Evaluación preoperatoria

Hay varios puntos que merecen una mención inmediata. En primer lugar, los pacientes que requieren una intervención quirúrgica urgente no se benefician del retraso necesario para la evaluación preoperatoria. En segundo lugar, la evaluación preoperatoria no «despeja» a un paciente para la cirugía y esa terminología debe evitarse. La evaluación preoperatoria proporciona una valoración del riesgo médico y la identificación de medidas para reducir ese riesgo. En tercer lugar, los consultores deben tener claro su papel en la atención al paciente. Formalmente, los consultores sólo generan sugerencias y no escriben órdenes. Sin embargo, no es raro que los cirujanos esperen una «cogestión» en lugar de una consulta formal. En este último caso, se espera que los consultores médicos asuman la responsabilidad de todos los asuntos no quirúrgicos relacionados con el cuidado del paciente.

La evaluación preoperatoria significa una valoración del riesgo cardíaco. El objetivo de la evaluación del riesgo cardíaco perioperatorio es identificar a aquellos pacientes con enfermedad cardíaca inestable para los que el estudio y el tratamiento adicionales justifican el riesgo de retraso quirúrgico. Las directrices más recientes del Colegio Americano de Cardiología se resumen en el algoritmo. La prueba de esfuerzo es innecesaria en pacientes con una capacidad funcional adecuada (por ejemplo, que puedan subir un tramo de escaleras). Además, estas pruebas no deben recomendarse a menos que los pacientes estén dispuestos a posponer la cirugía para proceder a la revascularización cardíaca. Este retraso puede ser en sí mismo perjudicial en el paciente que está postrado en la cama y, por tanto, corre el riesgo de sufrir úlceras de decúbito, neumonía por aspiración, trombosis venosa profunda (TVP) y deterioro funcional. El uso de stents coronarios exige el uso postoperatorio de agentes antiplaquetarios. La interrupción de estos agentes conlleva el riesgo de reestenosis dentro del stent. La continuación de estos agentes supone un riesgo de hemorragia perioperatoria. Discuta estas cuestiones con los pacientes y sus familias antes de solicitar una prueba de esfuerzo. Las mismas directrices del Colegio Americano de Cardiología también establecen que no hay indicación para la ecocardiografía preoperatoria de rutina. El ecocardiograma se reserva para los pacientes cuya presentación clínica es preocupante por una insuficiencia cardíaca no diagnosticada.

Datos recientes ayudan a orientar al consultor cuando se enfrenta a un resultado positivo de la prueba de esfuerzo en el período preoperatorio. El ensayo Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP) indicó que los pacientes con enfermedad coronaria estable no se benefician de la revascularización preoperatoria. Los criterios de exclusión de este estudio incluían aquellos con >50% de enfermedad del tronco izquierdo, una fracción de eyección <20% y estenosis aórtica grave. Este estudio refuerza el concepto de que los pacientes preoperatorios entran en las mismas pautas de revascularización cardíaca que el resto de pacientes.

Los betabloqueantes se suelen prescribir de forma rutinaria para reducir el riesgo cardíaco perioperatorio. Sin embargo, un estudio de 2005 sugiere que sólo aquellos con alto riesgo se benefician de los betabloqueantes. Los de riesgo moderado no se beneficiaron, y los de riesgo bajo experimentaron en realidad un aumento de la mortalidad. Por lo tanto, los betabloqueantes se recomiendan sólo en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) establecida o con dos o más de los siguientes factores de riesgo: insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), EAC, accidente cardiovascular (ACV), soplo diastólico (DM) o Índice de Riesgo Cardíaco (IRC) (Cr >2) que se someten a cirugía vascular o de riesgo intermedio (intratorácica, intraperitoneal, ortopédica).

B.

Las complicaciones pulmonares postoperatorias pueden ocurrir con más frecuencia que los eventos cardíacos. Tales eventos incluyen atelectasia, broncoespasmo, neumonía, ventilación mecánica prolongada y exacerbación de la enfermedad pulmonar subyacente. Arozullah y sus colegas han publicado un índice de insuficiencia respiratoria que predice el riesgo de insuficiencia respiratoria en función del tipo de cirugía, los factores de riesgo del paciente y el estado funcional. Sin embargo, no es sorprendente que los pacientes con enfermedad pulmonar establecida tengan un mayor riesgo de sufrir complicaciones pulmonares perioperatorias. El papel del consultor es identificar a los pacientes con patología pulmonar reversible que se beneficiarían de una intervención preoperatoria. Dichos pacientes pueden requerir una evaluación pulmonar mediante radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar y, posiblemente, una evaluación ABG. Los resultados de estas pruebas pueden utilizarse para determinar el tratamiento específico de la enfermedad, lo que, a su vez, minimiza las complicaciones postoperatorias. Aquellos con una patología pulmonar previamente identificada y una sintomatología de base no requieren una investigación o un cambio en el tratamiento. Los pacientes sometidos a resección pulmonar o que probablemente vayan a tener un periodo prolongado de ventilación mecánica se benefician de la aportación temprana de los neumólogos. Se debe aconsejar a todos los fumadores actuales que abandonen el consumo de tabaco (preferiblemente al menos 2 meses antes de la cirugía).

Los trastornos endocrinos que se encuentran con frecuencia durante la evaluación preoperatoria incluyen la diabetes, la enfermedad tiroidea y la insuficiencia suprarrenal. La Asociación Americana de Diabetes ha aprobado los siguientes objetivos para el control glucémico en pacientes hospitalizados: 90 a 130 de glucemia preprandial y <180 de glucemia postprandial. Sin embargo, la mayor parte de los datos a favor de un control estricto de la glucemia en los pacientes hospitalizados procede de estudios realizados en los entornos de las unidades de cuidados intensivos y de cuidados críticos. Los consultores deben ser conscientes de que la hipoglucemia puede ser una amenaza mayor que la hiperglucemia en el entorno agudo de la hospitalización. No obstante, existen datos convincentes de que las glucemias aleatorias deben mantenerse en <200. La metformina debe suspenderse en todos los pacientes hospitalizados debido al mayor riesgo de hipovolemia, hipoxia y acidosis láctica inducida por la insuficiencia renal aguda en este contexto.

La interpretación de las pruebas tiroideas es problemática en los pacientes hospitalizados gravemente enfermos. Por ello, se desaconseja la realización de dichas pruebas a menos que exista una alta sospecha de enfermedad tiroidea. Los datos disponibles sugieren que hay un riesgo quirúrgico adicional mínimo en aquellos con hipotiroidismo leve o moderado. La cirugía en aquellos con hipotiroidismo grave (es decir, nivel de tiroxina <1 μg/dl) corre el riesgo de precipitar un coma mixedematoso. El hipertiroidismo no controlado conlleva un riesgo teórico de tormenta tiroidea durante la cirugía. La cirugía debe posponerse en estos pacientes. Si la cirugía debe realizarse, se aconseja la intervención temprana de endocrinología.

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal conocida y los que toman dosis altas de esteroides de forma crónica (es decir, >20 mg de prednisona al día durante >3 semanas) corren el riesgo de sufrir una crisis suprarrenal durante el período perioperatorio. Estos pacientes deben recibir esteroides en dosis de estrés (es decir, 100 mg de hidrocortisona IV cada 8 horas). Este régimen debe iniciarse antes de la cirugía y tan pronto como sea posible en los pacientes con enfermedad quirúrgica significativa.

Los pacientes con enfermedad hepática están en riesgo tanto por los procedimientos quirúrgicos como por la anestesia. La cirugía electiva se considera contraindicada en aquellos con hepatitis aguda (tanto vírica como alcohólica), hepatitis crónica grave y cirrosis avanzada (es decir, clase C de Child-Pugh) como resultado de las tasas inaceptablemente altas de mortalidad perioperatoria. Los pacientes con enfermedad hepática estable pueden proceder a la cirugía después de una cuidadosa evaluación de la coagulopatía, las anomalías electrolíticas y la encefalopatía.

Cuando se trate de pacientes con insuficiencia renal, dado que la tromboembolia es una causa importante de morbilidad y mortalidad hospitalaria evitable, los consultores deben recomendar sistemáticamente la profilaxis de la TVP con un agente heparinoide (es decir, heparina no fraccionada o de bajo peso molecular). Las personas con un riesgo especialmente elevado de sufrir una TVP (por ejemplo, los lesionados de la médula espinal o los operados en general con múltiples factores de riesgo) se benefician de medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas. Las medidas no farmacológicas para reducir la incidencia de la TVP incluyen las medias de compresión graduada y la compresión neumática intermitente. Tenga en cuenta que la aspirina por sí sola se considera una tromboprofilaxis insuficiente para cualquier categoría de paciente quirúrgico.

Se debe preguntar a los pacientes de forma rutinaria sobre la ingesta de alcohol y cualquier síntoma previo de abstinencia de alcohol. Aquellos que se consideren en riesgo deben ser colocados en una vía de abstinencia de alcohol. Dichas vías utilizan escalas basadas en los síntomas o en la administración de benzodiacepinas en horarios fijos.

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