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Fonction

L’examen abdominal est réalisé avec le patient en décubitus dorsal. L’examinateur doit commencer par faire son introduction formelle, puis s’approcher du patient et effectuer l’examen à partir du côté droit du patient. Les étapes initiales sont décrites comme suit :

1. Les mains sont soigneusement lavées à l’eau et au savon. Un désinfectant à base d’alcool peut également être utilisé. Il est essentiel pour l’examinateur de s’assurer que ses mains sont sèches et chaudes avant de commencer l’examen.
2. Identifier le patient.
3. Expliquer brièvement la raison et les étapes de l’examen et prendre le consentement du patient.
4. Demander si le patient a des douleurs.
5. Positionner le patient. Le patient est initialement positionné à 45 degrés pour son confort, mais une position couchée est nécessaire pour la palpation de l’abdomen. Garder un oreiller sous la tête ou les genoux du patient peut être envisagé.
6. L’exposition idéale va des mamelons aux genoux, mais cela n’est parfois pas possible en pratique. Lors de la plupart des examens cliniques, l’exposition va des mamelons au bas de l’abdomen.

Inspection générale :

Commencez par l’inspection générale du patient, puis passez à la zone abdominale. Cette opération doit être effectuée à l’extrémité du pied du lit. L’inspection générale peut donner de multiples indices concernant le diagnostic du patient, par exemple, une coloration jaunâtre de la peau (jaunisse) indique une possible anomalie hépatique. Il est important de noter tout équipement médical de surveillance et/ou de traitement attaché au patient ou présent dans l’espace du lit. Il peut s’agir de cathéters, d’oxymètre de pouls, de masque et de tubulure à oxygène, de sonde nasogastrique, de lignes centrales et de lignes de nutrition parentérale totale.

Examen des mains et des bras :

Les mains doivent être examinées pour détecter la présence de pâleur et d’ictère. Les mains tendues sont observées pour détecter la présence de tremblements. Un tremblement par battements (astérisque) indique une encéphalopathie hépatique et peut être présent en cas de cirrhose. Un tremblement non spécifique peut également indiquer un sevrage alcoolique. Le pouls radial doit être examiné et la tension artérielle doit être enregistrée. Les mains et les bras doivent être examinés à la recherche de traces d’utilisation de drogues par voie intraveineuse, qui peuvent se présenter sous forme de marques d’injection. La présence d’une fistule artério-veineuse indique un traitement de substitution rénale et doit être inspectée et palpée.

Examen du visage et du cou :

L’examen doit commencer en demandant au patient de regarder droit devant lui. Les yeux doivent être examinés à la recherche d’un ictère scléral et d’une pâleur conjonctivale. D’autres constatations peuvent être présentes, par exemple, un anneau de Kayser-Fleischer, un anneau brun-vert à la périphérie de la cornée peut être observé chez les patients atteints de la maladie de Wilson en raison d’un excès de cuivre déposé au niveau de la membrane de Descemet. L’anneau est mieux visible sous une lampe à fente. Des plaques péri-orbitaires dues à un dépôt de lipides, appelées xanthélasmas, peuvent être présentes en cas de cholestase chronique. Les chéilites angulaires, lésions inflammatoires autour du coin de la bouche, indiquent une carence en fer ou en vitamines qui peut être due à une malabsorption. La cavité buccale doit être examinée en détail. La présence d’ulcères buccaux peut indiquer une maladie de Crohn ou une maladie cœliaque. Une langue pâle, lisse et brillante indique une carence en fer et une langue rouge et charnue est observée en cas de carence en vitamine B-12 et en folates. L’odeur de l’haleine du patient est elle-même indicative de différents troubles, par exemple, le fetor hepaticus, une odeur distinctive indiquant un trouble hépatique ou une haleine fruitée, pointant vers une cétonémie.

L’examinateur doit se tenir derrière le patient pour examiner le cou. Il est important de palper la présence d’une lymphadénopathie dans le cou et la région sus-claviculaire. La présence du ganglion de Virchow peut indiquer la possibilité d’un cancer de l’estomac ou du sein.

L’examen de l’abdomen lui-même comprend quatre composantes de base qui incluent l’inspection, la palpation, la percussion et l’auscultation.

Quatre composantes de l’examen

Inspection de l’abdomen :

Il est important de commencer par l’examen général de l’abdomen avec le patient en position complètement couchée. La présence de l’un des signes suivants peut indiquer des troubles spécifiques. Une distension de l’abdomen pourrait être présente en raison d’une obstruction de l’intestin grêle, de masses, de tumeurs, d’un cancer, d’une hépatomégalie, d’une splénomégalie, d’une constipation, d’un anévrisme de l’aorte abdominale et d’une grossesse. La présence de masses anormales peut indiquer une hernie ombilicale, une hernie de la paroi ventrale, une hernie fémorale ou une hernie inguinale, selon leur localisation. On peut demander au patient de tousser, ce qui entraîne une augmentation de la pression intra-abdominale, rendant la hernie plus proéminente.

Une tache d’ecchymose peut être visible sur n’importe quelle partie de l’abdomen à l’inspection et indique généralement une hémorragie interne. Le  » signe de Grey Turner « , l’ecchymose du flanc et de l’aine observée dans la pancréatite hémorragique et le  » signe de Cullen « , c’est-à-dire une ecchymose périombilicale provenant d’une hémorragie rétropéritonéale ou d’une hémorragie intra-abdominale. La présence de cicatrices peut être due à des blessures chirurgicales ou traumatiques (blessures par balle ou par arme blanche) et des stries rose-violet peuvent indiquer un syndrome de Cushing. Une dilatation des veines peut être présente et indiquer une hypertension portale ou une obstruction de la veine cave. Les « Caput Medusa », qui sont des veines distendues s’éloignant de l’ombilic, ont une spécificité de 90% pour détecter une cirrhose hépatique. Les sinus et les fistules, s’ils sont présents, sont généralement le résultat d’une infection profonde ou d’une infection d’une voie chirurgicale. Si une stomie est identifiée, diverses caractéristiques doivent être notées pour identifier le type de stomie. Il s’agit notamment du site et de l’apparence de la stomie et du contenu de la poche de stomie.

Palpation de l’abdomen :

Assurez-vous des éléments suivants avant de commencer la palpation :

• Le patient est en position couchée, la tête détendue et les bras sur le côté du corps. Ceci est nécessaire pour détendre complètement les muscles de la paroi abdominale.
• Le patient a mentionné s’il ressent une douleur dans la région abdominale et a localisé le point de douleur maximale.

La position idéale pour l’examen abdominal est de s’asseoir ou de s’agenouiller sur le côté droit du patient, la main et l’avant-bras étant dans le même plan horizontal que l’abdomen du patient. Il existe trois étapes de palpation, à savoir la palpation superficielle ou légère, la palpation profonde et la palpation des organes, qui doivent être effectuées dans le même ordre. Les manœuvres spécifiques à certaines maladies font également partie de la palpation abdominale.

L’examinateur doit commencer par une palpation superficielle ou légère à partir de la zone la plus éloignée du point de douleur maximale et passer systématiquement par les neuf régions de l’abdomen. Si aucune douleur n’est présente, n’importe quel point de départ peut être choisi. Plusieurs sources mentionnent que l’abdomen doit d’abord être examiné doucement avec le bout des doigts. Un crépitement, une sensation de craquement, s’il est présent, indique la présence d’air dans le tissu sous-cutané. On peut également noter toute irrégularité de la paroi abdominale qui peut être due à une hernie ou à un lipome.

La palpation profonde doit être effectuée dans la même position de la main et de l’avant-bras par rapport à l’abdomen du patient mais en appliquant une pression ferme et régulière. Il est important d’appuyer lentement car une pression trop rapide peut piéger une poche de gaz dans la lumière intestinale et distendre la paroi, ce qui entraîne une sensibilité faussement positive. Pendant la palpation, il faut noter la sensibilité qui peut se présenter sous la forme d’une garde. Il peut s’agir d’un processus volontaire, dans lequel le patient contracte volontairement les muscles abdominaux pour protéger une structure enflammée plus profonde, ou d’un processus involontaire, lorsque la pathologie intra-abdominale a progressé au point de provoquer une rigidité des muscles abdominaux. Le fait d’engager la conversation avec le patient peut aider à différencier la garde volontaire de la garde involontaire, car la première disparaît lorsque l’attention du patient est détournée. Une sensibilité dans l’une des neuf régions de l’abdomen peut indiquer une inflammation des organes sous-jacents.

L’examen des différentes régions de l’abdomen peut indiquer des processus pathologiques distincts. La sensibilité de l’épigastre peut être due à une gastrite ou à une cholécystite aiguë précoce par irritation des nerfs viscéraux. D’autres signes peuvent être appréciés, notamment la présence d’une masse pulsatile provenant d’un anévrisme de l’aorte abdominale ou de défauts de la paroi abdominale, observés dans un diastasis musculaire. La sensibilité du quadrant inférieur gauche peut être un signe de diverticulite chez les personnes âgées. Une masse, si elle est présente, peut être due à une tumeur du côlon, un kyste de l’ovaire gauche ou une grossesse extra-utérine. Chez les personnes âgées, une constipation conduisant à des selles incluses peut également se présenter avec une masse palpée dans le quadrant inférieur gauche.

Dans le quadrant inférieur droit, une sensibilité sur le point de McBurney implique une possible appendicite, une inflammation de la zone iléocolique qui peut être due à la maladie de Crohn ou une infection par des bactéries qui ont une prédilection pour la zone iléocolique comme Bacillus cereus et Yersinia enterocolitica.

Si une sensibilité est appréciée au niveau du point de McBurney, il convient d’effectuer les manœuvres suivantes pour identifier une éventuelle appendicite :

• Signe de Rovsing : En se tenant sur le côté droit du patient, effectuer progressivement une palpation profonde du quadrant inférieur gauche. Une douleur accrue à droite suggère une irritation péritonéale du côté droit.
• Signe du psoas : Placez votre main juste au-dessus du genou droit du patient et demandez à ce dernier de pousser vers le haut contre votre main. Cela entraîne une contraction du muscle psoas qui provoque une douleur en cas d’appendice inflammé sous-jacent.
• Signe de l’obturateur : Il s’effectue en fléchissant la cuisse droite du patient au niveau de la hanche, le genou fléchi et en rotation interne. Une douleur accrue au niveau du quadrant inférieur droit suggère une inflammation du muscle obturateur interne provenant d’une appendicite ou d’un abcès sus-jacents.

L’examinateur doit palper la zone périombilicale à la recherche d’un défaut, d’une masse ou d’une hernie ombilicale. On peut demander au patient de tousser ou de se baisser pour palper toute masse saillante. Les zones inguinale et sus-pubienne ne doivent pas être oubliées. Si une hernie inguinale ou fémorale est présente, un examen détaillé doit être effectué. Une masse palpée dans la région sus-pubienne peut être due à une pathologie utérine telle que des fibromes utérins ou un cancer de l’utérus chez la femme ou une masse ou une distension de la vessie chez l’homme et la femme.

L’étape suivante consiste à procéder à la palpation des organes abdominaux. Pour palper le foie, l’examinateur doit placer la main palpatrice sous le bord inférieur droit de la côte et demander au patient d’expirer puis d’inspirer. En exerçant une légère pression, le bord du foie peut être ressenti sous la main comme une légère ondulation. Il est important de sentir toute nodularité ou sensibilité. Pour la palpation de la vésicule biliaire, il est recommandé à l’examinateur de placer doucement la main palpatrice sous le bord inférieur de la côte droite, au niveau de la ligne médio-claviculaire, et de demander au patient d’expirer autant que possible. Au fur et à mesure que le patient expire, la main palpatrice doit être lentement enfoncée plus profondément et le patient doit ensuite être invité à inspirer. L’arrêt soudain de l’inspiration en raison de la douleur caractérise le « signe de Murphy » positif observé dans la cholécystite aiguë. Pour commencer la palpation de la rate, la main doit être placée dans le quadrant inférieur droit et déplacée vers la flexion splénique. Lorsque la main atteint le bord inférieur gauche des côtes, il faut demander au patient d’expirer puis d’inspirer profondément. En exerçant une légère pression, la rate peut être ressentie sous la main comme une masse ferme en cas de splénomégalie. Les causes de la splénomégalie sont multiples et doivent être corrélées avec les antécédents du patient et les autres constatations physiques.

Une technique à deux mains avec le patient en position couchée est utilisée pour palper les reins. Pour palper le rein droit, placez la main gauche sous le dos du patient en poussant le rein vers l’avant et la main droite sous le bord inférieur de la côte droite entre la ligne claviculaire moyenne et la ligne axillaire antérieure, en poussant doucement vers le bas. Cette technique est appelée « ballottage ». Pour palper le rein gauche, l’examinateur doit se pencher sur la tête du patient, la main gauche placée autour du flanc, dans le dos du patient, et placer la main droite sur l’abdomen, sous le bord inférieur de la côte gauche, entre la ligne médio-claviculaire et la ligne axillaire antérieure. Des reins hypertrophiés ou kystiques peuvent être appréciés en utilisant cette technique.

Pour estimer la taille de l’aorte, il faut demander au patient de s’allonger en décubitus dorsal et de relâcher complètement les muscles de la paroi abdominale. Une technique à deux mains est préférable, les mains gauche et droite étant placées le long des bords inférieurs des rebords costaux gauche et droit, respectivement, et les doigts pointant vers l’ombilic. Une quantité généreuse de peau doit être laissée entre les deux index. L’aorte peut être palpée comme une masse pulsatile, et sa largeur peut être enregistrée. Une largeur supérieure à 2,5 cm indique un anévrisme et une échographie abdominale doit être réalisée pour approfondir l’examen. Cependant, un anévrisme élargi peut encore ne pas être apprécié par palpation en raison de l’habitus corporel.

Percussion de l’abdomen :

Une technique de percussion appropriée est nécessaire pour obtenir un maximum d’informations concernant la pathologie abdominale. Lors de la percussion, il est important d’apprécier la tympanique sur les structures remplies d’air comme l’estomac et l’émoussement à la percussion qui peut être présent en raison d’une masse sous-jacente ou d’une organomégalie (par exemple, une hépatomégalie ou une splénomégalie). Pour apprécier l’élargissement de la rate, la percussion du point de Castell (l’espace intermédiaire le plus inférieur sur la ligne axillaire antérieure gauche) pendant que le patient prend une inspiration profonde, peut être utile. Une note de percussion qui passe de tympanique à sourde lorsque le patient prend une inspiration profonde suggère une splénomégalie, avec une sensibilité de 82 % et une spécificité de 83 %. La splénomégalie survient en cas de traumatisme avec formation d’un hématome, d’hypertension portale, d’hémopathies malignes, d’infection comme le VIH et le virus d’Ebstein-Barr, et d’infarctus splénique.

La percussion est nécessaire pour évaluer la taille du foie, la percussion vers le bas du poumon vers le foie puis l’intestin, l’examinateur peut être en mesure de démontrer le changement de la note de percussion de résonante à sourde puis tympanique. Le déplacement de l’aspect terne, présent dans l’ascite, doit être démontré en percutant de la ligne médiane vers le flanc jusqu’à ce que la note passe de terne à résonante, puis en demandant au patient de se retourner sur le côté vers l’examinateur et d’attendre dix secondes. Cela permet au liquide, s’il est présent, de se déplacer vers le bas. La percussion doit alors être répétée, en allant dans la même direction. Si la note de la percussion devient résonnante, le déplacement de l’émoussement est positif. Le patient étant assis, les angles costaux-vertébraux droit et gauche peuvent être percutés pour déterminer s’il existe une sensibilité rénale comme dans le cas d’une pyélonéphrite.

Auscultation de l’abdomen :

La dernière étape de l’examen abdominal est l’auscultation avec un stéthoscope. Le diaphragme du stéthoscope doit être placé sur le côté droit de l’ombilic pour écouter les bruits intestinaux, et leur taux doit être calculé après une écoute d’au moins deux minutes. Les bruits intestinaux normaux sont graves et gargouillants, et leur fréquence est normalement de 2 à 5 par minute. L’absence de bruits intestinaux peut indiquer un iléus paralytique et des jets hyperactifs (borborygmes) sont généralement présents en cas d’obstruction de l’intestin grêle et peuvent parfois être auscultés en cas d’intolérance au lactose.

Le diaphragme doit être placé au-dessus de l’ombilic pour écouter un bruit aortique, puis déplacé 2 cm au-dessus et latéralement à l’ombilic pour écouter un bruit rénal. La présence du premier indique un anévrisme de l’aorte abdominale et le second une athérosclérose de l’artère rénale. Ces résultats cliniques doivent être mis en corrélation avec le reste de l’examen physique et de l’histoire pour formuler un diagnostic préliminaire. S’il existe une suspicion clinique de retard de vidange gastrique, une manœuvre, parfois inconfortable pour le patient, peut être réalisée. L’examinateur doit placer le stéthoscope sur l’abdomen, tenir le patient par les hanches et le secouer d’un côté à l’autre. Si des bruits d’éclaboussures, appelés  » éclaboussures de succussion « , sont audibles, le test est positif.

Traitement rectal digital :

L’examen abdominal se termine par le traitement rectal digital. Après avoir expliqué la procédure, pris le consentement du patient et préservé son intimité, le toucher rectal doit être effectué avec la technique appropriée. L’examinateur doit placer son doigt lubrifié et ganté contre le muscle du sphincter rectal du patient pour dilater le sphincter et le faire glisser lentement dans le rectum en palpant les hémorroïdes, les fissures ou les corps étrangers. Il faut évaluer la taille et la fermeté de la prostate. Une sensibilité ou une marbrure suggère une prostatite et des nodules peuvent suggérer un cancer. Après avoir retiré le doigt, il faut l’inspecter à la recherche de signes de saignement actif ou de méléna. Effectuez un test de Gaïac si vous soupçonnez un saignement. Un examen des organes génitaux externes doit également être réalisé.