La diabetes de tipo 1 es una enfermedad intrínsecamente inestable. Sin embargo, el término «diabetes frágil» se reserva para aquellos casos en los que la inestabilidad, sea cual sea su causa, provoca trastornos en la vida y, a menudo, hospitalizaciones recurrentes y/o prolongadas. Afecta a 3/1000 pacientes diabéticos insulinodependientes, principalmente mujeres jóvenes. Su pronóstico es malo, con puntuaciones de calidad de vida más bajas, más complicaciones microvasculares y del embarazo y una esperanza de vida más corta. Se han descrito tres formas: cetoacidosis diabética recurrente, formas hipoglucémicas predominantes e inestabilidad mixta. Las principales causas de la fragilidad son la malabsorción, ciertos fármacos (alcohol, antipsicóticos), la absorción o degradación defectuosa de la insulina, el defecto de las hormonas hiperglucémicas, especialmente el glucocorticoide y el glucagón, y sobre todo el retraso del vaciado gástrico como consecuencia de una neuropatía autonómica. Los factores psicosociales son muy importantes y la fragilidad facticia puede conducir a una condición autoperpetuante. La evaluación de la diabetes frágil requiere la cuantificación de la variabilidad de los niveles de glucosa en sangre. Para cuantificar la inestabilidad, se han desarrollado medidas como la amplitud media de las mayores excursiones glucémicas (MAGE), la media de las diferencias diarias (MODD), el índice de inestabilidad (LI), el índice de glucemia baja (LBGI), la puntuación de Clarke, el Hyposcore y la monitorización continua de la glucemia. Una vez excluidos los problemas psicógenos, las estrategias terapéuticas requieren, en primer lugar, el tratamiento de las causas orgánicas subyacentes de la fragilidad, siempre que sea posible, y, en segundo lugar, la optimización del tratamiento estándar con insulina mediante análogos, inyecciones múltiples y la consideración de la infusión subcutánea continua de insulina. Para los pacientes más afectados pueden ser necesarios enfoques alternativos. El trasplante de islotes aislados (TIA), que restablece la detección de la glucosa, debe considerarse en los casos de desconocimiento y/o labilidad hipoglucémica, especialmente si el índice de masa corporal es < 25, pero con los protocolos inmunosupresores actuales los pacientes deben tener una función renal normal y, preferiblemente, no tener planes de embarazo. Las bombas implantables tienen ventajas para los pacientes que, o bien pesan más de 80 kg, o bien tienen anomalías de la función renal o hepática o están muy sensibilizados.