El papel de la azitromicina en pediatría

El antibiótico azálido azitromicina, una subclase de los antibióticos macrólidos, se utiliza habitualmente en la población pediátrica y se describe como uno de los antibióticos orales más prescritos -entre los tres primeros antibióticos- en pediatría en estudios y rankings recientes.

¿Por qué se prescribe azitromicina con tanta frecuencia? Su popularidad se debe probablemente a su sencillo esquema de dosificación diaria de 1, 3 o 5 días para las infecciones ambulatorias comunes; su sabor líquido relativamente agradable; y su perfil de seguridad. La azitromicina está disponible de forma genérica en varias formas farmacéuticas orales, líquidas y en comprimidos. Sin embargo, aparte de estas ventajas prácticas, ¿cuáles son las ventajas (y desventajas) farmacológicas y clínicas del uso de azitromicina, y justifican estas características su uso habitual?

La FDA ha etiquetado la azitromicina para las siguientes indicaciones en la población pediátrica: otitis media aguda y neumonía adquirida en la comunidad (NAC) para niños de al menos 6 meses, y faringitis (como alternativa al tratamiento de primera línea) para niños de al menos 2 años. Aunque estas indicaciones están etiquetadas por la FDA, las guías de práctica clínica publicadas recientemente sobre enfermedades infecciosas pediátricas comunes han descrito que la azitromicina tiene un papel muy limitado.

Diferencias en las guías

En 2013, la AAP actualizó su guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y manejo de la OMA. Los antibióticos iniciales de elección recomendados en esta guía incluyen amoxicilina o amoxicilina/clavulanato, ya que estos agentes tienen una buena actividad hacia los principales patógenos bacterianos – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis – y son bien tolerados.

La azitromicina y la clase de macrólidos no se recomiendan para ningún papel en esta guía, con la justificación de que estos antibióticos tienen una pobre actividad hacia estos patógenos bacterianos. En 2011, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América publicaron una guía de práctica clínica sobre el manejo de la NAC en lactantes y niños mayores de 3 meses. Como S. pneumoniae es el patógeno bacteriano predominante en la NAC, la amoxicilina es el antibiótico preferido descrito en esta guía. Los antibióticos alternativos incluyen cefpodoxima, cefuroxima o cefprozilo; pueden utilizarse levofloxacino o linezolid para las cepas altamente no susceptibles (concentración inhibitoria mínima ≥4 mcg/mL).

Edward A. Bell

La azitromicina se recomienda en la guía de la NAC y es el antibiótico preferido, pero sólo cuando el patógeno sospechoso es Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis o Chlamydophila pneumoniae (formalmente C. pneumoniae). La NAC causada por M. pneumoniae y C. pneumoniae es más probable que ocurra en niños/adolescentes en edad escolar, mientras que C. trachomatis es más probable que ocurra en bebés. En niños mayores y adolescentes, la neumonía atípica suele describirse como de evolución lenta, leve y autolimitada, aunque la tos puede persistir durante varias semanas.

No se recomienda la azitromicina en el tratamiento de la NAC cuando el patógeno sospechoso es S. pneumoniae, ya que la resistencia a la azitromicina y a la clase de los macrólidos es común en muchas cepas de este patógeno.

La azitromicina puede tener un papel específico y limitado en el tratamiento de otra enfermedad infecciosa pediátrica común -la faringitis- cuando la causa probada es bacteriana (estreptococos del grupo A, o Streptococcus pyogenes ). Los antibióticos de primera línea para la faringitis estreptocócica son la penicilina o la amoxicilina, ya que estos antibióticos son eficaces, seguros y tienen un estrecho espectro de actividad.

Nunca se ha documentado que las cepas de GAS sean resistentes a la penicilina o a la amoxicilina, lo que apoya adicionalmente su uso de primera elección. En una guía de práctica clínica de 2012 de la IDSA, la azitromicina se describe como un antibiótico alternativo para las personas con alergia a la penicilina. Sin embargo, se ha documentado que algunas cepas de SGA son resistentes a la azitromicina y a los macrólidos.

La azitromicina no está indicada para el tratamiento de la sinusitis bacteriana en niños. Sin embargo, el prospecto de azitromicina incluye información que describe un régimen de dosificación de 3 días para niños de al menos 6 meses de edad para el tratamiento de la sinusitis, basado en datos extrapolados de estudios en adultos. En una guía de práctica clínica de la AAP de 2013 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda en niños de 1 a 18 años, se describe que la azitromicina no tiene ningún papel en el tratamiento de la sinusitis, incluidos los individuos alérgicos a la penicilina, ya que la resistencia de S. pneumoniae y H. influenzae a la azitromicina es significativa.

Así, al considerar el tratamiento de varias enfermedades infecciosas bacterianas comunes en la población pediátrica -OMA, NAC, faringitis y sinusitis- las guías de práctica clínica recientemente publicadas describen un papel limitado y específico (por ejemplo, neumonía atípica, faringitis en individuos alérgicos a la penicilina) o ningún papel (OMA, sinusitis) para azitromicina.

Resistencia a la azitromicina

El razonamiento para no recomendar el uso de azitromicina en varias de las guías de práctica clínica descritas anteriormente incluye la resistencia a la azitromicina y a la clase de macrólidos por parte de patógenos respiratorios pediátricos comunes, incluyendo S. pneumoniae, H. influenzae y GAS. Los datos que apoyan este razonamiento incluyen estudios de susceptibilidad publicados y estudios clínicos que documentan la resistencia a los macrólidos y la disminución de la eficacia terapéutica. Harrison y sus colegas aislaron varios centenares de cepas de S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis de dos hospitales pediátricos y probaron la actividad de los antibióticos utilizados habitualmente contra estos patógenos. Utilizando puntos de ruptura farmacocinéticos/farmacodinámicos (PK/PD), los investigadores calcularon el porcentaje de susceptibilidad a estos antibióticos para S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis.

Para la azitromicina, los aislados de S. pneumoniae mostraron una susceptibilidad del 56,7% (en comparación con el 89.4% de susceptibilidad para las dosis altas de amoxicilina); los aislados de H. influenzae mostraron un 0% de susceptibilidad (en comparación con el 100% de susceptibilidad para las dosis altas de amoxicilina/clavulanato); y los aislados de M. catarrhalis mostraron un 98,4% de susceptibilidad (en comparación con el 100% de susceptibilidad para las dosis altas de amoxicilina/clavulanato). En la literatura médica también se ha planteado la preocupación por la influencia del perfil farmacocinético único de la azitromicina en la resistencia a los antibióticos. La azitromicina presenta una semivida de eliminación relativamente larga debido a su captación en los compartimentos intracelulares y en los neutrófilos polimorfonucleares, con concentraciones resultantes mucho mayores que las del suero. Se ha demostrado que esta vida media de eliminación prolongada y la posterior exposición a la mucosa respiratoria alteran la selección de patógenos bacterianos resistentes.

Conjuro de la alergia a la penicilina

Los clínicos pediátricos pueden utilizar tradicionalmente azitromicina y otros antibióticos macrólidos cuando tratan enfermedades infecciosas comunes en niños que son «alérgicos a la penicilina». Al evaluar la elección y el uso de antibióticos en estas personas, deben tenerse en cuenta varias consideraciones, como los antecedentes de alergia del individuo y su gravedad, la probabilidad de que se produzca una reacción inmunológica alérgica grave a la penicilina (tipo I, anafiláctica) y la posibilidad de que otros antibióticos (p. ej., antibióticos betalactámicos) tengan una reacción cruzada. También es importante tener en cuenta los datos de varios estudios publicados que han demostrado que la mayoría de los individuos que afirman ser alérgicos a la penicilina no muestran reacciones positivas a las pruebas cutáneas de penicilina ni a otras pruebas de reactividad inmunológica.

Estudios recientes han demostrado que el uso de antibióticos de cefalosporina con estructuras químicas diferentes a las de la penicilina o la amoxicilina, como las cefalosporinas selectas de segunda y tercera generación (cefuroxima, cefdinir, cefpodoxima y ceftriaxona), en individuos con antecedentes fiables de alergia a la penicilina, es muy poco probable que provoque reacciones alérgicas graves.

Los datos publicados este año sobre el uso ambulatorio de antibióticos en niños demuestran interesantes tendencias en el uso de antibióticos en general, y en el uso de clases específicas de antibióticos. Vaz y sus colegas evaluaron los cambios en las tasas de dispensación de antibióticos entre los niños de 3 meses a 18 años de edad de tres planes de salud en los Estados Unidos durante un período de 10 años. En general, la dispensación de antibióticos se redujo o invirtió entre 2000-2001 y 2009-2010. El uso de azitromicina aumentó de 2000-2001 a 2009-2010 en niños de 4 a menos de 6 años, de 6 a menos de 12 años y en adolescentes de 12 a 18 años. Los diagnósticos clínicos más comúnmente tratados cuando se utilizó azitromicina incluyeron OMA para niños menores de 6 años, faringitis para niños de 6 a menores de 12 años, y neumonía, sinusitis y faringitis para niños de 12 a menores de 18 años.

Es importante señalar que azitromicina se prescribió con frecuencia en niños de 4 a 18 años con presuntas infecciones virales del tracto respiratorio también.

Conclusiones

A pesar de que varias guías de práctica clínica publicadas describen que la azitromicina tiene un papel limitado y específico para algunas enfermedades infecciosas, o que no tiene ningún papel para otras enfermedades infecciosas, la azitromicina se sigue prescribiendo con frecuencia. Esto puede deberse a la percepción de la facilidad de uso de la azitromicina, que incluye regímenes de dosificación de 1, 3 y 5 días una vez al día, y una forma de dosificación líquida de sabor relativamente agradable.

Aunque estas características son beneficiosas para promover la adherencia al tratamiento, deben tenerse en cuenta otras características importantes a la hora de elegir un antibiótico para un paciente específico. La susceptibilidad antimicrobiana de los patógenos bacterianos comunes y la eficacia clínica resultante son claramente importantes. Numerosos estudios publicados han insinuado o demostrado que es menos probable que la azitromicina sea clínicamente eficaz para muchas de estas enfermedades infecciosas comunes. La azitromicina puede desempeñar un papel importante en el tratamiento de determinadas enfermedades infecciosas comunes, como la NAC atípica en niños en edad escolar. El uso de azitromicina para muchas infecciones comunes puede complacer a los padres y cuidadores a la hora de administrar un antibiótico; sin embargo, la eficacia clínica puede verse comprometida.

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Para más información:

Edward A. Bell, PharmD, BCPS, es profesor de práctica farmacéutica en la Facultad de Farmacia y Ciencias de la Salud de la Universidad de Drake y en el Blank Children’s Hospital and Clinics, en Des Moines, Iowa. También es miembro del consejo editorial de Infectious Diseases in Children. Se puede contactar con Bell en [email protected].

Divulgación: Bell no informa de ninguna divulgación financiera relevante.