La psicosis viene precedida de una fase prodrómica de 3 a 4 años caracterizada por síntomas y déficits inespecíficos en aproximadamente el 75% de los pacientes con un primer episodio de psicosis (FEP), dijo Michael First, profesor de psiquiatría clínica en la Universidad de Columbia, Nueva York, y asesor editorial y de codificación del Manual de Diagnóstico y Estadística (DSM-5). Las terminologías que se han utilizado para describir los diferentes estados prodrómicos son:
- Síndrome de riesgo de psicosis temprana o estado prodrómico temprano
- Síndrome de riesgo de psicosis tardía, también conocido como prodrómico tardío, riesgo ultra alto (UHR), riesgo clínico alto (CHR), o estado mental de riesgo (ARMS)
- Pródromo de la esquizofrenia – que sólo puede identificarse retrospectivamente
- Síntomas: delirios atenuados, alucinaciones o habla desorganizada lo suficientemente graves como para buscar una intervención clínica – con una realidad relativamente intacta y sin una causa mental, física o de abuso de sustancias aparente
- Frecuencia: al menos una vez a la semana durante el último mes
- Progresión: inicio o empeoramiento durante el último año
La psicosis va precedida de una fase prodrómica de 3-4 años en el 75% de los pacientes, pero sólo el 25% de los individuos de alto riesgo clínico (CHR) desarrollan psicosis en el plazo de 2 años
Riesgo de psicosis para individuos con psicosis CHR
Entre los individuos con psicosis CHR, el 15% desarrolla psicosis en el plazo de 1 año y el 25% en el plazo de 2 años, dijo Tyrone Cannon, Profesor de Psicología y Psiquiatría de la Universidad del Sur de California, CA.
Los objetivos del tratamiento para estas personas son reducir los síntomas de la CRH, la depresión y la ansiedad y el riesgo de conversión a una psicosis completa; y apoyar las oportunidades educativas y el compromiso social continuado.
El tratamiento se proporciona generalmente utilizando un enfoque de atención escalonada con terapia cognitivo-conductual, psicoeducación familiar y fomento de las habilidades sociales. A menudo se prescriben medicamentos para la depresión y la ansiedad, pero no hay pruebas de que los medicamentos antipsicóticos prevengan la aparición de la psicosis, dijo el profesor Cannon.
El APS es una condición para seguir estudiando
El término APS se introdujo en 2011 para eliminar el estigma y la confusión asociados a la terminología de «riesgo» prodrómico, explicó el profesor First.
Los criterios para el APS son:
El SAF cumple muchos de los criterios para un diagnóstico de trastorno mental oficialmente reconocido en la sección II de Criterios y Códigos Diagnósticos del DSM-5, pero actualmente se sitúa en la sección III -Medidas y Modelos Emergentes- como una condición para un estudio más profundo.
El profesor First dijo que los datos de fiabilidad diagnóstica limitados y no concluyentes para el APS en la práctica clínica habían llevado a su colocación en la sección III. Los temas de preocupación eran el potencial de una alta tasa de falsos positivos en la comunidad y el estigma asociado.
Una calculadora de riesgo para mejorar la fiabilidad diagnóstica
El Estudio Longitudinal del Pródromo Norteamericano (NAPLS) se creó para construir una calculadora de riesgo individualizada que determinara la probabilidad de conversión de la CRH en psicosis en un paciente individual,1 y para determinar si las anomalías hormonales, electrofisiológicas y anatómicas asociadas a la esquizofrenia son estables o progresan desde la fase de preinicio hasta la fase de psicosis completa, explicó el profesor Cannon.
El NAPLS se puso en marcha para determinar si las anomalías hormonales, electrofisiológicas y anatómicas asociadas a la esquizofrenia se mantienen estables o progresan desde la fase de preinicio hasta la fase de psicosis completa
La calculadora de riesgo ha demostrado ser útil para reclutar individuos y fomentar la adherencia a los programas de tratamiento. La integración de los datos de los biomarcadores puede mejorar la predicción del desarrollo futuro de la psicosis, dijo.
Desentrañando la fisiopatología – marcadores, poda sináptica y atrofia del hipocampo
El profesor Cannon describió la aplicación de un algoritmo de regresión «codicioso» al NAPLS para seleccionar los analitos que discriminan los síntomas de RH en los que desarrollaron psicosis de los que no la desarrollaron y de los controles sanos durante un seguimiento de dos años.2 La selección de 15 analitos incluyó marcadores de inflamación, estrés oxidativo y disfunción hipotálamo-hipófisis.
La poda sináptica puede estar relacionada con la excesiva actividad del C4
Mientras tanto, los estudios de neuropatología han demostrado una reducción de la densidad de las espinas en las células piramidales de la capa 3, dijo el profesor Cannon, y se ha sugerido que la poda sináptica puede desempeñar un papel en el desarrollo de la psicosis.3 Además, las investigaciones también indican que los que se convierten en psicosis muestran una tasa más pronunciada de adelgazamiento cortical en el córtex prefrontal superior y medial.4
El profesor Cannon también destacó que los genes de la esquizofrenia repercuten en el sistema inmunitario innato y en la plasticidad sináptica.5 La actividad excesiva en el complemento (especialmente a nivel C4) que da lugar a una disminución del número de sinapsis se ha implicado en el desarrollo de la esquizofrenia.6,7
La atrofia del hipocampo CA1 es la que mejor predice la conversión a psicosis
Scott Small, profesor de neurología de la Universidad de Columbia, NY, esbozó un proceso fisiopatológico progresivo para la psicosis que comienza con el hipermetabolismo en la región CA1 del hipocampo en la esquizofrenia prodrómica, seguido de atrofia. La atrofia de la región CA1 es la que mejor predice la conversión a la psicosis, dijo.
El hipermetabolismo es una medida del aumento del flujo sanguíneo, lo que sugiere una ineficiencia subyacente, explicó el profesor Small, y el glutamato del hipocampo -los niveles altos pueden ser neurotóxicos- es la fisiopatología predominante. Ahora se necesita más trabajo para determinar el curso temporal fisiopatológico, concluyó.