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Signification clinique

Une déficience de la tension des muscles du plancher pelvien ou une anomalie électrique de ces districts va provoquer de nombreux troubles et pathologies, dont le prolapsus viscéral et l’incontinence urinaire et la constipation fécale. On estime que les troubles des muscles du plancher pelvien vont augmenter de 35 % au cours des deux prochaines décennies, pour atteindre une moyenne d’environ 1,6 million de consultations par an en 2030. La pathogenèse est très variable et multifactorielle :

• Lésion à la naissance
• Age avancé
• Obésité
• Maladies chroniques qui provoquent une augmentation de la pression abdominale. pression
• Des interventions chirurgicales antérieures dans la région pelvienne

Les principaux problèmes rencontrés dans le compartiment antérieur comprennent la dysurie, la fréquence urinaire, la cystocèle et l’incontinence urinaire. Le prolapsus vaginal ou utérin représente généralement des troubles du compartiment central. Les changements dans la région postérieure provoquent des douleurs pelviennes et/ou anales, la constipation, le prolapsus rectal et l’incontinence fécale. Les troubles des compartiments péritonéaux peuvent entraîner une dyspareunie, une constipation et des douleurs lombaires en raison d’altérations du rectum et du sigmoïde.

L’incontinence urinaire d’effort

Les problèmes du plancher pelvien peuvent concerner quelques districts ou tous. L’incontinence urinaire d’effort (IUE), la plus courante des formes d’incontinence, se produit en présence de stimuli tels qu’une toux ou un éternuement, conditions dans lesquelles l’augmentation de la pression à l’intérieur de la cavité pelvienne dépasse la capacité de contrôle musculaire. L’IUE touche environ 26% des femmes âgées de 30 à 59 ans, avec un pic entre 40 et 49 ans. Les causes n’affectent pas seulement le levator ani, mais aussi son interaction avec les muscles et les articulations adjacents. Il est prouvé que le plancher pelvien agit en opposition avec le diaphragme respiratoire. Le plancher pelvien ne peut pas répartir correctement les tensions produites lors des mouvements du tronc et des membres. Il y a une diminution de l’activité électrique et/ou une dissipation électrique dans l’utilisation des muscles. Une altération posturale de la colonne lombaire modifie le comportement électrique du plancher. L’absence d’inclinaison du bassin dans le cas d’une hypolordose lombaire (le bassin est incliné vers l’arrière, le sacrum est déplacé vers l’avant en flexion et le pubis est orienté dans le sens antéro-inférieur) entraîne une augmentation de la charge verticale sur les muscles pelviens, étirant les fibres musculaires chaque fois que l’individu marche ou court. Cette condition va progressivement conduire à la faiblesse du levator ani. Chez les personnes en bonne santé souffrant d’hypolordose, les pressions viscérales dans la cavité pelvienne dans l’orthostatisme augmentent, car il y a une augmentation du spectre électromyographique de l’élévateur. Les cliniciens pensent que ces événements ont un effet négatif sur la continence chez les sujets présentant des troubles du plancher pelvien. L’IUE chez l’homme est liée à une prostatectomie chirurgicale antérieure.

Le prolapsus des organes pelviens, et la constipation

Le prolapsus des organes pelviens causé par la faiblesse des muscles du plancher pelvien est un problème qui touche 30 à 50% des femmes, entraînant potentiellement des problèmes urinaires et rectaux, ainsi que des perturbations de la sphère sexuelle. Les chercheurs ne disposent pas de données précises sur le prolapsus rectal chez les hommes. La constipation touche environ 27% de la population, surtout les femmes, dont les principales causes peuvent être liées au plancher pelvien, à une contraction paradoxale de la musculature, à une faiblesse musculaire générale et à une relaxation incomplète après la contraction. L’accumulation fécale dans le rectum pourrait entraîner un prolapsus urinaire et/ou viscéral.

Douleur

Un autre problème lié au plancher pelvien est une douleur. Plusieurs dysfonctionnements dont la cystite interstitielle/syndrome de douleur vésicale, la prostatite chronique, la vestibulodynie provoquée, le trouble douloureux vulvaire chronique peuvent se présenter avec plusieurs symptômes, mais toujours avec un seul dénominateur commun : un dysfonctionnement musculaire douloureux (spasme, point gâchette, hypotonie). La douleur pelvienne myofasciale (DPP) touche environ 14 à 23 % des femmes, mais les données sont sous-estimées, et non précises chez les hommes. La DPP se manifeste par une douleur provenant du tissu musculaire et conjonctif et peut se présenter comme un symptôme unique ou comme une série de symptômes urologiques, gynécologiques et colorectaux. La source de la douleur implique non seulement le plancher pelvien, le diaphragme urogénital et la membrane périnéale, mais aussi certaines structures myofasciales étroitement liées, comme le piriforme et le muscle obturateur interne. Les symptômes peuvent irradier à partir d’une zone initiale et toucher le fessier, l’abdomen, la colonne lombaire, la poitrine, le bassin et les membres inférieurs. Le muscle peut créer des conditions telles que la présence de points trigger (TP). Les causes sont différentes et parfois concomitantes, comme un traumatisme ou une blessure, la présence d’une cicatrice, une posture chroniquement altérée, des dysfonctionnements métaboliques et des carences alimentaires, un stress psychologique. Un changement constant de la longueur des fibres musculaires peut entraîner une altération de la circulation, une hypoperfusion et une ischémie, avec la formation de TP, même latents pendant de nombreuses années. La douleur survient lorsque le TP est stimulé, par exemple pour un mouvement ou une fonction corporelle, lorsqu’une zone myofasciale est étirée ou comprimée. Un stimulus constant du système nociceptif force un changement plastique des structures nerveuses, soit périphériques, soit centrales, formant ce qu’on appelle une sensibilisation centrale. Cet événement entraîne une réponse accrue des neurones médullaires (allodynie), qui persiste également lorsque le stimulus causal cesse (hyperalgésie), provoquant une réponse altérée d’autres tissus non lésés, ce qui entraîne une douleur (hyperalgésie secondaire). Le même tissu conjonctif peut être une source de douleur, en devenant moins actif métaboliquement et moins adaptable aux changements mécaniques. Le tissu conjonctif peut transmettre directement des signaux de douleur ; en effet, il contient des nocicepteurs qui peuvent traduire des stimuli mécaniques en informations douloureuses ; en présence de stimuli mécaniques non physiologiques, les propriocepteurs peuvent se transformer en nocicepteurs. Un glissement réduit des différentes couches limite la fonctionnalité du système endocannabinoïde. Le système fascial est également important car il agit directement sur la tension du tissu contractile. Les propriocepteurs situés dans le tissu conjonctif (ligaments) activés par l’étirement, grâce au réflexe médullaire, peuvent stimuler la contraction musculaire utile pour supprimer la tension créée par les fibres fasciales, assurant ainsi le bon degré de tension et de relâchement du muscle. Une altération du tonus musculaire peut entraîner un dysfonctionnement des articulations pelviennes qui, même cette condition, peut provoquer des douleurs pelviennes, car ces mêmes articulations deviennent une source de douleur. Il se crée un cercle vicieux où les structures utilisées pour transférer correctement les charges pendant le mouvement ne remplissent pas leurs fonctions, ce qui entraîne d’autres douleurs et symptômes. Le plancher pelvien dont l’état est altéré peut déclencher des symptômes non spécifiques tels que des troubles respiratoires, des lombalgies, des douleurs de l’articulation sacro-iliaque et des douleurs de la ceinture pelvienne. La tension anormale du muscle du plancher pelvien peut provoquer les mêmes syndromes neurologiques de compression/piégeage que l’on peut facilement détecter pour les membres supérieurs et inférieurs, comme la compression ou l’empêchement du glissement des nerfs. Un exemple est le syndrome du nerf pudendal ou syndrome d’Alcock, souvent affecté négativement par l’hypertonie musculaire. Le nerf pudendal (S2 à S4) passe dans le canal d’Alcock, entre le ligament sacro-épineux et le ligament sacrotubéreux au niveau de l’épine ischiatique, en touchant le fascia du muscle obturateur interne. Son piégeage va provoquer des douleurs génitales unilatérales au niveau de la région génitale, de l’anus et de la région pelvienne.

Évaluation du plancher pelvien

On trouve dans la littérature une évaluation médicale générale manuelle et instrumentale. En ce qui concerne l’examen manuel, il n’existe pas encore de technique d’inspection impliquant tous les composants du plancher pelvien. L’évaluation commence par un entretien anamnestique et une observation visuelle de tout changement non physiologique. Les mouvements actifs du membre inférieur, de la colonne lombaire et la présence de symptômes sont observés. La posture, l’orthostatisme et la marche du patient sont observés, car une modification de l’alignement corporel peut entraîner des contraintes compensatoires au niveau du plancher pelvien. L’évaluation manuelle actuelle se concentre sur la mesure de la capacité à contracter le muscle pelvien, la quantification de sa force et la recherche de TP. Les tissus externes de l’abdomen, de la cuisse, du fessier, ainsi que la zone périnéale, sont testés pour vérifier la présence de TPs. Une palpation intravaginale ou rectale est également effectuée pour mettre en évidence la présence de zones douloureuses. Lors de l’évaluation interne, le clinicien peut demander de contracter le muscle pour comprendre sa capacité de contrôle et la présence de la douleur. Le test du Q-tip est utilisé pour explorer la présence de TP et de zones douloureuses avec la palpation intravaginale. Le test attribue la valeur de la douleur actuelle, avec un minimum de zéro pour l’absence totale de douleur, et un maximum de 10 pour signaler la pire douleur possible. A la force musculaire activement évaluée peut être attribué un score de 0 à 5, en référence à l’échelle de Chirarelli : zéro correspond à l’absence de contraction, tandis que la valeur maximale de 5 indique une fonction physiologique de la musculature. Une étude propose d’évaluer le coccyx de manière externe, en plaçant la paume de la main sur la zone coccygienne, en position assise et en décubitus latéral ; on demande à la patiente de contracter le plancher pelvien, en suivant le mouvement de l’os par la palpation.

Outils diagnostiques

La force musculaire du plancher pelvien peut également être mesurée avec des instruments intravaginaux tels que les manomètres et les dynamomètres. Le premier mesure la force exprimée en millimètres de mercure, tandis que le second instrument la calcule en newtons. Des tests différentiels sont également effectués pour évaluer la présence de douleurs au niveau de l’articulation sacro-iliaque (ISI), tels que l’Active Straight Leg Raise Test (ASLRT). L’ASLRT est le test le plus important pour comprendre la présence d’une douleur à l’articulation sacro-iliaque et pour différencier les dysfonctionnements articulaires de la région lombaire et de la hanche ; il est également utile pour mettre en évidence une éventuelle luxation de l’articulation sacro-iliaque. Les cônes intravaginaux sont des instruments intravaginaux qui peuvent donner des informations sur la contraction du plancher pelvien, et un retour sur la réponse à la thérapie. Ils ont différentes formes et tailles et ont un double objectif : évaluer et aider les patients à comprendre comment ils peuvent travailler sur leurs propres muscles. Les autres instruments médicaux utilisés pour le diagnostic sont l’échographie intravaginale ou intracrânienne, ou l’échographie sus-pubienne et périnéale, selon la décision du médecin. L’échographie peut produire des images bidimensionnelles ou tridimensionnelles, donnant des informations sur le comportement musculaire et viscéral. L’électromyographie (EMG) fournit des informations sur le comportement de la contraction du plancher pelvien, volontaire ou non. Les électrodes peuvent être superficielles ou intramusculaires, ce qui dépend de la zone à évaluer. Elles peuvent être placées en surface pour des informations plus générales, tandis que des examens plus douloureux sont nécessaires pour les zones musculaires plus profondes ou plus spécifiques. L’utilisation de l’EMG et la lecture correcte du spectre dépendent de la position des électrodes et de la posture du patient à examiner. L’EMG est moins intense en position couchée et avec les jambes pliées qu’en position assise et en orthostatisme. L’outil de diagnostic privilégié est l’imagerie par résonance magnétique (IRM). L’IRM peut fournir des informations précises sur ce qui se passe dans la zone pelvienne examinée (musculaire, viscérale et conjonctive) avec la possibilité d’obtenir des mesures en temps réel de la position du plancher pelvien, de sa contraction et du comportement des viscères, sans inconfort pour le patient. Le plancher pelvien détendu descend d’environ 3 cm sous la ligne pubo-coccygienne mentionnée précédemment chez les sujets sains. Le choix de l’utilisation de cet instrument dépendra de l’expérience du médecin. La tomographie par ordinateur (CT) peut fournir des informations dynamiques sur les modifications du plancher pelvien pendant la contraction et la défécation, mais elle représente un second choix par rapport à l’IRM en raison de la présence de rayons lors de l’examen. Dans tous les cas, le médecin décide de l’orientation de la procédure diagnostique en fonction de la nécessité subjective du patient.