Terminologie
Pour commencer, passons en revue la terminologie utilisée pour les médicaments qui agissent sur la transmission adrénergique.
Sympathomimétiques : médicaments qui agissent comme les neurotransmetteurs libérés par le système nerveux sympathique (comme la norépinéphrine et l’épinéphrine).
Cette classe de médicaments comprend :
- Sympathomimétiques à action directe –> Médicaments qui stimulent directement les récepteurs α et β.
- Sympathomimétiques à action indirecte –> Médicaments qui provoquent la libération de noradrénaline par les terminaux nerveux, ou qui bloquent la captation du neurotransmetteur.
- Sympathomimétiques à action mixte –> Médicaments qui provoquent la libération de noradrénaline par les terminaux nerveux ET stimulent les récepteurs adrénergiques.
Sympatholytiques : médicaments qui s’opposent aux actions du système nerveux sympathique, comme les antagonistes des récepteurs α et β.
Chronotropes : médicaments qui modifient la fréquence cardiaque.
Cette classe de médicaments comprend :
- Les chronotropes négatifs –> diminuent la fréquence cardiaque.
- Les chronotropes positifs –> augmentent la fréquence cardiaque.
Inotropes : médicaments ou agents qui affectent la contraction du muscle cardiaque
Cette classe de médicaments comprend :
- Les inotropes négatifs –> Affaiblissent les contractions cardiaques.
- Inotropes positifs –> Renforcer les contractions cardiaques.
Médicaments adrénergiques utilisés en cardiologie
Comme nous l’avons vu dans le module Transmission adrénergique, les médicaments qui modifient la transmission adrénergique provoquent un large spectre de changements physiologiques. Sont discutées ci-dessous les actions des médicaments adrénergiques les plus couramment utilisés en cardiologie. Les effets décrits sont limités à ceux sur le système cardiovasculaire.
Certes, une variété de médicaments en plus de ceux qui agissent sur le système nerveux sympathique sont utilisés en cardiologie, notamment les diurétiques, les inhibiteurs calciques, etc. Ces médicaments seront abordés plus tard dans le cours et dans des cours ultérieurs tels que le bloc rénal. L’objectif principal de ce module est de renforcer les principes scientifiques de base discutés dans les cours précédents en discutant des actions de certains médicaments adrénergiques.
Sympathomimétiques
Epinephrine
À faibles doses, l’épinéphrine sert principalement d’inotrope positif et de chrontrope. Cependant, les doses d’épinéphrine habituellement fournies par voie pharmacologique sont suffisantes pour stimuler les récepteurs α et β. Ainsi, les injections systémiques d’épinéphrine provoquent une augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité (par liaison aux récepteurs β-1 cardiaques) et une vasoconstriction (par liaison aux récepteurs α-1 du muscle lisse vasculaire). Cependant, l’augmentation de la résistance périphérique totale produite par l’administration d’épinéphrine n’est que modeste. Cela s’explique par le fait que de fortes doses d’épinéphrine activent à la fois les récepteurs α-1 et β-2 dans les artérioles musculaires, et que les effets physiologiques se compensent (la liaison aux récepteurs α-1 favorise la vasoconstriction, tandis que la liaison aux récepteurs β-2 favorise la vasodilatation).
L’adrénaline systémique est souvent administrée avant une réanimation cardio-pulmonaire (en cas de bradycardie ; arrêt cardiaque) ou chez les patients présentant un choc anaphylactique. Elle peut également être utilisée chez les patients présentant une fibrillation ventriculaire.
Norépinéphrine
La principale différence dans les actions des doses pharmacologiques de norépinéphrine et d’épinéphrine est que l’épinéphrine se lie aux récepteurs β-2, alors que la norépinéphrine ne le fait pas. Ces deux médicaments ont des effets chronotropes et inotropes, mais la norépinéphrine provoque une augmentation beaucoup plus importante de la résistance périphérique totale. Comme la postcharge augmente précipitamment après l’administration de norépinéphrine, les augmentations du débit cardiaque peuvent être limitées malgré les effets stimulants du médicament sur le cœur.
Parce que la norépinéphrine provoque de fortes augmentations de la pression artérielle, son administration active le réflexe barorécepteur. Cela diminue les effets du médicament sur le cœur, ainsi les effets chronotropes sont atténués et le médicament tend à ne pas induire de tachycardie.
L’administration de norépinéphrine ne produit aucun des effets physiologiques associés aux agonistes β-2, tels que la dilatation du muscle lisse des voies respiratoires. La norépinéphrine systémique est utilisée pour traiter l’hypotension profonde.
Dopamine
Bien que la dopamine soit habituellement considérée comme un neurotransmetteur du système nerveux central, la dopamine est également produite et sécrétée par certaines cellules rénales. La pharmacologie de la dopamine administrée par voie systémique est complexe. À faible dose, le médicament se lie principalement aux récepteurs D1 dans le rein, ce qui entraîne une vasodilatation rénale et une diminution de la résistance périphérique totale. L’augmentation du débit sanguin rénal entraînera une augmentation du débit urinaire et une diminution de la rétention hydrique et de l’œdème.
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A des doses plus élevées , la dopamine se lie aux récepteurs β-1, produisant des effets cardiaques. Il est intéressant de noter que des doses modérées de dopamine ont une action inhabituelle sur le cœur : une augmentation sélective de la force de contraction du myocarde se produit sans effet significatif sur la fréquence cardiaque. Des doses élevées de dopamine produisent à la fois des effets inotropes et chronotropes. En outre, de fortes doses de dopamine activent les récepteurs α-1, produisant une augmentation de la résistance périphérique totale. |
La dopamine a été utilisée pour traiter les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, car elle stimule la fonction cardiaque tout en produisant des effets rénaux qui aident à éliminer l’accumulation de liquide résultant du décalage de pompage entre les ventricules gauche et droit.
Isoprotérénol
L’isoprotérénol est classé comme un agoniste β-adrénergique non sélectif, car il se lie bien aux récepteurs β-1 et β-2, mais a une plus grande sensibilité pour les récepteurs β-1. L’isoprotérénol a donc des effets à la fois chronotropes et inotropes, et réduit également la postcharge en produisant une vasodilatation des artérioles musculaires (par des actions sur les récepteurs β-2 du muscle lisse vasculaire). L’isoprotérénol est donc un médicament idéal pour traiter les patients présentant une faible contractilité myocardique et une faible fréquence cardiaque, mais une résistance périphérique élevée. En clinique, il est le plus souvent utilisé pour ses effets chronotropes.
Dobutamine
La dobutamine a été développée comme analogue structurel de l’isoprotérénol. Aux doses pharmacologiques, c’est un agoniste β-1, mais à très haute dose, elle se lie également aux récepteurs β-2. Ainsi, la dobutamine augmente la fréquence cardiaque et la contractilité, tout en produisant moins de modifications de la résistance périphérique que l’isoprotérénol.
La dobutamine est un médicament utile pour traiter les patients présentant une faible contractilité cardiaque due à une maladie organique ou à des interventions chirurgicales. La dobutamine est également couramment utilisée en milieu hospitalier comme agent d’épreuve d’effort pharmacologique pour identifier une maladie coronarienne. Cependant, son utilisation est limitée par la propension à produire une tachycardie.
Clonidine
La clonidine est un agoniste des récepteurs α-2 qui traverse la barrière hémato-encéphalique et qui est particulièrement efficace pour se lier au sous-type de récepteurs α-2 dans le tronc cérébral. Comme indiqué dans le module Transmission adrénergique, les récepteurs α-2 sont situés sur les terminaisons présynaptiques des neurones noradrénergiques, y compris celles des neurones se projetant vers la médulla rostrale ventrolatérale (RVLM). La liaison de la clonidine à ces récepteurs présynaptiques entraîne une diminution de la libération de noradrénaline au niveau de la synapse, et donc une moindre excitation du neurone postsynaptique. Par conséquent, la clonidine entraîne une réduction de l’activité des neurones du RVLM, une réduction de l’activité du système nerveux sympathique et une réduction de la pression artérielle. La clonidine est utilisée pour réduire la pression artérielle chez les patients qui résistent aux autres traitements hypertensifs. Étant donné que la clonidine agit sur le système nerveux central, elle a également été utilisée de manière non autorisée pour traiter des patients souffrant d’un certain nombre de problèmes neurologiques et psychiatriques. La clonidine a des effets sédatifs en raison de ses actions sur le système nerveux, ce qui constitue un effet secondaire majeur du médicament.
La classification de la clonidine comme médicament sympathomimétique peut être remise en question, car elle n’entre pas tout à fait dans cette catégorie. Bien que le médicament soit un agoniste des récepteurs adrénergiques, son administration entraîne une diminution de l’activité du système nerveux sympathique. Certains classeraient la clonidine dans la catégorie des sympatholytiques. Cette terminologie ne s’applique pas facilement à ce médicament particulier.
Phényléphrine
La phényléphrine est un agoniste des récepteurs α-1. La phényléphrine est couramment utilisée comme vasopresseur pour augmenter la pression artérielle chez les patients instables souffrant d’hypotension. Comme le médicament produit une augmentation soudaine de la pression artérielle, il peut activer le réflexe barorécepteur, provoquant ainsi une diminution réflexe de la fréquence cardiaque et de la contractilité.
Sympatholytiques
Prazosine / Doxazocine / Térazosine / Tamsulosine
Ces médicaments sont des antagonistes des récepteurs α-1. Ils abaissent tous la pression artérielle en provoquant une vasodilatation périphérique et en réduisant la résistance périphérique totale. Cependant, comme indiqué dans le module Transmission adrénergique, la baisse initiale de la pression artérielle produite par un antagoniste des récepteurs α-1 induit une augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité médiée par le réflexe barorécepteur, augmentant ainsi la demande en oxygène du myocarde. Par conséquent, ces médicaments sont des traitements de deuxième intention pour l’hypertension, mais sont couramment utilisés pour d’autres conditions médicales telles que l’hyperplasie bénigne de la prostate.
Phénoxybenzamine / Phentolamine
Ces médicaments sont des antagonistes des récepteurs α-1 et α-2. Ils ont les mêmes effets vasodilatateurs que les antagonistes sélectifs des récepteurs α-1, mais bloquent également les récepteurs α-2 présynaptiques de la périphérie, y compris ceux des fibres efférentes sympathiques du cœur. En conséquence, la libération de noradrénaline par les terminaisons nerveuses sympathiques augmente, puisque la rétro-inhibition présynaptique normale médiée par le récepteur α-2 est bloquée. Comme indiqué ci-dessus, les vasodilatateurs induisent une augmentation de la fréquence et de la contractilité cardiaques médiée par le réflexe barorécepteur. Les augmentations de la fréquence cardiaque et de la contractilité médiées par le réflexe sont plus importantes après l’administration d’un antagoniste combiné α-1 / α-2 qu’un antagoniste α-1 sélectif, car davantage de noradrénaline est libérée par les terminaux postganglionnaires sympathiques dans le cœur.
Autres médicaments
Les antagonistes des récepteursβ (β-bloquants) sont couramment utilisés en cardiologie pour traiter l’hypertension, car ils diminuent le débit cardiaque en produisant des effets chronotropes et inotropes négatifs. Ces médicaments seront abordés de manière très détaillée plus tard dans le cours.
Revue
Le tableau ci-dessous résume les actions des médicaments abordés dans ce module.
| Médicament | Agoniste ou… Antagoniste |
Récepteurs affectés | Effet sur la résistance périphérique totale | Effet chronotrope | Effet inotrope | Autres informations. Information | |
| Epinephrine | Agoniste | β1 = β2 > α | Diminution avec une faible dose ; Augmentation modeste avec une dose élevée | Positive | Positive | Moins d’augmentation du TPR que la norépinéphrine | |
| Norépinéphrine | Agoniste | β1
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α >> β2 |
Augmentation | Positive | Positive | Produit une forte augmentation de la postcharge ; les effets chronotropes sont atténués par le réflexe barorécepteur ; moins de risque de tachycardie que les autres bêta-agonistes | |
| Dopamine…faible dose | Agoniste | Dopamine >> α | Diminution | Légère | Légère | Agit principalement au niveau des reins pour augmenter le flux sanguin rénal | Dopamine-.-dose modérée | Diminution | Légère | Positive | Dopamine–dose élevée | Augmentation | Positif | Positif | Isoptérénol | Agoniste | β1 > β2 Non α |
Diminution | Positif | Positif |
| Dobutamine | Agoniste | β1 >>> α | Légèrement, mais une diminution à forte dose | Positif | Positif | Phényléphrine | Agoniste | Sélectif α1 | Augmentation | Diminution | Diminution | Les effets sur le cœur sont dus au réflexe barorécepteur |
| Clonidine | Agoniste | Sélectif α2 (agit dans le tronc cérébral) | Décrémentation | Décrémentation | Décrémentation | Action dans le système nerveux central ; diminue l’activité des neurones du RVLM | |
| Prazosine | Antagoniste | Sélectif α1 | Décréase | Augmentation | Augmentation | Les effets chronotropes et inotropes passent par les mécanismes du réflexe barorécepteur | |
| Phénoxybenzamine | Antagoniste |
Sélectif α |
Décroissance | Incroissance | Incroissance | Produit des effets chronotropes et inotropes plus importants que la Prazosine |
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