L’appareillage est souvent recommandé après une reconstruction du ligament croisé antérieur, dans l’intérêt de contrôler l’amplitude des mouvements et de protéger le greffon pendant sa guérison. Cependant, peu d’études ont examiné scientifiquement cette pratique, et les résultats disponibles sont contradictoires.
Par Laura Chachula, Kenneth L. Cameron, PhD, ATC, LTC Steven J. Svoboda, MD, et LTC Brett D. Owens, MD
Le ligament croisé antérieur (LCA) contrôle le mouvement au niveau de l’articulation tibio-fémorale dans le plan transversal1,2. Il contribue à la stabilité passive de l’articulation en guidant le genou dans les mouvements de rotation interne et externe ainsi que dans les mouvements d’abduction et d’adduction.3,4 Une lésion du LCA, qui dépend du degré de déchirure et de la nature des blessures subséquentes, peut modifier considérablement la biomécanique du genou par une diminution de la stabilité, une laxité accrue de l’articulation et une diminution de la proprioception3. Avec un ligament déficient, d’autres dommages peuvent se produire dans le compartiment articulaire, car l’instabilité entraîne souvent des dommages au ménisque et au cartilage.3,5 Pour cette raison, l’immobilisation du genou est fréquemment utilisée dans le but de protéger l’articulation et de restaurer la fonction en imitant la symétrie bilatérale des extrémités inférieures – le but ultime de la rééducation du LCA3.
Intervention chirurgicale et attelle postopératoire
Alors que certaines personnes sont capables de faire face à une déchirure partielle ou complète du LCA, de nombreuses personnes qui sont soit incapables de retrouver une fonction normale, soit actives dans des sports avec des coupes fréquentes, et de grandes forces imprévisibles exercées sur le genou, optent pour une chirurgie reconstructive du LCA4. Au cours de cette opération, le ligament déficient est reconstruit à l’aide d’une greffe de tendon (généralement une autogreffe ou une allogreffe de tendon ischio-jambier ou rotulien).4
L’attelle de genou est souvent suggérée pendant un ou deux mois après la chirurgie reconstructive, car la plupart des chirurgiens s’accordent à dire qu’une période d’attelle plus longue peut contribuer à l’atrophie et aux pertes de fonction et de proprioception associées.3,6 Les attelles de genou sont donc utilisées pour aider à contrôler l’amplitude des mouvements, réduire les mouvements antérieurs-postérieurs, protéger contre les forces de varus-valgus et prévenir le retard du quadriceps.3,7 Dans une étude de Hiemstra et al, un échantillon de 65 chirurgiens, qui ont effectué plus de 12 reconstructions du LCA par an, ont été interrogés sur leurs préférences et leur raisonnement concernant l’attelle postopératoire du genou.6 Les résultats indiquent que 51,6 % des 31 médecins qui utilisent des immobilisateurs de genou après une reconstruction du LCA ont déclaré que leur principale motivation pour immobiliser les patients était de réduire la douleur après l’opération.6 La protection du greffon (38,7 %), le maintien de l’extension complète (19,4 %) et l’habitude (12,9 %) constituaient les autres réponses.6 Marx et al ont rapporté que 60% des chirurgiens interrogés recommandaient le port d’une attelle après une reconstruction du LCA (et 40% ne le recommandaient pas).8 Une controverse existe quant à la nécessité d’une attelle immédiate après une reconstruction du LCA, certains craignant même qu’elle ne présente un risque de préjudice.5,6
Protection du greffon
Une fois le greffon du LCA reconstruit, la protection du greffon contre une force excessive en période postopératoire est de la plus haute importance. Afin de maintenir un greffon viable, le patient doit protéger le genou des forces indues qui pourraient perturber l’intégrité ou la revascularisation du greffon. Les attelles de genou sont souvent utilisées dans ce but. Bien que les attelles puissent être efficaces pour limiter les translations antérieures pour des forces de cisaillement antérieures minimes, cela ne se vérifie pas pour des forces plus importantes et moins prévisibles.9,10 Ramsey et al ont montré dans une analyse cinématique 3D de l’attelle fonctionnelle que si des changements cinématiques mineurs étaient évidents avec l’attelle, il n’y avait aucune cohérence dans la réduction de la translation tibiale pendant le mouvement dynamique.9 Il s’agit d’un point essentiel, car la performance fonctionnelle du genou n’est pas statique, mais dynamique par nature.4
Notamment, alors que certaines attelles fonctionnelles ont démontré une protection contre les forces de cisaillement autour de 100N à 150 N, la charge maximale du LCA est d’environ 2000 N.7. Même si les attelles ont montré des niveaux de protection prometteurs suffisants pour supporter des forces vers l’extrémité supérieure de cette gamme, une défaillance de l’attelle peut toujours se produire si le dispositif n’est pas correctement ajusté ou porté correctement.2 Pour les attelles à charnière en particulier, l’alignement correct des charnières avec l’articulation du genou l’emporte sur tous les autres critères de l’attelle en ce qui concerne leurs effets stabilisateurs11. Cependant, comme le genou n’a pas de centre de rotation fixe, même lorsqu’elle est portée correctement, l’orthèse à charnière ne parvient généralement pas à reproduire correctement la cinématique de l’articulation du genou.11
Stabilisation mécanique
La question de savoir si les orthèses de genou sont capables de protéger mécaniquement le ligament croisé antérieur reconstruit n’est pas claire. Dans une étude sur des sujets déficients du LCA, Hinterwimmer et al ont constaté qu’avec la perte de la fonction du LCA, une tension accrue est exercée sur les ligaments collatéraux du genou agissant comme stabilisateurs secondaires.1 Il a été rapporté que l’utilisation d’une attelle de genou mono-centrique diminuait significativement la tension sur les ligaments collatéraux médiaux et latéraux, les ramenant à des valeurs proches de la normale et fournissant une protection mécanique à ces ligaments.1 Pourtant, l’idée que les attelles de genou fonctionnelles stabilisent mécaniquement le genou est généralement écartée. On pense plutôt que l’orthèse agit pour modifier les schémas moteurs, stabilisant ainsi le genou par une symétrie accrue et offrant ainsi des conditions optimales pour la récupération.2,3,12
Proprioception et recrutement musculaire
Les changements dans le recrutement musculaire sont le résultat de mécanismes proprioceptifs qui sont envoyés par des impulsions neurales au cerveau9. La proprioception articulaire est cruciale pour la fonction et la stabilisation de l’articulation du genou, car les mécanorécepteurs, les récepteurs musculaires et tendineux envoient tous des messages afférents au système nerveux central, qui modifie à son tour l’activité neuromusculaire10.
Après une déchirure du LCA, les muscles agissent en synergie pour stabiliser l’articulation touchée, ce qui entraîne des changements dans le recrutement musculaire, comme le montre une réponse EMG modifiée ; cependant, avec l’attelle, cette activité synergique est encore plus altérée par les groupes quadriceps et ischio-jambiers10. Il n’est pas surprenant que ces groupes musculaires présentent des modifications déséquilibrées de l’activité EMG lorsque le genou est attelé, ce qui accrédite l’idée que l’attelle prolongée peut affecter négativement la fonction musculaire synergique et même entraîner une atrophie significative des ischio-jambiers10. Lu et al ont montré que l’attelle chez les patients reconstruits entraînait une augmentation des moments de pointe et des impulsions des abducteurs et des extenseurs, en plus d’une réduction de l’asymétrie cinétique bilatérale3.
L’utilisation d’une attelle fonctionnelle de genou était initialement censée être corrélée à une amélioration de la performance neuromusculaire ; cependant, Birmingham et al ont constaté que les améliorations de la proprioception dues à l’attelle, testées par une batterie de tests de stabilisation et de saut, bien que statistiquement significatives, n’avaient qu’une signification clinique minimale10,12. Dans cette étude, les sujets portant des attelles fonctionnelles sur mesure pour le LCA (au moins six mois après la reconstruction) ont montré une amélioration de l’équilibre lors d’un test d’équilibre sur un seul membre, mais ces gains ne se sont pas répétés lorsqu’on a demandé aux sujets d’effectuer des tâches d’équilibre plus difficiles12. Leur étude suggère que la rétroaction des récepteurs articulaires, cutanés et musculaires augmente avec la difficulté de la tâche, à tel point que tout avantage fourni par l’orthèse peut être rendu insignifiant face à une activité sensori-motrice accrue.En outre, en ce qui concerne la période de test, il est possible que la communication accrue des récepteurs due au contact entre l’orthèse, la peau et l’os soit limitée uniquement aux premiers stades postopératoires après la chirurgie, ce qui suggère la possibilité de lacunes entre les études5.
Laxité articulaire et résultats fonctionnels
L’une des principales préoccupations de l’attelle postopératoire est l’augmentation de la raideur articulaire, qui peut entraver le retour du patient à des activités physiques normales.13 La laxité articulaire est un indicateur important des résultats fonctionnels après une chirurgie LCA, car elle affecte l’amplitude articulaire (ROM) ainsi que la symétrie bilatérale des membres inférieurs. Malgré ces préoccupations, les patients sont souvent immobilisés en extension complète après l’intervention chirurgicale afin d’aider à maintenir l’extension complète et de permettre une ROM correcte pendant toute la durée de la rééducation.14 Il a été constaté que l’immobilisation en flexion entraînait une perte d’extension après une reconstruction du LCA, dans un essai de contrôle randomisé (ECR) bien conçu.11 Dans cette étude de Melegati et al, deux groupes de sujets ont subi une chirurgie reconstructive du LCA avec des greffons prélevés sur le même site (os-tendon-os) et les sujets ont adhéré à des méthodes de rééducation physique identiques.11 Un groupe est resté attaché en extension complète pendant la semaine suivant l’opération, tandis que le second groupe est resté bloqué de 0° à 90°.5 Les patients bloqués en extension complète pendant une semaine étaient mieux à même de restaurer une extension complète du genou sur une période de huit semaines que le groupe autorisé à effectuer immédiatement des mouvements de 0° à 90°.11 Il s’agit d’un résultat critique car les déficits d’extension sont une complication fréquente après une reconstruction du LCA.
Dans un autre ECR multicentrique bien conçu sur de jeunes athlètes après une reconstruction du LCA, deux groupes de sujets ont été immobilisés en extension complète pendant trois semaines après l’opération avant de mettre en place les conditions expérimentales.14 De la troisième à la sixième semaine, un groupe a commencé à utiliser une orthèse latérale articulée (limitant les sujets à 10° de flexion maximale du patient), tandis que le second groupe n’a pas utilisé d’orthèse pendant le reste de l’étude.14 Contrairement à l’étude précédemment décrite par Melegati, les deux groupes ont pu bénéficier de la période d’immobilisation en extension complète, car peu de variations ont été constatées entre les deux groupes en termes de résultats subjectifs ou objectifs.14 Les résultats de ces deux études suggèrent qu’une brève période d’immobilisation (une à trois semaines) après une reconstruction du LCA peut être bénéfique pour limiter les déficits d’extension ; cependant, une immobilisation au-delà de trois semaines peut s’avérer inutile.
Dans une étude moins conservatrice, les individus avec et sans attelle ont été soumis à une rééducation précoce en charge.7 En examinant la laxité articulaire, les niveaux de performance fonctionnelle et la ROM, entre autres facteurs, l’étude a conclu que les sujets utilisant des attelles postopératoires n’ont pas présenté d’avantages de l’attelle par rapport à la population test non attelé à n’importe quel stade de suivi sur une période de deux ans7. En fait, lors du suivi des patients après l’intervention chirurgicale, le groupe sans attelle a montré des niveaux d’activité physique plus élevés que leurs homologues avec attelle à six mois, bien qu’à long terme, ces disparités de groupe soient devenues moins apparentes.7 Un essai clinique randomisé mené par Brandsson et al n’a pas non plus montré de différences à long terme dans les résultats fonctionnels deux ans après la reconstruction du LCA entre les sujets qui portaient une attelle de genou pendant les trois semaines suivant l’intervention et ceux qui ne portaient pas d’attelle.15 Cependant, Brandsson et al ont observé une diminution des scores de douleur dans le groupe avec attelle pendant les deux premières semaines suivant l’intervention. Ils ont également observé moins de complications dans le groupe portant une attelle au cours des deux premières semaines postopératoires (par exemple, gonflement, hémarthrose, fuite de la plaie), bien que ces différences ne soient pas statistiquement significatives.
Ces données contribuent à illustrer une tendance commune dans la littérature actuelle relative à l’attelle après une reconstruction du LCA, qui suggère que l’attelle postopératoire a une valeur limitée en termes de fonctionnalité du genou à long terme, de laxité et de niveaux d’activité après une reconstruction du LCA13. En outre, les avantages à court terme de l’attelle rapportés par Brandsson et al doivent être interprétés avec prudence, car les patients et les évaluateurs des résultats n’étaient pas aveugles à l’affectation des groupes, ce qui peut avoir influencé les résultats liés à ces mesures subjectives.
Respect du protocole d’attelle par le patient
Quoique l’attelle apporte des avantages ou non, ces avantages ne sont pas pertinents si le patient ne respecte pas les directives de traitement. Alors que certains patients peuvent demander à utiliser une attelle après l’opération en raison des avantages perçus et de la sécurité accrue, d’autres peuvent choisir de renoncer complètement au protocole d’attelle en citant le glissement de l’attelle, les escarres et la diminution de l’amplitude de mouvement comme principales préoccupations.5,14
En comparant une attelle souple remplie d’eau à une attelle rigide couramment prescrite, Mayr et al. ont constaté que l’attelle souple entraînait une diminution du déficit d’extension et du gonflement tout en maintenant des niveaux similaires d’atrophie de la cuisse et d’amplitude de mouvement que l’attelle rigide.5 Bien qu’elles offrent de légers avantages en termes de confort par rapport aux attelles rigides, les attelles souples telles que le manchon en néoprène sont étonnamment corrélées à une diminution de la confiance du patient dans la fonctionnalité du genou.16 Muellner et al ont rapporté qu’un bandage en néoprène permettait d’obtenir une ROM et une performance fonctionnelle significativement meilleures lors d’un test de saut sur une jambe au cours des 24 premières semaines suivant la reconstruction du LCA, par rapport à un groupe portant une attelle articulée traditionnelle ; cependant, aucune différence entre les groupes ne subsistait un an après l’opération.17 Pourtant, comme l’ont montré à la fois Birmingham et al16 et Muellner et al17, aucune tension excessive ou élongation du greffon n’est survenue dans les groupes portant une attelle rigide ou souple, malgré les inclinations de certains patients à l’utiliser.16 La question de savoir si le sentiment accru de sécurité associé à une attelle rigide donne au patient une fausse perception des capacités de son genou, entraînant un risque accru de blessure, est laissée à l’appréciation des recherches futures16.
Bien qu’une attelle souple puisse offrir une alternative pour le confort du patient, la compression de toute attelle a le potentiel de diminuer la circulation et de provoquer une fatigue musculaire indue, exacerbant ainsi l’inconfort du patient7. Il est essentiel d’assurer un ajustement et un niveau de confort adéquats, car les sujets sont moins susceptibles d’utiliser correctement une attelle du LCA si le glissement ou l’inconfort persiste.2,5 Au-delà de la réception négative possible de l’attelle par les patients ayant subi une reconstruction du LCA, dans une étude portant sur une population jeune et athlétique, 50 % des 38 personnes interrogées (malgré l’expression de certaines des plaintes susmentionnées) ont déclaré qu’elles demanderaient une attelle postopératoire similaire si on leur en donnait la possibilité à l’avenir.14
Résumé
L’utilisation d’attelles postopératoires après une reconstruction du LCA reste controversée. La littérature soutient des améliorations de la proprioception ainsi qu’une protection mécanique contre certaines des forces auxquelles le greffon est soumis. De nombreux protocoles de rééducation actuels prévoient le port d’une attelle pendant les trois à six premières semaines suivant la reconstruction. Si cette utilisation précoce de l’attelle postopératoire est soutenue par la littérature, il n’a pas été démontré que l’utilisation de l’attelle à plus long terme, au-delà de trois semaines, avait un effet positif sur les résultats des patients ou réduisait les complications postopératoires dans des essais cliniques randomisés.
Laura Chachula est une cadette qui se spécialise en kinésiologie à l’Académie militaire des États-Unis, West Point, NY. Kenneth L. Cameron, PhD, ATC, CSCS est directeur de la recherche orthopédique et le LTC Steven J. Svoboda, MD, est directeur du John A. Feagin, Jr. Sports Medicine Fellowship au Keller Army Hospital, également à West Point, NY. Le LTC Brett D. Owens, MD, est chef de la chirurgie orthopédique à l’hôpital Keller Army.
Divulgation : Les opinions ou affirmations contenues dans ce document sont les points de vue privés des auteurs et ne doivent pas être interprétées comme officielles ou reflétant les points de vue du ministère de la Défense ou du gouvernement des États-Unis. Les auteurs sont des employés du gouvernement américain.
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