Antibiothérapie de la pyélonéphrite aiguë non compliquée chez la femme. Tenir compte de la résistance

La pyélonéphrite aiguë non compliquée est une infection bactérienne du parenchyme rénal, fréquente chez les femmes. La bactérie responsable est généralement Escherichia coli. Une antibiothérapie empirique doit être mise en place rapidement pour prévenir les complications graves. Depuis 2014, quel schéma d’antibiothérapie empirique doit être proposé aux femmes adultes non enceintes atteintes de pyélonéphrite aiguë non compliquée, en attendant les résultats des antibiogrammes ? Nous avons examiné les preuves disponibles en utilisant la méthodologie standard de Prescrire. Certaines fluoroquinolones orales ont été efficaces dans quelques essais cliniques dans les années 2000 et 2010 : la ciprofloxacine et la lévofloxacine, un isomère de l’ofloxacine. Les symptômes se sont résorbés en 5 à 7 jours chez environ 96% des femmes. En France, en 2011, environ 10% des E. coli isolés dans les laboratoires communautaires de patients ambulatoires atteints d’infections urinaires étaient résistants à la ciprofloxacine. La résistance est principalement un problème chez les patients traités par une quinolone au cours des mois précédents et chez les patients récemment hospitalisés. Dans les laboratoires hospitaliers, le taux de résistance aux fluoroquinolones était d’environ 18% en 2012 en France, et même plus élevé dans certains autres pays européens. Les principaux méfaits des fluoroquinolones sont les troubles neuropsychiatriques, la photosensibilité, les troubles tendineux, l’arythmie et les troubles de la conduction cardiaque, et l’infection à Clostridium difficile. Les céphalosporines injectables de « troisième génération », comme la ceftriaxone, sont souvent efficaces contre les entérobactéries, en particulier E. coli, et ont une bonne pénétration rénale. La prévalence de la résistance d’E. coli aux céphalosporines de troisième génération augmente rapidement en France, notamment dans les hôpitaux : 1% en 2005 contre 10% en 2012. Les principaux inconvénients des céphalosporines sont les réactions d’hypersensibilité et les infections à C. difficile. La monothérapie par un aminoglycoside est une alternative qui n’a pas été évaluée dans cette situation clinique. En raison des effets indésirables graves et irréversibles des aminoglycosides (néphrotoxicité, ototoxicité), ils ne doivent être utilisés que lorsque les autres options sont inacceptables. En pratique, depuis 2014, l’antibiothérapie empirique de premier choix pour les pyélonéphrites aiguës non compliquées reste une fluoroquinolone orale (ciprofloxacine ou ofloxacine) ou, dans certains cas, la céphalosporine de troisième génération injectable ceftriaxone. Compte tenu du développement rapide de la résistance bactérienne, les antibiotiques à spectre plus large ne doivent pas être utilisés comme traitement empirique, afin de préserver leur efficacité dans les infections graves. Le traitement empirique doit être ajusté dès que les résultats des antibiogrammes sont connus. Dans la mesure du possible, il est préférable d’éviter l’utilisation des fluoroquinolones et des céphalosporines de troisième génération dans les infections non graves telles que les cystites.