Dr Barrett
Dr Adelman
11 choses : En bref
- Vous pourriez surdiagnostiquer les accidents ischémiques transitoires (AIT).
- Une mobilisation précoce après un AVC pourrait être meilleure pour certains patients.
- L’IRM est le meilleur outil pour évaluer les patients AIT.
- Envisager une crise focale ou une crise partielle complexe comme l’une des causes possibles de la confusion ou des troubles de la parole, ou les deux.
- Tracer le moment où un patient hospitalisé a été vu normal pour la dernière fois est crucial.
- Envisager des troubles neuromusculaires lorsqu’un patient présente une faiblesse.
- Les infections urinaires ne sont pas la seule cause d’altération de l’état mental.
- Faites attention à distinguer l’aphasie de la confusion générale.
- Une simple liste de contrôle pourrait éliminer la nécessité de consulter le neurologue.
- Appeler un neurologue plus tôt est bien mieux qu’appeler plus tard.
- Embauchez un neurohospitalier si votre établissement n’en a pas déjà un.
Lorsqu’un patient est admis à l’hôpital avec des symptômes neurologiques, comme une altération de l’état mental, il n’est peut-être pas le seul à être confus. Les hospitaliers pourraient être un peu confus, eux aussi.
De toutes les sous-spécialités auxquelles les hospitaliers sont exposés, aucune ne pourrait les mettre plus mal à l’aise que la neurologie. En raison de ce qui est souvent un manque de formation dans ce domaine, et en raison de la nature vexante et parfois fugace des symptômes, les hospitaliers pourraient être enclins à se reposer sur les neurologues plus que sur d’autres spécialistes.
L’Hospitalier s’est entretenu avec une demi-douzaine d’experts, recueillant leurs mots d’orientation et leurs conseils cliniques. Espérons qu’ils vous donneront un peu plus de confiance la prochaine fois que vous verrez un patient dont l’état mental est altéré.
Vous pourriez surdiagnostiquer les accidents ischémiques transitoires (AIT).
Ira Chang, MD, neurohospitalière chez Blue Sky Neurology à Englewood, Colo.., et professeur adjoint de clinique au Centre des sciences de la santé de l’Université du Colorado à Denver, affirme que l’AIT est trop souvent un diagnostic de référence, fréquemment lorsqu’il y a une autre cause.
« Je pense que les hospitaliers, et peut-être les internistes médicaux en général, sont très rapides à diagnostiquer tout ce qui a un symptôme neurologique qui va et vient comme un AIT », dit-elle. « Les patients doivent avoir des symptômes neurologiques spécifiques qui, selon nous, sont dus à des problèmes de flux sanguin artériel ou d’ischémie. »
Les évanouissements et les vertiges impliquant une confusion sont couramment diagnostiqués comme des AIT alors que ces symptômes pourraient être dus à « un certain nombre d’autres causes », ajoute le Dr. Chang ajoute.
Kevin Barrett, MD, professeur adjoint de neurologie et neurohospitalier à la Mayo Clinic de Jacksonville, Fla…, dit que la suspicion d’un AIT doit être plus grande si le patient est plus âgé ou présente des facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels, tels que l’hypotension, le diabète, l’hyperlipidémie ou le tabagisme.
Un AIT provoque généralement des symptômes référençables aux distributions artérielles communes. L’AIT de la distribution carotidienne entraîne souvent une perte de vision ipsilatérale et une faiblesse ou un engourdissement controlatéral. Les AIT de la circulation postérieure entraînent des symptômes tels qu’une ataxie, une faiblesse unilatérale ou bilatérale des membres, une diplopie et des troubles de l’élocution ou un ralentissement de l’élocution.
Les diagnostics d’AIT peuvent être délicats, même pour les personnes formées en neurologie, indique le Dr Barrett.
« Même parmi les neurologues vasculaires formés par fellowship, l’AIT peut être un diagnostic difficile, avec souvent une faible concordance inter-observateurs », note-t-il.
Une mobilisation précoce après un AVC pourrait être meilleure pour certains patients.
Après avoir reçu un traitement par activateur tissulaire du plasminogène (tPA) pour un AVC, les patients étaient historiquement maintenus au lit pendant 24 heures pour réduire le risque d’hémorragie. Selon le Dr Barrett, des données indiquent aujourd’hui que certains patients pourraient bénéficier d’une sortie du lit plus tôt.1
« Nous apprenons que chez certains patients, ils peuvent en fait être mobilisés à 12 heures », dit-il. « Dans certains cas, cela permettrait non seulement de réduire le risque de complications liées à l’immobilisation, comme la TVP, mais aussi de raccourcir la durée du séjour. Ce sont tous des paramètres importants pour quiconque pratique principalement dans un cadre hospitalier. »
Une mobilisation précoce est généralement plus adaptée aux patients présentant des déficits moins sévères et qui sont stables sur le plan hémodynamique.
L’IRM est le meilleur outil pour évaluer les patients atteints d’AIT.
Les patients atteints d’AIT qui présentent des symptômes transitoires et des anomalies normales de l’imagerie pondérée en diffusion (IPD) sur une IRM présentent un risque très faible. » Moins de 1 % de ces patients ont un accident vasculaire cérébral dans les sept jours qui suivent « , précise le Dr Barrett.2 » Mais les patients qui présentent une anomalie de l’imagerie pondérée en diffusion, eux, ont un risque très élevé : 7,1 % à sept jours.
» L’utilité de l’IRM après un AIT devient très évidente. C’est quelque chose dont les hospitaliers devraient être conscients. »
Envisager une crise focale ou une crise partielle complexe comme l’une des causes possibles de la confusion ou des troubles de la parole, ou des deux.
Les patients présentant une confusion, des troubles de la parole ou une altération de la mentalité – en particulier s’ils sont âgés ou atteints de démence – pourraient avoir une crise partielle, dit le Dr Chang. Les patients atteints de démence ont une incidence de 10 à 15 % de crises partielles complexes, dit-elle.
« Je vois cela souvent sous-diagnostiqué », dit-elle. « Ils reviennent sans cesse, et tout le monde les diagnostique avec des AIT. Alors ils continuent à être mis sous aspirine, et ils passent à l’Aggrenox . Ils continuent de revenir avec les mêmes symptômes. «
Le suivi du moment où un patient hospitalisé a été vu normal pour la dernière fois est crucial.
Environ 10 % à 15 % des accidents vasculaires cérébraux surviennent chez des patients qui sont à l’hôpital.
« Bien que beaucoup de ces accidents vasculaires cérébraux soient périopératoires, il y a aussi des patients qui vont être dans des services hospitaliers », dit Eric Adelman, MD, professeur adjoint de neurologie à l’Université du Michigan à Ann Arbor.
Les hospitaliers doivent noter que les patients souffrant d’accidents vasculaires cérébraux ne se retrouvent pas seulement aux urgences mais aussi à l’étage, où tous les outils de traitement ne sont peut-être pas aussi facilement disponibles. Cela fait de ces cas un défi et rend la prévoyance d’autant plus importante, dit le Dr Adelman.
« Il s’agit d’essayer de retrouver les dernières heures normales », dit-il. « S’ils sont éligibles pour le tPA et qu’ils se situent dans la fenêtre thérapeutique, nous devrions être en mesure de le faire au sein d’un hôpital. »
L’établissement d’une ligne de base neurologique est particulièrement important pour les patients qui présentent un risque accru d’AVC, comme ceux qui ont une fibrillation auriculaire et d’autres facteurs de risque cardiovasculaire.
« Au cas où quelque chose se produirait, dit le Dr Adelman, au moins vous avez une ligne de base pour pouvoir, à l’instant X, nous savions qu’ils avaient toute la force dans leur bras droit, et maintenant ils ne l’ont pas. »
Envisager les troubles neuromusculaires lorsqu’un patient présente une faiblesse.
On peut dire sans se tromper que certains hospitaliers peuvent passer à côté d’un trouble neuromusculaire, dit le Dr Chang.
« Beaucoup de troubles qui sont plus difficiles à diagnostiquer pour les hospitaliers et qui ont tendance à prendre plus de temps pour appeler un neurologue sont des choses qui sont dues à la myasthénie grave , à la myopathie ou à la SLA », dit-elle. « De nombreux patients se présentent avec une faiblesse. Je pense que bien souvent, il y aura beaucoup de tests sur et beaucoup de traitements pour des conditions médicales générales qui peuvent causer la faiblesse. »
Et cela pourrait être un cas d’attention mal orientée. Les patients dont la faiblesse s’accompagne de problèmes de déglutition persistants, de troubles de l’élocution sans autre cause évidente, ou de l’incapacité de soulever la tête du lit sans cause évidente peuvent se retrouver avec un diagnostic neuromusculaire, dit-elle.
Il serait utile d’avoir l’avis d’un neurologue dans ces cas, dit-elle, où « rien ne s’améliore, et trois, quatre, cinq jours plus tard, le patient est toujours faible ».
« Je pense qu’un neurologue serait plus en phase avec quelque chose comme ça », ajoute-t-elle.
Les infections urinaires ne sont pas la seule cause d’altération de l’état mental.
Cela peut sembler évident, mais trop souvent, une infection urinaire peut être cataloguée comme la source de l’altération de l’état mental alors qu’elle ne devrait pas l’être, dit le Dr Chang.
« Nous recevons beaucoup de personnes qui arrivent avec de la confusion et qui ont une analyse d’urine légèrement anormale et on leur diagnostique une infection urinaire », dit le Dr Chang. « Et il s’avère qu’ils ont en fait eu un accident vasculaire cérébral ou une crise d’épilepsie. »
Une altération significative de la mentalité devrait montrer une urine significativement anormale avec une culture positive, dit-elle. « Ils devraient avoir un soutien de laboratoire significatif pour une infection urinaire. »
Le Dr Barrett dit qu’une revue neurologique des systèmes, ou au moins un examen neurologique, devrait être le guide du médecin.
« Ce sont des éléments clés de la pratique d’un hospitalier, dit-il, car c’est ce qui va vraiment les guider pour envisager les causes neurologiques primaires de l’altération de l’état mental. »
Faites attention à distinguer l’aphasie de la confusion générale.
Si un patient parle encore et est assez fluide, cela ne signifie pas qu’il ne souffre pas de certains types d’aphasie, un trouble causé par des lésions des parties du cerveau qui contrôlent le langage, explique le Dr Adelman.
« Souvent, lorsque vous avez affaire à un patient qui présente une confusion, vous voulez vous assurer qu’il s’agit d’une confusion, ou d’une encéphalopathie, plutôt que d’un problème neurologique focal comme l’aphasie », dit-il. « Fréquemment, les patients atteints d’aphasie auront d’autres symptômes comme une chute du visage ou une faiblesse du bras, mais l’AVC peut se présenter comme une aphasie isolée. »
Une bonne habitude à prendre est de déterminer si le patient peut répéter une phrase, suivre un ordre ou nommer des objets, dit-il. S’il le peut, il ne souffre probablement pas d’aphasie.
« Ce dont on s’inquiète avec l’aphasie, en particulier l’aphasie d’apparition aiguë, c’est d’un accident vasculaire cérébral ischémique », dit le Dr Adelman.
Une simple liste de contrôle pourrait éliminer la nécessité de consulter le neurologue.
Lorsqu’Edgar Kenton, MD, maintenant directeur du programme d’accident vasculaire cérébral au Geisinger Health System à Danville, Pa, était à l’hôpital universitaire Emory d’Atlanta, il a constaté qu’il était submergé par les consultations d’hospitalistes. Il y avait une quinzaine d’hospitalistes pour seulement un ou deux neurologues.
« Il n’y avait aucun moyen pour moi de voir ces patients, en particulier pour le suivi, parce que vous pouviez recevoir cinq consultations par jour », dit-il. « Au milieu de la semaine, cela fait 15 consultations. Vous n’avez pas l’occasion de retourner voir les patients parce que vous passez d’une consultation à l’autre. »
La situation s’est améliorée avec une liste de contrôle des éléments à prendre en compte lorsqu’un patient présente un état mental altéré. Avant de demander une consultation, les neurologues ont suggéré aux hospitaliers de vérifier les électrolytes, la tension artérielle et les urines, et d’utiliser le scanner comme test de dépistage. Cela pourrait permettre de découvrir l’origine des problèmes du patient. Si ceux-ci sont clairs, par tous les moyens, faites intervenir le neurologue, dit-il.
« Nous avons pu éduquer les hospitaliers pour qu’ils sachent quand appeler ; ils savaient quand cela dépassait leur expertise pour prendre en charge le patient, de sorte que nous n’étions pas appelés pour chaque patient dont l’état mental était altéré alors qu’il suffisait de vérifier les électrolytes », dit le Dr Kenton.
Appeler un neurologue plus tôt est bien mieux qu’appeler plus tard.
Une fois que la décision est prise de consulter un neurologue, la consultation doit être faite immédiatement, dit le Dr Kenton, et non pas après quelques jours lorsque les symptômes ne semblent pas s’améliorer.
« Nous recevons l’appel un vendredi après-midi parce qu’ils se sont dit, finalement, « Eh bien, vous savez, nous devons impliquer la neurologie parce que nous a) n’avons pas résolu le problème et b) il y a peut-être d’autres tests que nous devrions faire », dit-il des situations courantes. « Cela a été un problème. Si vous n’avez pas un neurohospitalier impliqué au jour le jour, travaillant avec le patient et l’hospitalier général, la neurologie devient une réflexion après coup. «
Il dit qu’un diagnostic précis et précoce est primordial pour le patient.
« Si le diagnostic est retardé, il y a évidemment plus d’insultes pour les patients, des insultes plus persistantes », dit-il, notant que le moment est particulièrement important dans les conditions neurologiques « parce que les choses peuvent se détériorer rapidement. »
Il conseille vivement aux hospitaliers de consulter un neurologue avant de commander toute une batterie de tests.
A Geisinger, les neurologues encouragent les hospitaliers à discuter de manière informelle avec les neurochirurgiens au sujet des cas pour obtenir des conseils dès le départ plutôt qu’après plusieurs jours.
Engagez un neurohospitalier si votre établissement n’en a pas déjà un.
En tête de liste des suggestions du Dr Kenton sur la prise en charge des patients hospitalisés en neurologie figure cette déclaration : » Faites appel à un neurohospitalier. «
» Il est important que le neurologue soit impliqué dès l’admission du patient « , dit-il. » C’est là tout l’intérêt de mettre en relation l’hospitalier généraliste avec les neurologues. «
S. Andrew Josephson, MD, directeur du programme de neurohospitaliers à l’Université de Californie à San Francisco, affirme que ses collègues ont l’esprit d’équipe et améliorent les soins aux patients.
« Les consultations de neurologie peuvent être appelées très rapidement, et un beau partenariat peut se développer entre les hospitaliers de médecine interne et les neurohospitaliers pour soigner ces patients qui ont ces problèmes médicaux et neurologiques », dit-il.
Il ajoute que la présence d’un neurohospitalier à bord peut atténuer certaines tensions.
» Désormais, en cas de problème neurologique, l’hospitalier ne doit plus se demander : ‘Bon, est-ce que cela s’élève au niveau de quelque chose que je dois faire traverser la ville au neurologue pour venir voir ?’ » explique-t-il. « ‘Ou est-ce quelque chose que nous devrions essayer de gérer nous-mêmes ?' »
Tom Collins est un écrivain indépendant dans le sud de la Floride.
- Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT) : phase II safety and feasibility. Stroke. 2008;39;390-396.
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