a una histerectomía en dos de los cuatro centros de una HMO estatal en el estado de Washington desde enero de 2013 hasta marzo de 2018. Los pacientes fueron identificados a partir de los registros médicos electrónicos para el procedimiento y el diagnóstico preoperatorio. Se resumieron los datos demográficos para incluir la edad, el origen étnico, las comorbilidades de DM, HTN y el IMC. Se revisó el tipo de muestreo endometrial preoperatorio (biopsia en consultorio, D&C, histeroscopia). Se revisó la patología para incluir los resultados quirúrgicos preoperatorios y finales. Se incluyeron para su revisión el grado, la histología, el tamaño del tumor, la profundidad de la invasión y el LVSI. También se documentó el número de pacientes a las que se aconsejó someterse o que se sometieron a una segunda estadificación quirúrgica. A continuación, se asignó el estadio final cuando procedía. Se utilizaron los normogramas de Mayo y de Francia para estratificar el riesgo de necesitar una estadificación quirúrgica del LN con sus riesgos preponderantes de metástasis del LN conocidas disponibles para su revisión. Se utilizaron Graphpad y Sociscistatistics para el análisis estadístico y se consideró significativo un valor p de < 0,5. Se obtuvo la aprobación del IRB.

Resultados

Se identificaron mil quinientas quince pacientes sometidas a histerectomía entre 2014 y 2017. Se revisó la patología de todas las pacientes. Se eliminaron de la cohorte dos pacientes con un diagnóstico final de cáncer de útero, ya que no hubo muestreo endometrial preoperatorio. Una paciente, a la que se le realizó una biopsia endometrial que mostraba cáncer uterino EIC/seroso, se volvió a muestrear y la segunda biopsia «revirtió» a HAC, también se eliminó debido a su diagnóstico de cáncer discordante. Se realizaron 78 histerectomías por HAC/IN. Todas las pacientes tenían un diagnóstico preoperatorio de HSC/IN. Veintisiete pacientes tenían un diagnóstico final de HSC/IN o menos, y 51 pacientes tenían un diagnóstico patológico quirúrgico final de cáncer uterino.

Se revisó la etnicidad. Hubo 6 pacientes afroamericanos, 7 asiáticos, 4 hispanos y 61 caucásicos. Aquellas con patología final consistente en HAC fueron 21 caucásicas, 1 asiática, 1 hispana y 1 afroamericana. La edad media de toda la cohorte era de 58 años. La edad media del grupo de HAC/IN fue de 57,51 años (rango de 40 a 70) y la edad media del grupo de cáncer fue de 58,5 años (rango de 26 a 83); la diferencia entre las edades de la cohorte no resultó ser diferente (prueba t no apareada p= 0,6654; IC del 95%: -3,77 a 5,87).

También se calculó el IMC para cada paciente tratando de asociar un IMC más alto con una mayor producción de estrógenos, lo que posiblemente inclinaría la balanza hacia un diagnóstico de cáncer. El IMC medio para el grupo de HAC/IN fue de 40,08 y el IMC medio del grupo de cáncer fue de 38,54; y no se encontraron diferencias (prueba t no apareada p=0,5059; IC del 95%: -6,1 a 3,04, t = 0,6683). Treinta y un pacientes en total tenían un diagnóstico de DM. Había 10 en la cohorte CAH/EIN, y 21 en la cohorte de cáncer. No hubo diferencias entre los grupos (t no apareada de dos colas p=0,6766; IC 95%: -0,19 a 0,29, t = 0,4187)

Cincuenta y dos pacientes en total tenían un diagnóstico de HTA. Había 15 en el grupo de HAC/IN y 37 en el grupo de cáncer. Cuando se compararon los dos grupos no se encontraron diferencias significativas (prueba t no apareada de dos colas p=0,1016; IC 95%: -0,04 a 0,4, t = 1,6573). Se comparó el grosor de la banda endometrial (EMS) entre los grupos. El grosor total medio de la EMS fue de 1,80 cm. El grosor medio para las del grupo CAH/EIN fue de 1,97, y para las que tenían cáncer en el diagnóstico final fue de 2,44. La diferencia entre grupos no resultó significativa (prueba t no apareada de dos colas p=0,4127; IC del 95%: -0,9113 a 2,1933, t = 0,8244).

Se revisó la toma de muestras para el diagnóstico preoperatorio para ver si un método era mejor que otro, o si 2 muestras eran mejores que una sola. Cincuenta y nueve pacientes se sometieron a una biopsia endometrial (BEM) en la consulta, de las cuales 18 fueron pacientes con un diagnóstico final de HAC/IN y 49 con un diagnóstico final de cáncer. Estadísticamente no hubo diferencia entre la BEM para las que tenían un diagnóstico final de HAC/INE frente al de cáncer (prueba t no apareada de dos colas p=0,1327; IC del 95%: -0,05 a 0,35, t = 1,5201). Veinticinco pacientes tuvieron una histeroscopia D&C. Doce pacientes que tenían una D&C estaban en la cohorte de HAC/IN y 13 estaban en la cohorte de cáncer. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el hallazgo de cáncer según el método de muestreo (prueba t de dos colas no apareada p=0,8342 IC 95%; 0,23-0,43, t = 3,488) Cinco pacientes de cada grupo se sometieron a 2 biopsias, primero una BEM, seguida de una histeroscopia. No hubo significación entre los grupos (prueba t de dos colas no apareada p=0,3112; IC del 95%; 0,25–0,08, t = 1,0197).

Se revisó la patología preoperatoria. La patología preoperatoria varió de: «hiperplasia atípica compleja»; a «la hiperplasia atípica compleja no puede descartar una neoplasia endometrial de bajo grado»; y «al menos hiperplasia atípica compleja». Treinta y dos pacientes tenían un diagnóstico preoperatorio de «al menos HAC». Una paciente con un diagnóstico final de HSC/IN tenía el diagnóstico preoperatorio de «al menos». Comparamos esto con las 31 pacientes con un diagnóstico patológico final de cáncer uterino y encontramos que esto era significativo (prueba t no apareada de dos colas p=0,0005, IC del 95%: 0,18 a 0,62, t = 3.6669).

Respecto a los que se encontraron con cáncer en el diagnóstico final: hubo 41 con estadio T1AG1, 3 con estadio T1AG2, 4 con estadio T1BG1, 1 con estadio T1BG2, 1 con estadio T2 y 1 con estadio T3C1G1. El tamaño medio fue de 2,94 cm (rango 0,5-9,5cm), la DOI media fue del 11,4% con 25 especímenes sin invasión miometrial, y sólo hubo 1 espécimen con LVSI (la paciente con enfermedad en estadio T3).

En el momento de la histerectomía, 61 pacientes tenían una BSO: 51 pacientes estaban en la cohorte de cáncer y 24 en el grupo CAH/EIN, 1 paciente tenía una BSO previa. 4 pacientes se sometieron a una salpingectomía bilateral con preservación ovárica, todas en el grupo de HAC/IN. A 64 pacientes se les realizaron lavados, 22 en el grupo de HAC y 42 del grupo de cáncer. A 66 pacientes se les practicó una cirugía mínimamente invasiva que incluía histerectomía vaginal, asistida por laparoscopia y asistida por robot. Siete pacientes del grupo de cáncer se sometieron a una HAT, y 5 pacientes del grupo de HAC/IN se sometieron a una HAT. Todas las cirugías abdominales abiertas se realizaron por el tamaño del útero. A 34 pacientes se les realizó una disección de ganglios linfáticos (DNL) en el momento de la cirugía.

Cinco (61,8%) histerectomías fueron realizadas por el autor principal, 5 por otros ginecólogos oncólogos contratados y el resto de histerectomías realizadas por ginecología general. Tres cirugías de reestadificación fueron realizadas por el autor principal, de las cuales una no reunía los requisitos según los criterios de Mayo pero fue por petición de la paciente tras una amplia toma de decisiones compartida.

Por los criterios de Mayo: 33 (64,1%) pacientes deberían haber sido estadificados, principalmente por criterios de tamaño. De ellos, 30 deberían haber sido estadificados sólo por el tamaño del tumor, ya que no había profundidad de invasión (DOI) o < ½ DOI y el grado patológico era 1 o 2. Cuatro (7,84%) deberían haber sido estadificadas sólo por DOI.

Cinco de 51 (9,8%) deberían haber sido estadificadas quirúrgicamente según el normograma francés estratificado por riesgo de metástasis en el LN en >5%. A tres de ellos se les realizó una DGL en el momento de la cirugía índice (cabe destacar que no había un criterio de tamaño para este normograma).

Sólo 1 paciente cumplía tanto los criterios de Mayo como los de Francia. A esta paciente, a la que ambos métodos preveían una NL positiva, se le realizó la cirugía índice por subespecialidad. Su estadio final fue T3C1G1 y tenía un riesgo calculado del 13% según el normograma francés. A continuación se revisaron los criterios de Mayo modificados sin el tamaño del tumor. Al comparar los criterios de Mayo modificados sin el tamaño del tumor con el normograma francés utilizando la prueba U de Mann-Whitney, la p =0,6732 y no fue estadísticamente significativa.

Se realizó una DGL en 34 pacientes (43,5% de todos los pacientes, 66% de los diagnosticados de cáncer). Sólo se encontró que 1 paciente tenía metástasis en el LN de las 51 pacientes con un diagnóstico final de cáncer.

Quince pacientes tenían supresión hormonal antes de su histerectomía, más comúnmente un DIU de progestina colocado en el momento de la histeroscopia D&C: 10 en la cohorte CAH/EIN de las cuales 5 usaron un DIU, y 5 en la cohorte de cáncer, de las cuales 4 usaron un DIU. Esto fue estadísticamente significativo con una p=0,0033 de dos colas (IC 95%: -0,45 a -0,09, t = 3,0345). Esta diferencia puede representar que la supresión de progestágenos estabiliza la HSC/IN o permite la regresión del cáncer a la HSC/IN. Todas las pacientes están NED en el momento de la publicación.

Discusión

Esta revisión ha demostrado que sigue habiendo un riesgo concordante de cáncer uterino en aquellas mujeres diagnosticadas de HAC/IN. El riesgo se asoció independiente y positivamente con un diagnóstico patológico preoperatorio de un comentario de «al menos» o «no se puede descartar» el cáncer. El riesgo se asoció negativamente con el uso preoperatorio de progestágenos. No hubo asociación con las comorbilidades médicas o el IMC, los medios o la biopsia, o la vía de la cirugía.

Debido a esta revisión de mejora de la calidad, se ha producido una discusión significativa entre la patología y la oncología ginecológica. Cuando el diagnóstico preoperatorio contiene uno de los comentarios anteriores, hemos descubierto que los patólogos han visto componentes de cáncer dentro de la muestra, pero han prevaricado la redacción para no asignar definitivamente a la paciente un diagnóstico de cáncer. Entonces hemos mitigado este equívoco, y hemos hecho que el diagnóstico sea totalmente científico para incluir: 2 x 2 mm de glándulas espalda con espalda, y atipia citológica glandular identificada en presencia de reacción desmoplásica. Un patrón papilar superficial, glándulas laberínticas y áreas sólidas no escamosas también sugieren un adenocarcinoma. Si hubiéramos podido eliminar el «no se puede descartar» y los comentarios asociados relacionados con los resultados de la biopsia preoperatoria, el 55% (28/51) de los pacientes habrían sido remitidos directamente a la subespecialidad.

En un estudio temprano del GOG (33), los autores sugirieron que existía un grupo de bajo riesgo en el que no era necesaria la disección rutinaria del LN . Sin embargo, después de que la FIGO incluyera la linfadenectomía en la estadificación quirúrgica del cáncer de endometrio en 1988, el procedimiento fue avalado como tratamiento quirúrgico estándar por muchas guías de práctica. Muchos investigadores han intentado identificar un grupo de bajo riesgo para evitar la morbilidad asociada a la disección innecesaria del LN. El algoritmo de evaluación más conocido son los criterios de decisión intraoperatoria de la Clínica Mayo. En una revisión de 815 pacientes, Mariani et al. indicaron que un grupo de bajo riesgo podría definirse como pacientes con (i) subtipo endometrioide; (ii) invasión miometrial del 50% o menos; (iii) grado histológico 1-2; (iv) sin evidencia intraoperatoria de enfermedad macroscópica. y tamaño del tumor; (v) diámetro de < 2 cm . Los autores afirmaron que estas pacientes pueden ser tratadas de forma óptima con histerectomía sin LDN.

Investigadores japoneses desarrollaron un algoritmo que incorporaba el CA125 sérico y la RMN preoperatoria. Todo et al. informaron de que las pacientes con ninguno de los siguientes factores de riesgo (para incluir: CA125 elevado ≥70 U/mL si la edad <50 años; CA125 ≥ 28, si la edad ≥ 50 años, un índice de volumen < 25, histología serosa y grado 3) tienen un riesgo del 3,6% de metástasis en el LN pélvico . Los autores afirmaron que la DGL puede omitirse en este grupo de bajo riesgo. Los autores modificaron su sistema de puntuación e identificaron cuatro factores de riesgo (subtipo histológico de grado 3 o seroso, índice de volumen ≥36, invasión miometrial basada en resonancia magnética ≥1/2, y nivel de CA125 en suero (≥70 U/ml, si la edad <50 años; ≥28, si la edad ≥50 años) y encontraron, si estaban ausentes, que, el 3.El 3% de estos pacientes de bajo riesgo tenían metástasis en los ganglios linfáticos.

Koskas et al. también han desarrollado un algoritmo que es predictivo de metástasis en los ganglios linfáticos y ha sido validado interna y externamente en Francia. Comparamos este normograma con los criterios de Mayo que se utilizan ampliamente en los Estados Unidos. Encontramos que los criterios de Mayo con inclusión del tamaño predisponían al 64,7% de los pacientes a la DGL y sobretrataban quirúrgicamente al 62,7% de los pacientes. Cuando se eliminaron los criterios de tamaño, el 7,8% de los pacientes se consideraron de alto riesgo para la DGL. Cuando comparamos los criterios de Mayo sin el tamaño del tumor con el normograma francés, los resultados no fueron estadísticamente diferentes. Los criterios franceses son entonces un método de evaluación funcional para la estratificación del riesgo de DGL en pacientes con cáncer uterino también.

Respecto a los resultados finales de aquellas pacientes que tenían un cáncer diagnosticado en la patología final: entre el 8 y el 10% de las pacientes se habrían calificado para DGL utilizando los criterios Mayo modificados (eliminando el tamaño del tumor) o el algoritmo francés. De ese 10%, sólo 1 paciente tuvo metástasis en el LN. Ningún paciente se vio afectado negativamente por el cirujano que realizó su cirugía índice. En cuanto a la paciente que tuvo la afectación del LN, fue operada con subespecialidad porque se identificó como de alto riesgo por los algoritmos preoperatorios, incluyendo una ca125 elevada extraída debido a la identificación por imagen de una masa anexial concurrente.

En conclusión, denotar el precáncer uterino como EIN en lugar de CAH para acomodar la terminología patológica estándar internacional, y eliminar los comentarios para incluir «posible, o no puede descartar» el cáncer, puede ayudar a dirigir a los pacientes a la atención apropiada de la especialidad frente a la subespecialidad. Para aquellas pacientes con un diagnóstico de HAC/IN en la biopsia preoperatoria pero discordante con la patología final de cáncer, los ginecólogos de este estudio no afectaron negativamente a los resultados de las pacientes. Se aplicaron normogramas para la predicción de metástasis en el LN para incluir los criterios de Mayo y de Francia. Un criterio Mayo modificado y los criterios franceses proporcionaron una precisión retrospectiva en la evaluación de la metástasis del LN.

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