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CQiR es una serie de preguntas que surgen en Reanimación por Ashley Mogul, MD.

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Epinefrina en bolo IV para la anafilaxia: Un arma de doble filo

Clasicamente, la epinefrina se administra por vía IM para la anafilaxia, lo cual es ventajoso ya que la absorción suele ser completa y se puede iniciar el tratamiento antes de obtener el acceso IV. Nos hemos alejado de la epinefrina SQ ya que los niveles plasmáticos máximos son más rápidos cuando se administra IM específicamente en el muslo1,2. Si tiene la suerte de trabajar en un lugar en el que las enfermeras obtienen el acceso intravenoso más rápido de lo que alguien puede desplazarse a la sala de medicina para coger la epinefrina, podría preguntarse si podría o debería dar epinefrina por vía intravenosa. Hablé de esto con la Dra. Ronna Campbell, experta en anafilaxia y médico de urgencias de la Clínica Mayo, y con Kristina Kipp, farmacéutica de urgencias/cuidados críticos de Penn Medicine, para obtener dos perspectivas diferentes.

Por la Dra. Campbell, el principal problema de usar epinefrina por vía intravenosa es el riesgo de sobredosis y las complicaciones relacionadas con ello. Existe una gran confusión en torno a las diferentes fórmulas de concentración de epinefrina, un fármaco que tiene una ventana terapéutica relativamente estrecha. Los errores se producen cuando el profesional pide la dosis incorrecta, la enfermera administra la dosis incorrecta o hay confusión entre la unidad de medida en miligramos frente a la de mililitros. No utilizamos la epinefrina con frecuencia fuera del entorno de una situación de código, por lo que esta relativa falta de familiaridad contribuye al error, especialmente en una situación de alto estrés.

El Dr. Campbell realizó un estudio de cohorte observacional de pacientes del servicio de urgencias del Hospital de la Clínica Mayo con anafilaxia, comparando las complicaciones de la epinefrina según la vía de administración. Todas las sobredosis se produjeron cuando el bolo de epinefrina se administró por vía intravenosa. Se produjeron acontecimientos cardiovasculares adversos en 3 de las 30 dosis intravenosas administradas, en comparación con 4 de las 316 dosis intravenosas, lo que supone un odds ratio de 8,7. Los acontecimientos adversos que se produjeron tras el bolo IV fueron más significativos, incluyendo isquemia y arritmia, en comparación con los acontecimientos de hipertensión transitoria y angina con troponina negativa tras la administración IM. Un paciente sí tuvo isquemia tras el tratamiento IM, pero con una troponemia mucho más leve que los homólogos del bolo IV3.

Una revisión de la literatura realizada por Wood et al. volvió a encontrar que los acontecimientos adversos más graves relacionados con el uso de epinefrina en la anafilaxia se produjeron cuando se administró por vía IV1. Esto es cierto incluso cuando la dosis IM tradicional se administra por vía IV; Kanwar et al. informaron de dos casos en los que la dosis IM de 0,3 mg se administró inadvertidamente por vía IV, lo que provocó una elevación transitoria del ST inferior sin oclusión aguda en un paciente y una disección de la arteria coronaria derecha en otro4. Se han producido otros resultados desastrosos en el contexto de una sobredosis inadvertida de epinefrina por vía intravenosa, como shock cardiogénico, taquicardia ventricular e isquemia miocárdica grave1. En la literatura se han descrito 3 casos en los que dosis de 1-3,5 mg en bolo IV administradas para síntomas alérgicos leves condujeron a la muerte del paciente5.

Es posible que la fisiopatología de la anafilaxia en sí misma, independientemente del tratamiento, pueda contribuir a la isquemia miocárdica: como las placas ateroscleróticas son un lugar de acumulación de mastocitos, la degranulación de los mismos puede promover la rotura de la placa y, por tanto, la isquemia6. A pesar de esto, con muchos ejemplos de efectos secundarios significativos, Kristina afirma que probablemente no dará a mi paciente anafiláctico epinefrina IV de forma rutinaria. Pero, ¿qué pasa con los pacientes que están hipotensos y potencialmente con signos de broncoespasmo a pesar de la epinefrina IM? En el caso de Kristina, estos son los pacientes en los que puede considerar la posibilidad de administrar pequeños bolos de epinefrina IV probablemente mientras se dispone a iniciar un goteo.

Farmacocinética/dinámica de la epinefrina

En primer lugar, en lo que respecta a la farmacocinética de la epinefrina, hay mucho que no está claro. Los niveles de epinefrina endógena son variables, al igual que el efecto de la epinefrina administrada de forma exógena. En un estudio de voluntarios sanos, el efecto máximo de la epinefrina IM se produjo en 3-9 minutos7. Además, aunque parece lógico que debe haber alguna dosis IV equivalente a nuestra dosis IM tradicional, actualmente no se conoce ningún equivalente de dosis IM a IV ni ningún régimen de dosificación establecido para la epinefrina IV. Parece que la administración de esta dosis por vía intravenosa eliminaría cualquier variabilidad en la absorción, especialmente en un paciente crítico. Un estudio prospectivo recomendó una dosis inicial de 5-15 mcg/min de goteo para la anafilaxia8. Las recomendaciones actuales de la Organización Mundial de la Alergia respaldan la administración de epinefrina IM cada 5-15 minutos según sea necesario para controlar los síntomas, además de los tratamientos complementarios como los esteroides, los antihistamínicos, etc. y considerar la infusión de epinefrina si los pacientes no responden o están gravemente hipotensos en el contexto de la anafilaxia o si no han respondido a varias inyecciones IM1,6.

Basándose en un puñado de casos que ha experimentado, Kristina recomienda 20-60 mcg de inyección IV lenta durante 3-5 minutos mientras se monitoriza la hemodinámica y se redistribuye si es necesario para un máximo de 100 mcg. La administración de 10 mcg durante 1-2 minutos y la reevaluación puede ser también un enfoque razonable y seguro. Los informes de casos han mostrado efectos perjudiciales cuando se utilizan más de 200 mcg. Tenga en cuenta que estas son dosis bastante pequeñas en relación con la jeringa ACLS de epinefrina que estamos acostumbrados a utilizar.

Kristina tuvo recientemente un caso que demuestra una victoria para la epinefrina en bolo IV. Un hombre sano de unos 50 años presentó una anafilaxia secundaria a una picadura de abeja. Recibió epinefrina IM, metilprednisolona, difenhidramina y líquidos en ruta por parte del SEM. A pesar de ello, estaba hipotenso, con una presión arterial inicial de 65/38, y seguía teniendo una PAS de 60-70 a pesar de una dosis adicional de epinefrina IM. No presentaba ningún compromiso de las vías respiratorias ni dificultad respiratoria. En ese momento, se decidió administrar un pequeño bolo alícuota de 20 mcg por vía intravenosa lenta. 5 minutos más tarde se administró un segundo bolo debido a la continua hipotensión; en este momento se disponía de un goteo de epinefrina y se tituló hasta 5 mcg/min al máximo. La presión arterial del paciente mejoró gradualmente al igual que sus síntomas. Tenía anomalías de laboratorio de hipopotasemia que requerían reposición y una fuga de troponina con un pico de 0,13 sin ningún dolor torácico ni cambios en el electrocardiograma. Se le pudo retirar el goteo de epinefrina y fue ingresado en la UCI para su monitorización en una condición significativamente mejorada con respecto a la presentación inicial.

Esto puede ser una victoria para la dosis push de epinefrina si es algo con lo que ya se está familiarizado, ya que se elimina el riesgo de error de dosificación debido a un fallo de comunicación. También hay un elemento de seguridad, ya que incluso si se administra toda la jeringa de epi de dosis push al paciente, ésta sería de 100 mcg, el límite superior recomendado para la epinefrina en bolo intravenoso en la anafilaxia.

Puntos para llevar a casa:

• Continúe administrando su dosis inicial de epinefrina IM
• En bolo de epinefrina IV: dosis baja, empuje lento
• No dar dosis de epinefrina a personas muertas a personas vivas

Me gustaría agradecer a Diane Lum, PharmD y Guang Mei Fung, PharmD por su ayuda con mi revisión de la literatura.

Comentarios de Weingart

¡Debe haber una dosis de infusión IV equivalente a nuestra dosis IM estándar! Pero que me parta un rayo si puedo averiguar cuál es… Así que mis mejores recs clínicas basadas en la experiencia pacientes reales con los que hemos probado esto.

• Comenzar con 5 mcg/min
• Esto casi siempre será demasiado bajo
• Triturar cada par de minutos hasta 10, 15, 20 mcg
• Para un paciente que es peri-código, considere 20-40 mcg/min (lo mejor que puedo decir, los 0.3 mg IM que damos se espera que dure aprox. 10 minutos, por lo que 30 mcg/min es probablemente la media durante esos 10 minutos (aunque estoy seguro de que hay un pico/triste en lugar de un estado estable)). Si alguien está realmente bajando el tiro de la caca, dar la mitad de un ml de epi cardíaca (50 mcg) o 5 ml de presores de dosis de empuje estilo EMCrit (50 mcg) puede estar justificado.

1. Wood JP, Traub SJ, Lipinski C. Seguridad de la epinefrina para la anafilaxia en el entorno de emergencia. World J Emerg Med 2013; 4(4): 245-251. PMID: 25215127
2. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Absorción de epinefrina en adultos: inyección intramuscular versus subcutánea. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(5): 871-873. PMID: 11692118
3. Campbell et al. Epinephrine in anaphylaxis: Mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y sobredosis tras la administración de epinefrina en bolo intravenoso en comparación con la epinefrina intramuscular. J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3(1): 76-80. PMID: 25577622
4. Kanwar M et al. Confusión sobre la dosificación de epinefrina que conduce a una sobredosis iatrogénica: Un problema que amenaza la vida con una solución potencial. Ann Emerg Med 55(4): 341-344. PMID: 20031267
5. Pumphrey RSH. Lecciones para el manejo de la anafilaxia a partir de un estudio de reacciones mortales. Clin Exp Allergy 2000; 30(8): 1144-1150. PMID: 10931122
6. Kemp SF, Lockey RF, Simons FER. Epinefrina: el fármaco de elección para la anafilaxia. Una declaración de la Organización Mundial de la Alergia. Allergy 2008; 63: 1061-1070. PMID: 18691308
7. Edwards ES et al. Biodisponibilidad de la epinefrina de Auvi-Q en comparación con EpiPen. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111(2): 132-137. PMID: 23886232
8. Lieberman P et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3): e1-42. PMID: 20692689
9. Barach EM, Nowak RM, Lee TG, Tomlanovich MC. Epinefrina para el tratamiento del shock anafiláctico. JAMA 1984; 251(16): 2118-2122. PMID: 6708262

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