El Flexor Hallucis Longus

Chris Mallac examina la anatomía y biomecánica del FHL la patogénesis de una posible lesión, y proporciona sugerencias detalladas de rehabilitación.

2009 Andrew Flintoff recibe tratamiento por una lesión en el pie mientras Inglaterra se toma un descanso para beber Crédito: Action Images / Carl RecineLivepic

El flexor largo del pie (FHL) ha sido denominado el «Aquiles del pie» debido a su función única de control de la pronación y supinación del medio pie. Sus propiedades fisiológicas y mecánicas le permiten actuar como un potente convertidor de fuerza desde la parte posterior del pie hasta el dedo gordo(1-4). Debido a su disposición anatómica y a sus acciones únicas, esta unidad músculo-tendinosa puede lesionarse en poblaciones atléticas. La lesión de la FHL, también conocida como «tendinitis del bailarín», es frecuente en los bailarines de ballet clásicos(1,2), pero también en otros deportes que requieren un empuje repetitivo y una flexión plantar extrema, como los nadadores, los velocistas, los futbolistas y los gimnastas. Además, también puede sufrir daños tras una lesión en el tobillo y/o en la sindesmosis debido a su proximidad al astrágalo y a la articulación del tobillo.

Anatomía y biomecánica relevantes

La FHL se origina en los dos tercios posteriores y distales del peroné, en la membrana interósea de la pierna y en los tabiques intermusculares(5). Se encuentra distal y lateral al vientre muscular del flexor largo de los dedos (FDL), y profundo al sóleo y al gastrocnemio. Tiene forma pennada y las fibras del músculo se continúan y convergen en su tendón al cruzar la superficie posterior de la tibia inferior.

Figura 1: Músculo FHL (vista posterior)

El tendón del FHL pasa entonces por detrás del astrágalo y en profundidad a las estructuras retinaculares mediales del tobillo postero-medial(1,2,6,7). Está encerrado en una vaina sinovial y pasa a través de un túnel fibro-óseo entre el retináculo medial y los tubérculos laterales del astrágalo. Al girar para dirigirse hacia el arco, se sitúa por debajo del sustentáculo del astrágalo, que forma una vaina ósea horizontal en el calcáneo. Por lo tanto, el FHL forma parte del túnel del tarso, y dentro del túnel, se encuentra posterior al haz neurovascular.

Cuando el tendón del FHL pasa por el arco del pie, cruza por encima del tendón del flexor digitorum longus (FDL) para situarse sobre él. Esto se conoce como el «nudo de Henry»(7). A nivel del Nudo de Henry, el FHL está dorsal al borde medial de la fascia plantar. El tendón continúa entre los dos huesos sesamoideos de la primera articulación metatarsofalángica (MTP), donde está cubierto por el ligamento intersesamoideo, y se inserta en la base de la falange distal del dedo gordo(7).

Figura 2: La FHL y los tendones del FDL y del tibial posterior

La FHL, por tanto, interactúa con tres estructuras retinaculares (en el túnel del tarso, el nudo de Henry y el ligamento intersesamoideo) y esto tiene implicaciones para crear una constricción anormal y una tensión en el tendón que luego puede provocar una lesión. Las características únicas del FHL que lo convierten en un músculo importante en la función del mediopié y el antepié son las siguientes(2):

1. Pasa por debajo del sustentáculo tali, que proporciona un sistema de poleas para que el tendón trabaje.
2. Tiene un área transversal mayor que el FDL(8).

Las funciones principales del FHL son:

1. Actuar como supinador primario de la articulación subastragalina. Para ello, ejerce una tracción indirecta hacia arriba sobre el astrágalo a través de su apoyo directo contra el sustentáculo tali del calcáneo. Esta acción supina y rota externamente la articulación subastragalina para tirar del astrágalo hacia la mortaja tibiofibular. Esto crea un retropié rígido durante la fase de despegue de los dedos de la marcha.
2. Para bloquear las articulaciones medias del tarso – esto mejora la estabilidad en el arco longitudinal medial(9).
3. Para controlar excéntricamente la pronación en la articulación subtalar(9).
4. Como flexor plantar activo primario de la primera articulación MTP e interfalángica (IP) del dedo gordo del pie.
5. Para frenar la dorsiflexión pasiva en la primera articulación MTP(7).
6. Como flexor plantar secundario del tobillo. Durante la flexión plantar, el tendón del FHL se comprime dentro del túnel fibro-óseo cuando el músculo se contrae. Por el contrario, la dorsiflexión del tobillo, hace que el FHL se estire entre los tubérculos talares y el sustentáculo tali(10).
7. Actuar de forma isométrica durante el ciclo de la marcha, de manera que se mantiene una longitud constante en todo el músculo durante toda la fase de soporte de peso del ciclo de la marcha(11). Este sería un mecanismo similar al mecanismo de Windlass de la fascia plantar. Al plantarflexionar el tobillo durante el empuje, el dedo gordo se flexiona y esto compensa el cambio de longitud causado por la plantarflexión.

Diagnóstico diferencial en la FHL

Determinados deportes y esfuerzos atléticos suponen una gran carga para la FHL y su tendón. Por ejemplo, las bailarinas de ballet dependen en gran medida del FHL para mejorar la estabilidad dinámica del pie. Las bailarinas de ballet clásico adoptan posturas particulares que someten al tendón de la FHL a una tensión constante, como las posiciones de punta, con los dedos de los pies en hiperplantarflexión del tobillo y dorsiflexión extrema del hallux. Pueden desarrollarse condiciones de uso excesivo en el tendón FHL y puede producirse una tendinopatía(4).

Quienes se quejan de irritación del tendón FHL, inflamación, tenosinovitis, desgarros parciales y/o formación de nódulos suelen presentar dolor en la parte posterior o postero-medial del tobillo. Sin embargo, el lugar de los síntomas puede ser variable en función de la localización anatómica de la patología del tendón. Se ha informado de dolor en el talón (túnel del tarso), dolor plantar en el mediopié (nudo de Henry) y dolor en la primera articulación MTP (ligamento intersesamoideo)(1, 7). Debido a la proximidad del tendón del FHL a estructuras más comúnmente lesionadas, existen muchos diagnósticos diferenciales que incluyen:

• Tendón tibial posterior (tobillo medial)
• Os trigonum (tobillo posterior)
• Fascia plantar (mediopié plantar)
• Tendón de la rodilla.
• Primera articulación MTP (hallux rigidus)
• Tendinopatía del tendón de Aquiles

Aunque los expertos debaten la causa exacta de la lesión del FHL, la mayoría cree que la constricción se produce en el túnel fibroóseo de la parte posterior del tobillo en y alrededor del túnel del tarso, o en el Nudo de Henry en el medio pie o en el ligamento intersesamoideo. Este pseudoentrenamiento crea un microtraumatismo repetitivo, lo que puede provocar daños tisulares microscópicos y macroscópicos (1,2,7,12). Aunque la irritación puede producirse en el nudo de Henry y entre los sesamoideos del dedo gordo, el lugar más comúnmente irritado es el profundo al retináculo flexor, donde el tendón se encuentra dentro del túnel fibro-óseo(6).

La irritación repetida de la vaina del tendón puede causar hipertrofia del tendón dentro de este túnel. El engrosamiento o la fibrosis pueden impedir el deslizamiento normal del tendón, creando así dolor y limitaciones de movimiento(13). El aumento del dolor y la disminución del uso pueden conducir a la debilidad del tendón y del músculo. Pueden producirse adherencias y el desarrollo de nódulos calcificados(14).

Cuando el pie está totalmente plantarflexionado, existe una incongruencia relativa entre el FHL y el túnel fibroóseo(1,2). Esto puede causar tensiones anormales y tenosinovitis resultante en el tendón de la FHL. La lesión a nivel del astrágalo también puede deberse a un cambio brusco en la dirección del tendón a este nivel(15). Otras posibles causas pueden estar relacionadas con un vientre muscular de la FHL bajo o con una FDL accesoria(16). Los estudios inmunohistoquímicos en tendones de cadáveres han identificado zonas avasalladas donde el tendón envuelve el astrágalo y donde el tendón cruza la cabeza del primer metatarsiano(15). Todo ello puede verse agravado por las elevadas cargas de tracción impuestas al tendón de la FHL cuando un bailarín/atleta salta y aterriza y absorbe el impacto a través del pie y, por tanto, del tendón de la FHL (10).

Aunque no suele ser motivo de preocupación para el atleta, el tendón de la FHL puede romperse, sobre todo en quienes padecen artritis reumatoide (AR). Esto se debe al debilitamiento del tendón causado por la tenosinovitis inducida por la AR. Se ha observado que en los pacientes con una rotura del FHL, el hallux se vuelve rígido (hallux rigidus), lo que da lugar a una erosión asociada y a un daño articular en la articulación 1MTP(17).

Signos y síntomas clínicos

*Subjetivo

La lesión del tendón del FHL suele caracterizarse por un dolor localizado en la parte posterior e inferior del maléolo medial, que empeora al saltar y aterrizar. En particular, los movimientos relacionados con la danza, como el demi-relevé, el baile en puntas, el demo-plié, el grand plié y la punta del pie también empeoran el dolor. El atleta puede sentir una sensación de crepitación en el tendón y el disparo del primer dedo del pie, dependiendo de la gravedad de la lesión del tendón(6). El disparo también puede implicar una incapacidad para relajar el dedo después de la flexión plantar completa del tobillo al apuntar el pie, lo que resulta en una sensación de que el primer dedo está atascado en flexión(1,2,6,7,10).

*Objetivo

La exploración clínica del pie y el tobillo en un bailarín/atleta con una presunta lesión de FHL incluye la atención específica a cuatro regiones del pie y el tobillo:

• Posterior del tobillo
• Sustentáculo tali
• Mediopié plantar
• Nivel de los sesamoideos

El tobillo y el hallux se mantienen en posición neutra o dorsiflexionada para colocar el FHL bajo tensión. Proximalmente, se palpa el vientre muscular y la región musculotendinosa justo posterior y lateral al tendón tibial posterior. Medialmente e inferiormente al sustentáculo tali, la FHL puede ser palpada en su recorrido por el túnel fibro-óseo. En la superficie plantar, la FHL se puede palpar justo plantar al navicular y al cuneiforme medial, y se puede palpar cuando atraviesa el nudo de Henry. Distalmente, el FHL se palpa cuando viaja entre los sesamoides(7).

Los hallazgos objetivos típicos incluyen:

• Dolor a la palpación directa.
• Movimiento reducido del primer MTP y/o movimiento interfalángico.
• Pseudoalux rigidus. La dorsiflexión limitada en presencia de tenosinovitis del FHL sin cambios degenerativos del primer MTP se ha denominado «pseudo hallux rigidus». Se cree que el pseudo hallux rigidus es el resultado de una tenosinovitis nodular proximal al túnel fibro-óseo, que limita la excursión del FHL y, por tanto, la dorsiflexión de la primera articulación MTP(7). La tenosinovitis estenosante de la FHL a nivel de los sesamoideos puede presentarse como incapacidad para flexionar activamente el hallux en la articulación IP(18).
• Test de estiramiento de la FHL positivo. Esta prueba evalúa la influencia del FHL en el movimiento del primer MTP; un resultado positivo sugiere un «pseudo hallux rigidus». Esta prueba se realiza evaluando el primer movimiento del MTP tanto en plantarflexión máxima como en dorsiflexión moderada del tobillo(7). Para realizar la prueba correctamente, la cabeza del primer metatarsiano (MT) debe estar estabilizada para evitar la flexión plantar compensatoria de la cabeza del MT. Una prueba positiva consiste en una molestia en el primer MTP o una disminución del movimiento de la articulación del primer MTP de 20 grados con la dorsiflexión del tobillo. Para evaluar el efecto del FHL en el movimiento de la articulación IP, coloque el tobillo en posición neutra y estabilice la primera articulación MTP; un movimiento limitado en la articulación IP sugiere una tenosinovitis del FHL a nivel de los sesamoideos(15, 18).
• Los síntomas pueden provocarse aún más con la inversión y eversión del tobillo(19). Con la inversión del tobillo, el tamaño del túnel del tarso puede disminuir, provocando una mayor compresión o irritación del tendón del FHL. A la inversa, durante la eversión del tobillo, se produce una tensión que hace que aumente la presión sobre las estructuras dentro del túnel, lo que conduce a un mayor agravamiento de los síntomas. Con una palpación cuidadosa que acompañe a la plantarflexión resistida del dedo gordo del pie, se puede detectar el verdadero lugar de la irritación y, si se interroga al paciente con atención, el examinador descubrirá que el dolor es más profundo que el de la tendinitis de Aquiles.

Imagen

La ecografía de diagnóstico y la resonancia magnética siguen proporcionando la imagen más valiosa y precisa del daño y el traumatismo en el tendón FHL y sus alrededores.

Tratamiento

Además del trabajo directo de estiramiento y fuerza para un músculo y/o tendón FHL lesionado (que se discute a continuación), el terapeuta también puede evaluar y gestionar los problemas de toda la cadena cinética, que pueden repercutir en la cantidad de movimiento y tensión que el pie y el tobillo sufren durante los movimientos deportivos funcionales normales. Por ejemplo, un bailarín con rotación externa de la cadera restringida puede compensar con más giro del pie y eversión, lo que puede llevar a una lesión por sobrecarga del FHL.

El fortalecimiento muscular directo para un músculo y tendón del FHL lesionado puede incluir el siguiente tipo de ejercicios. Estos se enumeran en forma de progresiones, siendo los primeros ejercicios los que no soportan peso, y los ejemplos posteriores son alternativas adecuadas cuando el atleta puede soportar totalmente el peso. Todos estos ejercicios están diseñados para ser realizados en posiciones neutras de la articulación subastragalina, por lo que el atleta necesitará ser guiado y entrenado sobre cómo mantener una posición neutral.

Flexión plantar asistida del dedo gordo del pie (theratubing)



Utilizando una longitud de theraband o theratubing, coloque el tubo/cinta alrededor del dedo gordo (imagen izquierda) y flexione activamente el dedo gordo y el pie (imagen derecha).

Recogida de canicas



Utilizando los dedos 1º y 2º del pie recoger una canica en dorsiflexión (imagen izquierda) y dejarla caer en un vaso utilizando la flexión plantar.

Flexión sentada con toalla y elevación del talón (sentada)



Sentada, coloque una toalla bajo el pie en un suelo resbaladizo como el de baldosas o madera. Apriete activamente el dedo gordo del pie y luego levante activamente el talón del suelo. Observe la postura de dorsiflexión/plantarflexión neutra en la posición inicial (imagen izquierda) y la flexión plantar del dedo gordo con flexión plantar del tobillo en la posición final (imagen derecha).

Colocación de la toalla con elevación del talón (de pie)



Ejercicio como el anterior pero de pie. Fíjate en la postura de pronación/supinación neutra en la posición de inicio (imagen de la izquierda) y en la flexión del dedo gordo del pie y la flexión plantar del tobillo al finalizar (imagen de la derecha).

Por el borde



De pie en el borde de un escalón con los dedos 1 y 2 apoyados con los tres dedos exteriores flotando en el espacio (como en la imagen de la izquierda), presione activamente el primer dedo del pie en el escalón e intente levantar y mantener el talón fuera del escalón (como se muestra a la derecha). Esto se puede mantener durante 15-20 segundos.

El estiramiento de la FHL puede ser a veces necesario, especialmente en presencia de un vientre muscular FHL hipertónico y tenso. Sin embargo, en muchos casos la causa de la lesión de la FHL es, de hecho, un estiramiento excesivo en y alrededor de los túneles fibro-óseos, por lo que estirar el músculo y el tendón puede ser, de hecho, contraproducente. Por el contrario, el FHL puede quedar tenso y constreñido tras una lesión de plantarflexión/inversión del tobillo, que comprime el tendón de forma agresiva. Lo mismo ocurre tras una lesión de la sindesmosis, en la que el tendón de la FHL puede estar sometido a elevadas cargas de tracción y torsión debido a la rotación del astrágalo sobre la mortaja. Si el FHL necesita ser estirado, el ejemplo siguiente es una forma efectiva de estirar el músculo de forma segura.

Estiramiento del FHL.



Coloque una toalla enrollada o una esterilla de yoga fina entre la pared y el suelo. Coloca el dedo gordo del pie en posición de dorsiflexión y lleva la rodilla hacia la pared. Mantener 20-30 segundos.

Conclusión

El músculo y el tendón de la FHL son estructuras importantes que flexionan el dedo gordo del pie y ayudan a mantener la estabilidad del pie trasero y del medio pie. En la locomoción, el FHL actúa de forma isométrica para mantener la tensión y el soporte del arco del pie a lo largo de la postura media hasta el despegue de la punta del pie durante la marcha y la carrera. Es una unidad músculo-tendinosa que puede lesionarse fácilmente en la población de ballet y en los deportes que requieren una agresiva plantarflexión del tobillo con el dedo gordo en dorsiflexión.

1. Bone Joint Surg. 78A:1491-1500, 1996
2. Am J Sports Med. 1977;5:84-88
3. J Orthop Sports Phys 1983; 5: 204-206
4. Norris R. Common Foot and Ankle Injuries in Dancers. En: Solomon R, Solomon J, Minton S, eds. Preventing Dance Injuries. 2nd ed. Champaign, Ill: Human Kinetics; 2005: 39-51
5. Travel y Simons.Myofascial Pain and Dysfunction. Las extremidades inferiores (volumen 2). Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia.
6. J Bone Joint Surg Am. 1996;78-A: 1386-1390
7. Foot Ankle Int. 2005; 26: 291-303
8. Brunnstrom, SM: Clinical Kinesiology. Philadelphia: FA Davis CO, 1972
9. J Dance Med Science. 2000; 4:86-89
10. Sports Med. 1995; 19(5):341-57
11. J Biomech.2008;41(9):1919-28
12. Foot Ankle Int. 19:356-362, 1998
13. J Pediatr Orthop. 1982; 2: 582-586
14. Problemas médicos de los artistas escénicos. 2005; 20: 99-102
15. Foot Ankle Int. Aug;24(8):591-6, 2003
16. Foot Ankle Int. Jan;23(1):51-5, 2002
17. BMC Musculoskeletal Disorders; 8: 1 10-15. 2007
18. Foot Ankle. 2:46-48, 1981
19. Foot Ankle Int. 1999; 20:721-726