Resumen y revisión
Escalas de coma: una revisión histórica
Ana Luisa BordiniI; Thiago F. LuizI; Maurício FernandesI; Walter O. ArrudaII; Hélio A.G. TeiveIII
Estudiantes de Medicina, Hospital de Clínicas, Universidad Federal de Paraná, Curitiba PR, Brasil
IProfesor Asociado de Neurología, Hospital de Clínicas, Universidad Federal de Paraná, Curitiba PR, Brasil
IIProfesor Asociado de Neurología, Jefe del Servicio de Neurología, Hospital de Clínicas, Universidad Federal de Paraná, Curitiba PR, Brasil
Correspondencia
ABSTRACT
Objetivo: Describir las escalas de coma más importantes desarrolladas en los últimos cincuenta años.
METODO: Se realizó una revisión de la literatura entre 1969 y 2009 en las bases de datos Medline y Scielo utilizando las siguientes palabras clave: escalas de coma, coma, trastornos de la conciencia, puntuación de coma y niveles de coma.
RESULTADOS: Se encontraron cinco escalas principales en orden cronológico: la escala de coma de Jouvet, la escala de coma de Moscú, la escala de coma de Glasgow (GCS), la escala de Bozza-Marrubini y la puntuación FOUR (Full Outline of UnResponsiveness), así como otras escalas que han tenido menos repercusión y que son poco utilizadas fuera de su país de origen.
DISCUSIÓN: De las cinco escalas principales, la GCS es, con mucho, la más utilizada. Es fácil de aplicar y muy adecuada para los casos de lesión cerebral traumática (TBI). Sin embargo, tiene deficiencias, como el hecho de que no se puede comprobar el componente del habla en pacientes intubados. Aunque la escala de Jouvet es bastante sensible, sobre todo para los niveles de conciencia más cercanos a los niveles normales, es difícil de utilizar. La escala de Moscú tiene un buen valor predictivo, pero es poco utilizada por la comunidad médica. La puntuación FOUR es fácil de aplicar y proporciona más detalles neurológicos que la escala de Glasgow.
Palabras clave: coma, escalas, conciencia, revisión.
RESUMEN
OBJETIVO: Presentar las escalas de coma de mayor relevancia desarrolladas en los últimos cinco años.
MÉTODO: Se realizó un levantamiento bibliográfico en los bancos de datos Medline y Scielo comprendiendo el período de 1969 a 2009 de acuerdo con las palabras clave: escalas de coma, coma, trastornos de la conciencia, puntuación de coma, niveles de coma.
RESULTADOS: Se encontraron cinco escalas principales, en orden cronológico: Escala de coma de Jouvet, Escala de coma de Moscou, Escala de coma de Glasgow (GCS), Escala de Bozza-Marrubini y Escala FOUR (Full Outline UnResponsiveness), además de otras con menor repercusión y raramente utilizadas fuera de su país de origen.
DISCUSIÓN: De las cinco escalas principales, la GCS es, desde hace tiempo, la más utilizada. Es fácilmente aplicable y bastante adecuado para situaciones de lesión cerebral traumática (TBI), sin embargo presenta defectos, como la imposibilidad de probar el componente verbal en pacientes intubados, entre otros. La escala de Jouvet es bastante sensible, especialmente para los niveles de conciencia más cercanos a los normales, sin embargo, es difícil de realizar. La escala de Moscú presenta un buen valor predictivo, sin embargo, es poco utilizada por la comunidad médica. La escala FOUR es fácil de aplicar y proporciona más detalles neurológicos en comparación con la GCS.
Palabras clave: coma, escalas, conciencia, revisión.
El estado de conciencia se caracteriza por la capacidad de entrar en contacto con la realidad, reconocer los objetos que forman parte de ella e interactuar con ella. La conciencia tiene dos componentes principales: la vigilia y el contenido. La primera se refiere al grado de conciencia, es decir, representa un aspecto cuantitativo. El segundo, en cambio, es un aspecto cualitativo y está constituido por las funciones mediadas por el córtex; entre ellas se encuentran capacidades cognitivas como la atención, la percepción sensorial, la memoria explícita, el lenguaje, la ejecución de tareas, la orientación temporal y espacial y el juicio de realidad. Puede haber vigilia sin contenido de conciencia, como ocurre en el estado vegetativo. Sin embargo, el contenido de la conciencia sólo puede existir en el estado de vigilia1,2.
Aunque los aspectos neurológicos y anatómicos de la conciencia han sido estudiados exhaustivamente, muchos aspectos quedan sin explicar. La vigilia está relacionada con el sistema activador reticular, una estructura que se origina en el tegmentum del puente de Varolio y el mesencéfalo y tiene proyecciones en el diencéfalo y en áreas corticales. El contenido de la conciencia, por su parte, depende de diversas estructuras corticales y de sus conexiones subcorticales1,3.
El espectro de alteraciones del nivel de conciencia varía progresivamente desde la obtusión, pasando por el delirio, el torpor y el estupor hasta el coma. Este último es la ausencia total de vigilia y contenido de conciencia, que se manifiesta como una falta de respuesta a cualquier tipo de estímulo externo1. El estado comatoso suele producirse en dos circunstancias: la afectación difusa o extensa de ambos hemisferios cerebrales y las situaciones en las que existe una lesión en el tronco cerebral1,2. Las lesiones focales unilaterales rara vez conducen al coma1,4. El coma puede estar causado por lesiones estructurales (lesiones del sistema nervioso central, como las isquémicas y hemorrágicas) o no estructurales (como la intoxicación exógena y los trastornos metabólicos)1,3. Es potencialmente mortal y debe investigarse de forma rápida y sistemática mediante un examen neurológico estandarizado3. Ciertos parámetros clínicos pueden utilizarse para correlacionar los aspectos anatómicos y fisiológicos del coma con su etiología, como el estado de conciencia, la ritmicidad respiratoria, el tamaño pupilar, los movimientos oculares, la respuesta motora, las respuestas de los nervios craneales, la evidencia de traumatismos en el cuello o la cabeza y las anomalías del fondo óptico3-8. Las escalas de coma surgieron por la necesidad de estandarizar el lenguaje utilizado y así facilitar la comunicación escrita y hablada de la información relacionada con el coma entre diferentes profesionales sanitarios. Otro objetivo de las escalas de coma es proporcionar un sistema coherente para seguir la evolución del nivel de conciencia del paciente. Por último, también pueden proporcionar datos pronósticos, lo que permite optimizar el tratamiento y racionalizar los costes6-8.
El objetivo de este estudio es realizar un análisis histórico de las escalas de coma más importantes y ampliamente adoptadas que se han desarrollado en los últimos cincuenta años y que han tenido mayor importancia e impacto.
Método
Se revisó la literatura en las bases de datos Medline y Scielo y en revistas entre 1969 y 2009 utilizando las palabras clave coma scales, coma, disorders of consciousness, coma score y levels of coma, así como términos específicos para cada escala. Se eligieron los estudios que describían o validaban las escalas.
Resultados
A continuación describimos las escalas de coma más importantes en el orden en que fueron publicadas.
Escala de Jouvet
La escala de coma de Jouvet9, que fue publicada en 1969, evalúa dos parámetros: la perceptividad y la reactividad. El parámetro reactividad se divide en tres categorías: específica, inespecífica y autonómica. La perceptividad incluye un conjunto de respuestas adquiridas, que dependen de la integridad de la función cortical y del sistema talamocortical. Se evalúa mediante las siguientes pruebas: pedir al paciente que obedezca una orden escrita; preguntarle dónde está y qué día, mes y año tiene; pedirle que obedezca una orden verbal. El individuo puede ser clasificado en una de las cinco categorías siguientes P1: No hay pérdida de conciencia, neurológicamente normal en cuanto al nivel de conciencia. P2: Representa la obtusión. Los pacientes de esta categoría están desorientados en el tiempo o en el espacio o son incapaces de obedecer una orden escrita pero pueden obedecer una verbal. P3: Representa el letargo. Esta categoría incluye a los individuos con poca comprensión del lenguaje. Es necesario repetir una orden verbal muchas veces para que sea obedecida, e incluso entonces se lleva a cabo lentamente. El reflejo de parpadeo es normal. P4: Pacientes que sólo tienen el reflejo de parpadeo. P5: Ausencia total de percepción, lo que indica una alteración orgánica o funcional de las neuronas corticales9.
La reactividad es innata, o innata, y depende en gran medida de las conexiones a nivel subcortical. La reactividad inespecífica se comprueba a partir de la orientación de los ojos y las respuestas de apertura. Si el paciente tiene los ojos abiertos, el examinador debe decir el nombre del paciente en voz alta y observar si la respuesta de orientación está presente. Si es así, el paciente moverá primero los ojos en la dirección del sonido y luego la cabeza. Si el paciente tiene los ojos cerrados, el examinador debe decir el nombre del paciente en voz alta y observar si hay una respuesta de apertura de ojos (también conocida como reacción de despertar). En base a esto, el individuo puede ser clasificado en uno de tres grupos: R1: Reacción de orientación positiva con los ojos abiertos y reacción de vigilia positiva si los ojos están cerrados. R2: Reacción de apertura de ojos pero pérdida de orientación con los ojos abiertos. R3: Pérdida de la reacción de apertura de ojos9.
La respuesta del paciente al dolor puede dividirse en cuatro categorías: D1: Respuesta normal. Mímica facial característica, posiblemente con llanto y retirada de extremidades. D2: Pérdida de la respuesta facial y vocal al dolor. La reacción de vigilia cuando se estimula durante el sueño sigue presente. Retirada de las extremidades. D3: Sólo retracción de las extremidades. D4: Ausencia de cualquier respuesta al dolor9.
La reactividad autonómica proporciona una evaluación de la respuesta del sistema nervioso autónomo a los estímulos dolorosos. La respuesta al dolor provoca un periodo de apnea seguido de taquipnea. La frecuencia cardíaca puede aumentar o disminuir. Son frecuentes los cambios vasomotores, que provocan rubor y sudoración. También es frecuente la midriasis. Este indicador puede utilizarse para incluir a los pacientes en uno de los dos grupos: V1: Las respuestas autonómicas a los estímulos dolorosos están presentes. V2: Ausencia de respuestas autonómicas al dolor9.
Por último, se prueban los reflejos clásicos (tendinosos, cutáneos y de deglución). La puntuación final de esta escala se obtiene sumando los números que siguen a las letras de cada ítem evaluado. La puntuación global varía entre 4 (P1R1D1V1) y 14 (P5R3D4V2)9.
A partir de las clasificaciones anteriores, de sus propias observaciones clínicas y de otros casos recogidos en la literatura, Jouvet identificó cuatro estados relacionados con el coma profundo. El primero de ellos es el síndrome hipoperceptivo apático reactivo, que abarca a los individuos en los que la percepción está alterada pero no eliminada (P3-P4). La reactividad y las funciones autonómicas también son normales. Sin embargo, la respuesta a un estímulo doloroso está parcialmente alterada. El segundo estado corresponde al síndrome de aperceptividad hiperpática-hipertónica, que equivale a la decorticación. No hay ninguna percepción (P5) y la reactividad es normal. La rigidez y la postura flexora que se encuentran en la decorticación están presentes. El tercer estado, el síndrome de aperceptividad apática normotónica, se caracteriza por un coma profundo, en el que la supervivencia se limita a unas pocas semanas. La aperceptividad está ausente (P5) y la reactividad inespecífica está alterada (R2-R3), al igual que la respuesta al dolor (D2-D3). Sin embargo, las respuestas autonómicas son normales y en la mayoría de los casos no hay hipertonicidad. Finalmente, el último estado, el síndrome de aperceptividad apática y atónica areactiva, corresponde a la muerte cerebral (Coma Dépassé) y sólo existe gracias a las técnicas de reanimación9 (Tablas 1 y 2).
Escala de Moscú
La escala de coma de Moscú fue desarrollada por el Instituto de Investigación en Neurocirugía de la Academia de Ciencias Médicas de la URSS10. Consiste en una escala cuantitativa para los hallazgos del examen neurológico y una escala para clasificar los trastornos de la conciencia, lo que permite correlacionar los hallazgos del examen con determinadas condiciones clínicas.
Se demostró en un estudio que existe un valor crítico correspondiente a 15 puntos, ya que todos los pacientes del estudio cuyas puntuaciones tras la evaluación fueron inferiores a este valor fallecieron10 (Tablas 3 y 4).
Escala de coma de Glasgow (GCS)
La escala de coma de Glasgow (GCS) es ampliamente utilizada en todo el mundo por los médicos y otros profesionales sanitarios. Desde su introducción en 197411,12, ha demostrado ser especialmente adecuada para caracterizar la gravedad de los cambios de conciencia, especialmente en pacientes que sufren una lesión cerebral traumática. En el momento en que se publicó la escala, los autores, Jennett y Teasdale, creían que la falta de directrices para describir a los pacientes con alteración de la conciencia causaba dificultades de comunicación entre los distintos centros y también dificultaba la comparación de grupos de pacientes tratados con métodos diferentes14.
A diferencia de Plum y Posner1, que se concentraron en explicar con precisión y exactitud el diagnóstico de estupor y coma, Jennett y Teasdale se limitaron a desarrollar un método práctico para obtener una idea global del nivel de conciencia5.
La puntuación total de la escala de Glasgow se obtiene valorando los tres parámetros siguientes: apertura de ojos, mejor respuesta verbal y mejor respuesta motora. La puntuación varía entre 3 y 15 puntos, y los valores de 8 o menos corresponden a cuadros graves que requieren intubación11,12 (Tabla 5).
Escala de Bozza-Marrubini
En 1983, Bozza-Marrubini revisó los sistemas existentes para clasificar el coma13. En primer lugar, los separó en sistemas que utilizan escalas y los que utilizan puntuaciones. En los sistemas de la primera categoría (los que utilizan escalas), los parámetros clínicos se consideran dependientes y continuos; por ejemplo, una respuesta verbal no puede considerarse separada de una respuesta motora, ya que esto daría lugar teóricamente a diferentes niveles de conciencia. En los sistemas de la última categoría (los que utilizan puntuaciones), esta premisa deja de ser válida, ya que se analizan diferentes aspectos del paciente, se asigna una puntuación a cada uno de ellos y se suman las puntuaciones para obtener un número correspondiente al estado clínico del paciente. Según Bozza-Marrubini13, lo correcto sería utilizar un sistema de escalas que cumpla los tres requisitos básicos siguientes: favorece un lenguaje común que supere las barreras de tiempo, espacio y especialidad; permite evaluar terapéuticamente a una serie de pacientes; y proporciona un medio para predecir el resultado clínico y, por tanto, determinar cómo asignar los recursos a aquellos pacientes que tienen más posibilidades de beneficiarse de ellos23. Basándose en ello, propuso un sistema de escalas compuesto por 7 niveles para clasificar el daño cerebral orgánico, que se describen como: El nivel más alto, en el que el paciente es capaz de hablar y obedecer órdenes, obviamente no está intubado; El paciente obedece órdenes. Por lo tanto, la apertura de los ojos es sólo un criterio y puede sustituirse por otro similar si, por ejemplo, el paciente tiene un edema de párpados que imposibilita la apertura de los ojos; El paciente es capaz de localizar el dolor; A partir de este nivel, el paciente ya no es capaz de localizar un estímulo doloroso, sino que responde a él con una flexión anormal; La extremidad se extiende de forma anormal en respuesta al dolor; A partir de este nivel, no hay reflejo del tronco cerebral o sólo reflejo vestíbulo-ocular desconjugado, lo que no ocurre en los niveles anteriores. Además, no hay patrón de respuesta a los estímulos dolorosos o no hay respuesta. Estadio que precede a la muerte cerebral; ausencia total de respuesta al dolor y ausencia de reflejo del tronco cerebral. Etapa correspondiente a la muerte cerebral13 (Tabla 6).
Ausencia total de respuesta – Puntuación FOUR
En 2005, Wijdicks et al. publicaron una nueva escala de coma, la puntuación FOUR14. Implica la evaluación de los siguientes cuatro componentes, cada uno en una escala con un máximo de cuatro: respuesta ocular, respuesta motora, reflejos del tronco cerebral y respiración. Esta escala es capaz de detectar condiciones como el síndrome de enclaustramiento y el estado vegetativo, que no son detectadas por la GCS.
Al evaluar la respuesta ocular, se utiliza el mejor de los tres intentos. E4 indica al menos tres movimientos voluntarios en respuesta a las órdenes del examinador (por ejemplo, pedir al paciente que mire hacia arriba, mire hacia abajo y parpadee dos veces). Si los ojos del paciente están cerrados, el examinador debe abrirlos y observar si siguen un objeto en movimiento o el dedo índice del examinador. Si uno de los ojos está afectado por un edema de párpados o un traumatismo, puede utilizarse sólo la respuesta del ojo sano. Si no hay movimientos horizontales, compruebe si hay movimientos verticales. E3 indica la ausencia de cualquier movimiento de seguimiento con los ojos abiertos. E2 indica la apertura de los ojos en respuesta a un sonido fuerte, y E1 corresponde a la apertura de los ojos en respuesta a un estímulo doloroso. E0 indica que no se abren los ojos incluso después de un estímulo doloroso14.
La respuesta motora se evalúa preferentemente en las extremidades superiores. Se realiza una prueba para determinar si el paciente es capaz, en primer lugar, de abducir el pulgar y flexionar simultáneamente los cuatro dedos (pulgares hacia arriba), flexionar los dedos y el pulgar juntos (puño) y, a continuación, extender sólo los dedos índice y corazón (signo de la V). Si es capaz de hacer esto, el paciente se clasifica como M4. Si la única respuesta del paciente es la localización del dolor, se clasifica como M3. La respuesta flexora al dolor se clasifica como M2, la respuesta extensora como M1 y la ausencia total de respuesta o el estado mioclónico generalizado se clasifica como M014.
Los reflejos del tronco cerebral que se prueban son los reflejos pupilar y corneal. El reflejo corneal se prueba aplicando dos o tres gotas de solución salina estéril desde una distancia de 10 a 15 centímetros (para minimizar el traumatismo corneal como resultado de los exámenes repetidos). También pueden utilizarse bastoncillos de algodón. Cuando ambos reflejos (pupilar y corneal) están ausentes, se comprueba también el reflejo de la tos. B4 indica la presencia de reflejos pupilares y corneales. B3 indica que una de las pupilas es ancha y fija. B2 indica la ausencia de uno de los reflejos. B1 corresponde a la ausencia de ambos reflejos. B0 indica que todos los reflejos están ausentes, incluido el reflejo de la tos14.
Para la respiración, los pacientes no intubados con un patrón respiratorio normal se clasifican en R4, los pacientes no intubados con un patrón respiratorio de Cheyne-Stokes en R3 y los pacientes no intubados con un patrón respiratorio irregular en R2. Los pacientes con ventilación mecánica se clasifican en R1 si respiran por encima de la frecuencia del ventilador (lo que indica que el centro respiratorio sigue funcionando) y en R0 si respiran a la frecuencia del ventilador o tienen apnea14.
Si el paciente obtiene una puntuación de cero en todas las categorías, el examinador debe considerar la posibilidad de un diagnóstico de muerte cerebral14 (Tabla 7).
DISCUSIÓN
Las escalas de coma se han desarrollado en todo el mundo para estandarizar tanto la comunicación entre los miembros de los equipos sanitarios como la valoración de la evolución clínica de los pacientes gravemente afectados. La escala más utilizada, con diferencia, es la escala de coma de Glasgow. Se han desarrollado otras escalas, algunas de las cuales apenas se utilizan fuera de su país de origen14. Algunos ejemplos son la escala de coma de Innsbruck6 y la escala japonesa15. En general, todas ellas consisten en evaluar al paciente y otorgarle una puntuación que da una idea global de su nivel de conciencia.
La principal ventaja de la escala de Jouvet es que permite establecer correlaciones anatomo-clínicas. Sin embargo, la escala es compleja, difícil de utilizar y requiere mucho tiempo, por lo que no es adecuada para emergencias como la LCT. En comparación con la escala de Glasgow, es más sensible para los niveles de conciencia que se acercan a la normalidad.
La escala de Moscú se utiliza raramente en la actualidad. Sólo se encontró un artículo sobre esta escala en nuestra revisión de la literatura10. En el estudio descrito en el artículo, 58 víctimas de lesiones cerebrales traumáticas (TBI) con puntuaciones de Glasgow de tres fueron evaluadas también con la escala de Moscú. De estos 58 pacientes, sólo el 69% falleció, mientras que todos los que tenían puntuaciones inferiores a 15 en la escala de Moscú murieron. Este hallazgo llevó a definir un valor crítico de 15 puntos, por debajo del cual el pronóstico es de muerte cerebral. El estudio concluyó que la escala de Moscú tiene un buen valor predictivo10.
La escala de Glasgow se desarrolló utilizando parámetros sencillos con el propósito específico de permitir a los médicos menos experimentados y a otros profesionales sanitarios elaborar un informe preciso del estado de conciencia de un paciente. Sin embargo, se ha convertido en el blanco de varias críticas en las últimas décadas, y varios estudios ya han descrito sus puntos fuertes y débiles5. Por ejemplo, se considera que la apertura de los ojos indica que el paciente está despierto, pero hay que recordar que la apertura de los ojos no significa que el contenido de la conciencia esté intacto (como en un estado vegetativo persistente). El hecho es que la escala de Glasgow no proporciona ni un número suficiente ni las herramientas adecuadas para cubrir todo el espectro de cambios de conciencia. Más bien se limita a diagnosticar el estado de coma y no permite hacer distinciones más precisas entre los demás estados de conciencia.5 Por ello, su utilidad para inferir un pronóstico es limitada, especialmente en pacientes con puntuaciones intermedias. Al carecer de precisión, la escala de Glasgow no es adecuada para monitorizar cambios de ciertas magnitudes en el estado de conciencia5,14,16,17.
Además, Jennett y Teasdale especificaron que la puntuación debe calcularse en base a la exploración del paciente seis horas después de la lesión cerebral traumática18. Los pacientes con TCE se estabilizan mucho antes, y a menudo se utilizan fármacos bloqueantes neuromusculares para facilitar el transporte y la intubación de pacientes agitados. Todas estas circunstancias interfieren en la validez de la puntuación inicial obtenida19-21.
Otro problema a la hora de aplicar la escala de Glasgow es que el componente verbal no puede ser evaluado en pacientes intubados. Algunos médicos utilizan la puntuación más baja posible1, mientras que otros infieren la respuesta verbal basándose en otros hallazgos de la exploración neurológica. Además, los reflejos anormales del tronco cerebral, los patrones respiratorios alterados o la necesidad de ventilación mecánica pueden indicar la gravedad del coma, pero la escala de Glasgow no contempla estos parámetros14.
La escala de Bozza-Marrubini fue un intento de combinar el lenguaje estandarizado de la escala de Glasgow con descripciones exactas de cada nivel clínico. Cabe destacar los esfuerzos realizados por Bozza-Marrubini para encontrar formas alternativas de evaluar un mismo ítem, como en el caso de la respuesta a una orden verbal, donde las órdenes pueden incluir las alternativas «cerrar los ojos» y «sacar la lengua», como se observa en el nivel 2 de la escala.13
Por último, la puntuación FOUR es fácil de usar y proporciona más detalles neurológicos que la puntuación de Glasgow, en parte porque incluye los reflejos del tronco cerebral. Otra ventaja es que permite identificar los diferentes estadios de la hernia y otros trastornos como el síndrome de enclaustramiento y el estado vegetativo. No incluye la respuesta verbal y, por tanto, tiene un mayor valor predictivo para los pacientes en cuidados intensivos14. Un estudio reciente ha demostrado que la escala puede ser utilizada con éxito por diferentes profesionales ajenos al campo de las neurociencias22.
Aunque las escalas son de enorme importancia en la evaluación de los trastornos de la conciencia, hay que destacar que los instrumentos destinados a evaluar algo tan complejo como la conciencia tienen naturalmente ciertas limitaciones. Para algunos autores los ítems de una escala y los valores que se les asignan aún no son capaces de especificar y cuantificar de forma consistente en todas las posibles situaciones de coma clínico el grado de afectación de las distintas funciones corticales cerebrales relacionadas con el nivel de conciencia1,5,7,14.
Agradecimientos – Agradecemos a la profesora Elvira Kim (Departamento de Lenguas de la Universidad Federal de Paraná) la traducción de la referencia 10.
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