¿Está usted seguro del diagnóstico?
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Lo que debe tener en cuenta en la historia
La aparición de una erupción morbiliforme (EMA; también conocida como erupción exantemática o maculopapular por medicamentos) suele producirse entre 7 y 10 días después del inicio del medicamento culpable. Ocasionalmente se ha observado una ventana de 14 días. Al volver a tomar un fármaco al que el paciente ha estado sensibilizado en el pasado, la erupción puede producirse en 24 horas.
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Hallazgos característicos en la exploración física
Inicialmente, hay máculas y pápulas eritematosas que blanquean, que pueden unirse para formar máculas y placas más grandes. El término «morbilliforme» connota un aspecto similar al del sarampión: la erupción del sarampión se describe clásicamente con máculas de 3 a 4 mm de tamaño que coalescen. El MDE suele ser pruriginoso.
La erupción suele comenzar en el tronco y las extremidades superiores y progresa caudalmente. Suele ser simétrica. La confluencia y la gravedad son peores en las zonas dependientes, como la espalda en los pacientes hospitalizados (Figura 1). La cara puede estar afectada, pero las membranas mucosas suelen estar exentas. Pueden observarse petequias y púrpura macular en las piernas. Esto se produce como consecuencia de la presión hemostática que suele ser máxima en las piernas.
Figura 1.
A medida que la EDM se resuelve, comienza a tener un aspecto oscuro y violáceo. En esta fase puede observarse un aspecto blanco de placas y máculas. También puede observarse una descamación fina postinflamatoria.
- Resultados esperados de los estudios diagnósticos
El diagnóstico se realiza en base al aspecto clínico típico junto con una historia farmacológica adecuada y la ausencia de afectación sistémica. En los casos típicos, no se requiere una biopsia. Sin embargo, las muestras histopatológicas que se realizan en los casos en los que existe un diagnóstico diferencial mostrarán cambios epidérmicos, incluyendo pequeñas áreas de espongiosis, que pueden surgir o no sobre áreas de cambio vacuolar de la capa basal. Pueden encontrarse algunos queratinocitos apoptóticos y paraqueratosis focal.
En la dermis, hay un infiltrado linfocítico con eosinófilos. Puede haber dilatación vascular y edema leve en la dermis superior. En una serie reciente, se observaron eosinófilos en el 50% de los casos, y una dermatitis de interfase en el 53%.
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Confirmación del diagnóstico
Las siguientes afecciones deben considerarse en el diagnóstico diferencial:
Exantemas virales. Los antecedentes de síntomas del tracto respiratorio superior y la presencia de una linfocitosis o linfopenia en el recuento diferencial de glóbulos blancos (a diferencia de una eosinofilia) apuntan a una etiología viral.
Los eritemas mediados por toxinas, como el síndrome de shock tóxico y el síndrome de shock tóxico por estreptococos, pueden presentarse con una erupción que se asemeja a la MDE. Estos pacientes suelen estar más enfermos, con fiebre alta e hipotensión.
Enfermedad aguda de injerto contra huésped (EICH). Este diagnóstico se realiza en el contexto de un trasplante reciente de médula ósea o de células madre y en ausencia de un fármaco culpable. Sin embargo, a menudo estos pacientes han tomado múltiples fármacos, lo que complica el cuadro clínico. Debe buscarse la presencia de síntomas y signos que sugieran una EICH, como diarrea, y anomalías de la función hepática. La biopsia de piel puede ser útil, ya que la EICH aguda puede manifestar necrosis de las células satélite. Sin embargo, esto no siempre se observa.
Síndrome de Stevens-Johnson (SJS)/necrólisis epidérmica tóxica (TEN). Las lesiones iniciales del SJS y la TEN se describen como máculas purpúricas o necróticas y lesiones targetoides. Estos pacientes suelen presentar una enfermedad sistémica con fiebre. El dolor cutáneo es una característica, a diferencia del picor que acompaña a la MDE. Ocasionalmente, puede observarse un oscurecimiento en las fases de resolución de la MDE – aquí, las áreas no son sensibles.
Fiebre escarlata. Una erupción en forma de papel de lija acompaña al dolor de garganta y a la fiebre. Deben administrarse antibióticos contra el estreptococo del grupo A. También deben considerarse las erupciones escarlatiniformes, como el síndrome de Kawasaki. En estos pacientes, una fiebre prolongada acompaña a la erupción, a la linfadenopatía cervical, a la afectación de la mucosa oral y/o a la inyección conjuntival.
¿Quién tiene riesgo de desarrollar esta enfermedad?
Se ha notificado que las erupciones medicamentosas se producen en el 2 al 3% de los pacientes hospitalizados. En una revisión sistemática realizada en 2001 se observó que la EDM era la erupción medicamentosa más frecuente en estos pacientes. Las tasas variaron entre el 73% y el 91% de todas las erupciones medicamentosas. Existe un mayor riesgo de todas las erupciones medicamentosas en la población seropositiva y en las mujeres.
¿Cuál es la causa de la enfermedad?
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Etiología
Múltiples fármacos han sido implicados en la EDM. Los antibióticos (más comúnmente betalactámicos, sulfonamidas, quinolonas), los anticonvulsivos (fención, cabamazepina, lamotrigina), los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el alopurinol son culpables comunes. También se ha informado de que los agentes antirretrovirales, como los inhibidores de la proteasa, la emtricitabina y el tenofovir, y el tealprevir para la infección por hepatitis C, inducen la MDE.
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Patofisiología
La MDE es una erupción mediada por células T del tipo de hipersensibilidad retardada (tipo IV). La hipersensibilidad de tipo IV se ha subdividido en cuatro grupos, dependiendo de si se activan predominantemente los monocitos (tipo IVa), los eosinófilos (tipo IVb) o los neutrófilos (tipo IVd) o si hay apoptosis mediada por células T (tipo IVc).
La EMD se ha clasificado tanto como tipo IVb como tipo IVc. En la hipersensibilidad de tipo IVc, las células de Langerhans presentan el fármaco a las células CD8+ citotóxicas, que a continuación inician la apoptosis de los queratinocitos a través de las vías de la perforina/granzima B y del ligando Fas/Fas. Las MDE ricas en eosinófilos se han clasificado como reacciones de tipo IVb. Aquí las células Th 2 secretan interleucinas 4, 13 y 5, que llaman a los eosinófilos al infiltrado, entre otras funciones.
Implicaciones sistémicas y complicaciones
Los pacientes pueden desarrollar una eosinofilia periférica junto con la MDE. Aparte de esto, la afectación sistémica no es una característica. El diagnóstico de erupción por medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) debe descartarse en pacientes con fiebre alta, o con edema facial o linfadenopatía.
Opciones de tratamiento
Las opciones de tratamiento se resumen en la Tabla I.
Tabla I.
Suspender el fármaco agresor
Esteroides tópicos de media o alta potencia
Antihistamínicos
Abordaje terapéutico óptimo para esta enfermedad
Se debe suspender el agente agresor si es posible. En los casos en que no sea posible hacerlo, como un antibiótico que es crucial para un régimen farmacológico, el tratamiento sintomático y de apoyo mientras se continúa con la terapia farmacológica es una opción factible.
Los esteroides tópicos de media o alta potencia (como el acetónido de triamcinolona al 0,1%, la fluocinonida al 0,05%, el diproprionato de betametasona al 0,05% o el clobetasol al 0,05%) pueden ayudar a aliviar el prurito. Las cremas o lociones son útiles para zonas de gran superficie. Los esteroides tópicos de menor potencia, como la hidrocortisona al 2,5% o la desonida al 0,05%, pueden administrarse para la cara y los pliegues. Los antihistamínicos también son útiles cuando el picor es intenso.
Manejo del paciente
Puede ser necesaria una historia clínica detallada y una tabla de medicamentos para ayudar a identificar el fármaco agresor. El paciente y la familia deben ser conscientes de que se trata de una reacción de por vida y que se repetirá con el mismo fármaco o con un fármaco de la misma clase estructural.
En los casos en los que no se pueda suspender el fármaco agresor, se debe discutir sobre los riesgos y beneficios de ello, tanto con el dermatólogo como con el equipo de la subespecialidad primaria correspondiente. En este caso, la erupción empeorará antes de mejorar y resolverse. El paciente debe saber que el prurito y el eritema pueden ser graves. En estos casos se requerirán esteroides tópicos y antihistamínicos.
Se debe advertir a los pacientes que no utilicen esteroides tópicos fuertes en la cara o en los pliegues. La erupción suele resolverse en un plazo de 7 a 14 días.
Escenarios clínicos inusuales a tener en cuenta en el manejo de los pacientes
Un hallazgo poco frecuente es el desarrollo de eritrodermia en pacientes en los que no se suspende el fármaco agresor. En este caso, es necesario consultar a los equipos de subespecialidades para ayudar a tomar decisiones complejas sobre la medicación. Los corticosteroides orales a una dosis de 0,5mg/kg/día pueden introducirse en estos pacientes, si no están contraindicados por sus enfermedades subyacentes.
¿Cuál es la evidencia?
Gerson, D, Sriganeshan, V, Alexis, JB. «Erupciones cutáneas por medicamentos: Una experiencia de 5 años». J Am Acad Dermatol. vol. 59. 2008. pp. 995-9. (Una reciente revisión hisopatológica de 104 casos de erupciones por fármacos, en los que el 94% fueron diagnosticados clínicamente como ECM.)
Introcaso, CE, Hines, JM, Kovarik, CL. «Toxicidades cutáneas de la terapia antirretroviral para el VIH: parte I. Síndrome de lipodistrofia, inhibidores de la transcriptasa inversa de nucleósidos e inhibidores de la proteasa». J Am Acad Dermatol. vol. 63. 2010. pp. 549-61. (Una reciente revisión exhaustiva de los efectos secundarios cutáneos de los agentes antirretrovirales.)
Pichler, WJ, Adam, J, Daubner, B, Gentinetta, T, Keller, M, Yerly, D. «Drug hypersensitivity reactions: pathomechanism and clinical symptoms». Med Clin North Am. vol. 94. 2010. pp. 645-64. (Una revisión exhaustiva de los patomecanismos operables en las erupciones por fármacos.)
Strazzula, L, Pratt, DS, Zardas, J, Chung, RT, Thiim, M, Kroshinsky, D. «Widespread morbilliform eruption associated with telaprevir: use of dermatologic consultation to increase tolerability». JAMA Dermatol. vol. 150. 2014 Jul. pp. 756-9. (Un excelente texto en el que se discute el tratamiento mediante MDE a telaprevir.)
Weedon, D. «Chapter 20. Reacciones cutáneas a medicamentos». Patología de la piel de Weedon. 2010. pp. 511-23. (Un excelente texto que describe los hallazgos histopatológicos en MDE.)
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