El examen sistemático de los nervios craneales puede, en ocasiones, proporcionar al clínico información temprana y detallada sobre procesos patológicos específicos que afectan al cerebro. Anatómicamente, los doce nervios craneales surgen de ubicaciones distintivas en el cerebro e inervan varias estructuras de la cabeza y el cuello, así como varios órganos en el tórax y la cavidad abdominal.
El examen de los nervios craneales parte uno se centró en los nervios uno a seis. En esta entrega repasaremos brevemente las funciones de los nervios siete a doce, seguidas de la demostración de pruebas específicas que pueden proporcionar valiosa información diagnóstica asociada al daño de estos nervios específicos.
Empezaremos con una breve discusión de la anatomía y fisiología de los nervios craneales VII a XII.
El nervio craneal VII está compuesto predominantemente por fibras motoras que suministran a los músculos de la expresión facial. El nervio facial también transporta información gustativa desde los dos tercios anteriores de la lengua y proporciona suministro parasimpático a las glándulas lagrimales, sublinguales y submandibulares. El nervio craneal VIII, el nervio vestibulococlear, consta de las divisiones coclear y vestibular, que transmiten la información del sonido y del equilibrio, respectivamente, desde el oído interno a la médula.
El nervio craneal IX, el nervio glosofaríngeo, surge de la médula e inerva el tercio posterior de la lengua y el paladar blando. También estimula la glándula parótida para que segregue saliva y suministra al músculo estilofaríngeo, que ayuda a tragar. Por lo tanto, el daño a este nervio puede conducir a la ausencia del reflejo nauseoso normal. Por otro lado, el nervio craneal X, el nervio vago, que también nace de la médula, es un nervio complejo de amplia distribución que inerva diversas estructuras de la cabeza, el cuello, el tórax y el abdomen. Sin embargo, todas las funciones de este nervio no se comprueban durante un examen físico rutinario.
El nervio craneal XI, el nervio accesorio espinal, inerva los músculos esternocleidomastoideos y la porción superior del trapecio. Estos músculos controlan el giro de la cabeza hacia un lado y el encogimiento de hombros. El examen de los nervios craneales concluye con el examen del nervio craneal XII, el nervio hipogloso, que proporciona el control motor de los músculos de la lengua implicados en el control del habla y la deglución.
Ahora repasemos el enfoque sistemático para examinar este conjunto de nervios craneales. Comience con la evaluación del nervio facial. Observe la cara del paciente en busca de signos de debilidad, como el alisamiento de los pliegues nasolabiales o el ensanchamiento de una fisura palpebral. A continuación, pida al paciente que levante las cejas y busque la incapacidad de arrugar la frente en el lado afectado, que puede observarse en la parálisis facial periférica o parálisis de Bell, que se produce debido a una lesión del nervio facial y se manifiesta con una debilidad unilateral de los músculos faciales superiores e inferiores. Esto difiere de la parálisis facial central -que se observa en los pacientes con accidente cerebrovascular con lesión supranuclear- que sólo afecta a la parte inferior de un lado.
A continuación, pida al paciente que sonría. Observe una asimetría en el contorno de la sonrisa, que puede ser resultado de la incapacidad de levantar completamente el labio del lado afectado en pacientes con parálisis del nervio facial periférico o central. A continuación, pida al paciente que cierre los ojos con fuerza y evalúe si «entierra» las pestañas por igual en ambos lados. A continuación, pídale que vuelva a cerrar los ojos y que los mantenga cerrados mientras usted intenta abrirlos. Y, por último, pídale al paciente que infle sus mejillas mientras usted intenta expulsar el aire de sus labios fruncidos.
El siguiente paso es evaluar la sensación gustativa, para lo que necesitará un aplicador con punta de algodón, solución de agua azucarada y agua para enjuagar la boca. Dígale al paciente que saque la lengua, para que usted pueda frotar los lados con la solución de azúcar. Pídale al paciente que identifique el sabor. Tras obtener la respuesta del paciente, pídale que se enjuague la boca y repita la prueba en el otro lado de la lengua. A continuación, pida al paciente que compare el sentido del gusto en cada lado de la lengua.
El siguiente grupo de pruebas evalúa la división coclear del nervio craneal VIII, el nervio acústico. La evaluación de la función auditiva comienza con la observación de si el paciente puede o no oírle durante la entrevista. Observe si lleva audífonos. En primer lugar, realice una evaluación rápida de la audición colocando los dedos a unos centímetros de la oreja del paciente y frotándolos suavemente. Pregunte al paciente si puede oír el roce de los dedos, luego repítalo en el otro lado y pregunte si el sonido percibido es el mismo en ambos lados.
A continuación, si el paciente muestra signos de discapacidad auditiva, pase a las pruebas de Weber y Rinne, también conocidas como pruebas de diapasón. Estas pruebas se realizan para distinguir entre la pérdida de audición conductiva y la pérdida de audición neurosensorial. La pérdida de audición conductiva es el resultado de trastornos del oído externo o medio, como la otitis media o la perforación del tímpano. Y la pérdida auditiva neurosensorial se produce debido al daño del nervio coclear o de las vías auditivas del cerebro, que puede ser consecuencia del envejecimiento, de un neuroma acústico o de la exposición constante a ruidos fuertes.
Primero vamos a repasar la prueba de Weber. Golpee las púas del diapasón con el talón de la mano y coloque el tallo en el vértice de la cabeza del paciente. Ahora pregunte al paciente dónde oye el sonido. El sonido producido por un diapasón se conduce a través del aire y de la vibración de los huesos. Los pacientes con una audición normal oirán el sonido en el centro de la cabeza y por igual en ambos oídos. Si el paciente experimenta una pérdida de audición en un lado, y si la naturaleza de la pérdida es neurosensorial, entonces el sonido se lateraliza, o se percibe más fuerte en el lado «bueno». En cambio, si la naturaleza de la pérdida es conductiva, el sonido se lateraliza hacia el lado «malo», ya que el oído interno que funciona bien en este lado puede captar el sonido transmitido por los huesos del cráneo, haciendo que se perciba más fuerte que el lado no afectado.
Si la prueba de Weber es anormal, pase a realizar la prueba de Rinne. Para ello, golpee las púas del diapasón y coloque el tallo en el hueso mastoideo. Indique al paciente que diga «ahora» cuando deje de oír el tono y mueva rápidamente las púas adyacentes al canal auditivo externo. Pregunte al paciente si sigue oyendo el sonido. En el caso de la pérdida de audición conductiva, el paciente oirá el sonido durante más tiempo cuando el diapasón esté en el hueso, en comparación con cuando esté en el aire cerca del canal auditivo externo.
A continuación, evalúe los nervios craneales IX, el nervio glosofaríngeo y el nervio craneal X, el nervio vago, juntos. Comience pidiendo al paciente que diga una frase completa para determinar si su habla tiene calidad nasal, lo que es característico de la debilidad palatina.
Después, pida al paciente que abra la boca y diga: «AAH». Mientras el paciente lo hace, observe la elevación de su paladar blando y anote si hay alguna asimetría. En la parálisis del nervio craneal X, el paladar blando no se eleva y la úvula se desvía hacia el lado opuesto.
A continuación, pase a la evaluación del nervio craneal XI o del nervio accesorio espinal. Empiece pidiendo al paciente que encoja los hombros hacia arriba. A continuación, indíquele que repita el movimiento, mientras usted ofrece resistencia empujando los hombros hacia abajo para comprobar si hay debilidad o asimetría. A continuación, indique al paciente que gire la cabeza hacia un lado y pídale que se resista a su intento de empujar la barbilla en la dirección opuesta. Repita la prueba con el paciente girando la cabeza hacia el lado opuesto. Esto se hace para evaluar la fuerza del músculo esternocleidomastoideo.
Concluya el examen probando el nervio craneal XII, el nervio hipogloso. Para ello, pida al paciente que abra la boca y observe primero su lengua en reposo. Busque fasciculaciones, como puede verse en la esclerosis lateral amiotrófica y otras enfermedades de la neurona motora. A continuación, indique al paciente que saque la lengua recta; debe estar en la línea media. La debilidad unilateral puede hacer que se desvíe hacia el lado débil.
Para la prueba final que evalúa la fuerza de los músculos de la lengua, pida al paciente que empuje su lengua contra su mejilla, e indíquele que se resista mientras intenta empujarla hacia dentro. Repita la prueba en el otro lado, buscando cada vez la debilidad o la asimetría. Con esto concluye la exploración de todos los nervios craneales.
Acaba de ver un vídeo de JoVE sobre la exploración de los nervios craneales del VII al XII. Ahora debería comprender el enfoque ordenado que debe seguir un clínico al realizar un examen completo de los nervios craneales. La práctica de relacionar los hallazgos de este examen con la historia del paciente puede ayudar al médico a obtener una visión de la enfermedad neurológica subyacente. Como siempre, ¡gracias por vernos!