Indicaciones para las pruebas
Las pruebas de laboratorio para la EII son apropiadas para:
- Diagnosticar individuos que presentan dolor abdominal, diarrea o heces con sangre, deposiciones frecuentes/urgentes, tenesmo, fatiga, pérdida de peso, anemia, fiebre, fístulas, y/o fallo de crecimiento (en niños)
- Guiar las decisiones de tratamiento en pacientes con un diagnóstico establecido
- Monitorear la actividad de la enfermedad y la respuesta terapéutica
Pruebas de laboratorio
Diagnóstico
Pruebas iniciales
La mayoría de las pruebas de laboratorio utilizadas para el diagnóstico de la EII son inespecíficas; Sin embargo, las siguientes pruebas pueden ayudar a identificar la inflamación asociada a la EII. El diagnóstico definitivo de la EII suele implicar una evaluación por imágenes y endoscópica.
Conteo sanguíneo completo
El Colegio Americano de Gastroenterología (ACG), la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) y la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN) recomiendan que las pruebas de laboratorio iniciales para la EII incluyan un CBC. Los resultados del hemograma pueden revelar anemia y aumento del recuento de plaquetas en pacientes con EII.
Marcadores inflamatorios
El ACG recomienda realizar pruebas de marcadores inflamatorios, como la proteína C-reactiva (PCR) o la velocidad de sedimentación globular (VSG), en el estudio inicial de la EII. Las concentraciones séricas de PCR y VSG estarán aumentadas en algunos pacientes con EII; sin embargo, tanto la PCR como la VSG son marcadores inespecíficos de inflamación. La PCR es el marcador más sensible y específico para detectar la inflamación de fase aguda.
La ESPGHAN y la NASPGHAN recomiendan que las pruebas iniciales de la EII en pacientes pediátricos incluyan al menos dos pruebas de marcadores inflamatorios como la albúmina, las transaminasas (aspartato o alanina aminotransferasa) y la gamma-glutamil transferasa (yGT). Las concentraciones de albúmina pueden estar disminuidas en los pacientes con EII. Las concentraciones de transaminasas y yGT pueden estar aumentadas, y se recomienda la medición de estos marcadores para evaluar a los pacientes en busca de enfermedades extraintestinales. Sin embargo, el aumento de los niveles puede estar asociado a causas distintas de la enfermedad extraintestinal.
La medición de la calprotectina fecal, una proteína fijadora de calcio, es útil para detectar la inflamación intestinal asociada a la actividad de la enfermedad (por ejemplo, en la presentación inicial o en la recaída). La prueba de calprotectina fecal es un sustituto no invasivo de la endoscopia si el procedimiento no está disponible o es inviable. La calprotectina fecal se considera uno de los marcadores inflamatorios más útiles para la EII. Se ha descubierto que las concentraciones de calprotectina fecal se correlacionan bien con el nivel de inflamación de la mucosa, y un resultado normal de calprotectina fecal tiene un alto valor predictivo negativo para la EII. La medición de la calprotectina fecal también puede utilizarse como prueba de cribado para ayudar a distinguir entre la EII y el síndrome del intestino irritable (SII).
La lactoferrina fecal, una proteína que se une al hierro, es otro marcador útil de la inflamación intestinal en la EII; sin embargo, hay más pruebas disponibles para la calprotectina fecal. Una posible advertencia es que los biomarcadores fecales pueden tener una alta variabilidad entre las diferentes tomas de muestras de un mismo paciente.
Un resultado negativo de la calprotectina fecal y una baja probabilidad de enfermedad antes de la prueba pueden ser suficientes para descartar un diagnóstico de EII.
Patógenos fecales
El ACG, la ESPGHAN/NASPGHAN y la Sociedad Británica de Gastroenterología (BSG) recomiendan la realización de pruebas para identificar patógenos fecales y Clostridium difficile en casos de sospecha clínica de EII. Sin embargo, una infección entérica puede no descartar el diagnóstico de EII porque dicha infección puede iniciar la EII. El ACG recomienda realizar pruebas de cultivo de heces para Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter y C. difficile, así como pruebas para Giardia lamblia si se sospecha la exposición.
Marcadores serológicos
Las pruebas de marcadores serológicos no son recomendadas actualmente por el ACG para el diagnóstico o pronóstico de la EII debido a su limitada sensibilidad y utilidad para diferenciar entre subtipos de EII. Algunos marcadores específicos, como los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) y los anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares (pANCA), se han asociado a la EII. Los ASCA son más frecuentes en la EC y menos en la CU, mientras que los pANCA son más frecuentes en la CU y menos en la EC. Los pacientes con EII-U suelen ser negativos para ambos tipos de anticuerpos. Otros marcadores serológicos asociados con la EII incluyen los anticuerpos contra el carbohidrato laminaribioside (inmunoglobulina G ), el carbohidrato mannobioside (IgG) y el carbohidrato chitobioside (IgA).
Aunque las pruebas de los marcadores serológicos no se consideran útiles para predecir el curso o la gravedad de la enfermedad en la CU, la respuesta serológica a ciertos antígenos es un factor de riesgo reconocido para la progresión en la EC. Por lo tanto, las pruebas serológicas pueden ayudar a estratificar el riesgo de los pacientes con EC.
Pruebas genéticas
Aunque algunas variantes genéticas están asociadas con fenotipos específicos de EII, las pruebas genéticas no se recomiendan actualmente para el diagnóstico de la EII. Ninguna variante genética tiene una frecuencia lo suficientemente alta en la EC como para ser considerada útil para el diagnóstico. Los marcadores genéticos en la CU sólo han sido modestamente útiles para determinar el curso o la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, las pruebas genéticas tienen un papel en la orientación del tratamiento de la EII (véase Pruebas relacionadas con la terapia de tiopurina).
Otras pruebas
La evaluación de la EII se basa en una variedad de herramientas de diagnóstico, como los hallazgos endoscópicos, radiográficos, patológicos e histológicos, además de las pruebas de laboratorio. El examen endoscópico, junto con la confirmación histológica, ayuda a determinar la extensión de la enfermedad y proporciona datos de referencia para la posterior evaluación de la respuesta terapéutica.
Pruebas antes de iniciar el tratamiento
Además de las pruebas utilizadas para el diagnóstico, se recomiendan algunas pruebas específicas antes de iniciar el tratamiento. La Organización Europea de Crohn y Colitis (ECCO) recomienda que las pruebas de laboratorio previas al tratamiento incluyan pruebas de electrolitos, función renal, nivel de hierro, estado de inmunización y vitamina D. Ver Monitorización para las pruebas utilizadas para monitorizar el tratamiento.
Anticuerpos contra el virus JC
Se recomienda la prueba de anticuerpos contra el virus JC en pacientes con EC; natalizumab debe utilizarse para el tratamiento de la EC sólo en pacientes negativos para anticuerpos contra el virus JC.
Pruebas relacionadas con el tratamiento con tiopurinas
Las pruebas farmacogenéticas antes de iniciar el tratamiento pueden ser útiles para guiar las decisiones terapéuticas, especialmente porque el fracaso del tratamiento debido a las diferencias individuales en la respuesta a la medicación no es infrecuente en la EII. Los fármacos de tiopurina se utilizan habitualmente en el tratamiento de la EII.
La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) recomienda la realización de pruebas de fenotipo o de genotipo en los adultos que inician un tratamiento con tiopurinas. Las variantes de los genes TPMT y NUDT15 (detectadas mediante pruebas de genotipo), así como la actividad reducida de la enzima TPMT (determinada mediante pruebas de fenotipo), se asocian a un mayor riesgo de mielosupresión en respuesta al tratamiento con tiopurinas debido a la acumulación de tiopurinas activas. Las pruebas de fenotipo no deben realizarse en pacientes que ya están recibiendo tratamiento con tiopurinas porque los resultados serán falsamente bajos. Además, el fenotipo actual de TPMT puede no reflejar el fenotipo futuro, especialmente en pacientes que recibieron transfusiones de sangre en los 30-60 días anteriores a la prueba.
Las directrices para la dosificación de tiopurinas están publicadas por el Consorcio de Implementación de Farmacogenética Clínica y pueden ayudar a evitar la mielosupresión. En pacientes con variantes de TPMT y/o NUDT15 o en pacientes con una deficiencia demostrada de la actividad enzimática de TPMT, puede ser necesaria una reducción significativa de la dosis. Las pruebas farmacogenéticas no sustituyen la necesidad de un seguimiento clínico de los pacientes tratados con fármacos de tiopurina.
Pruebas relacionadas con la terapia de anticuerpos monoclonales
Antes del tratamiento con anticuerpos monoclonales como los agentes del factor de necrosis antitumoral (anti-TNF), el ACG recomienda realizar pruebas para detectar infecciones oportunistas inactivas como la tuberculosis (TB). También se recomienda la evaluación de la hepatitis viral antes de introducir el tratamiento con anti-TNF. Véase Seguimiento para obtener información sobre las pruebas durante el tratamiento con anticuerpos monoclonales.
Monitoreo
Pruebas para monitorear la enfermedad
Los pacientes con EII deben ser monitoreados para detectar complicaciones, recaídas y trastornos de ansiedad y depresión asociados con la EII. La EII a largo plazo se asocia con un mayor riesgo de cáncer colorrectal y displasia, muy probablemente debido a la inflamación a largo plazo, y los pacientes deben ser monitorizados para el desarrollo de estas condiciones también.
Las pruebas de laboratorio para la monitorización en la EII incluyen pruebas de marcadores fecales y séricos (junto con imágenes y evaluación endoscópica) para evaluar las respuestas inflamatorias. Las pruebas cuantitativas de calprotectina fecal y lactoferrina fecal son marcadores sensibles que pueden utilizarse para medir la actividad, la recurrencia y la recaída de la EII, aunque pueden ser herramientas más útiles en la CU que en la EC. La PCR sérica no es específica de la inflamación en la EII, pero puede ayudar a controlar la actividad de la enfermedad y la respuesta terapéutica.
Pruebas para monitorizar el tratamiento
Los hemogramas deben ser monitorizados durante el tratamiento. Pueden estar indicadas pruebas adicionales para tipos específicos de tratamiento. Por ejemplo, se recomienda repetir las pruebas de anticuerpos contra el virus JC al menos cada 6 meses en los pacientes que reciben natalizumab para la EC debido al riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva causada por el virus JC. Se recomienda el control de la función hepática y renal durante el tratamiento con fármacos como la sulfasalazina o la mesalamina para la CU. El Consorcio Internacional para la Medición de los Resultados de la Salud (ICHOM) recomienda la realización de pruebas de colitis por citomegalovirus mediante sigmoidoscopia en pacientes adultos con colitis que no responden al tratamiento con corticosteroides; sin embargo, no se recomienda esta prueba en niños.
Anticuerpos monoclonales
Los pacientes que no responden inicialmente (fracaso de la respuesta primaria) o que dejan de responder al tratamiento (fracaso de la respuesta secundaria) deben ser evaluados utilizando la monitorización de fármacos terapéuticos para determinar la causa del fracaso de la respuesta y para guiar las decisiones clínicas. Algunos pacientes desarrollan anticuerpos antifármaco neutralizantes (ADA) que afectan a la respuesta al tratamiento, mientras que otros manifestarán inmunogenicidad a los fármacos antagonistas del TNF (por ejemplo, adalimumab, infliximab). Consulte la siguiente tabla para conocer la interpretación clínica de las pruebas utilizadas para monitorizar el tratamiento con adalimumab e infliximab.
La monitorización terapéutica de fármacos no está indicada para los pacientes que están recibiendo regímenes de mantenimiento pero están en remisión.
| Actividad de adalimumab/infliximab | Titulación de anticuerpos neutralizantes | Interpretación clínica | ||
|---|---|---|---|---|
| No se ha detectado | No se ha detectado | No se ha detectado | Subterapéutica (fracaso no inmunológico)mediado por el sistema inmunitario)
Considere la posibilidad de aumentar la dosis de adalimumab o de acortar el intervalo de dosificación |
Detectado |
Los anticuerpos neutralizantes pueden ser los responsables del fracaso (fracaso inmunitariomediado por el sistema inmune) Considerar un fármaco anti-TNF-α alternativo |
| Detectado | Superado el objetivo | No detectado | Probablemente un fallo mecanístico
Considerar una terapia alternativa (nofármaco anti-TNF-α) |
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| Detectado | Inferior al objetivo | No detectado | ||
| Detectada | Detectada | Se sugiere volver a hacer pruebas en el futuro se sugiere para descartar la disminución de la actividad y/o el aumento de los anticuerpos neutralizantes | ||
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NOTA: Las concentraciones mínimas sugeridas para la monitorización reactiva de pacientes con EII activa en tratamiento de mantenimiento son ≥5 µg/mL para infliximab y ≥7.5 µg/mL para adalimumab. La AGA no hace ninguna recomendación sobre el uso de la monitorización terapéutica rutinaria y proactiva de medicamentos en adultos con EII quiescente tratados con agentes anti-TNF-α. En presencia de concentraciones mínimas suficientes, los resultados de las pruebas de anticuerpos no deben guiar las decisiones de tratamiento. Alfa, alfa |
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