La meilleure façon d’évaluer un taux de B12 bas et normal est de vérifier les taux sériques d’acide méthylmalonique et d’homocystéine1 (force de recommandation : B, basée sur des études cohérentes de niveau 2 ou 3). Administrer 1 ou 2 mg de vitamine B12 par voie orale par jour si les taux sont marginalement bas et si l’acide méthylmalonique ou l’acide méthylmalonique et l’homocystéine sont élevés (force de recommandation : A).
Lorsque l’on est confronté à un taux sérique de B12 faible et normal, une évaluation plus approfondie ou un traitement empirique sont justifiés
Robert C. Oh, MD, MPH
Tripler Army Medical Center, Honolulu, Hawaii
Avec l’avènement de l’acide méthylmalonique, du dosage de l’homocystéine et de l’efficacité prouvée de la B12 orale, la médecine a parcouru un long chemin depuis les tests de shilling et les injections intramusculaires mensuelles dans le diagnostic et la gestion de la carence en B12. Un taux de B12 sérique « normal » peut ne pas refléter avec précision les véritables réserves de B12 dans les tissus. Par conséquent, si le sérum B12 est à la limite du bas, j’obtiens systématiquement de l’acide méthylmalonique et de l’homocystéine pour les patients chez qui je dois » prouver » la carence (pour moi-même, les patients ou les agents tiers) ou surveiller de près (c’est-à-dire ceux qui présentent des symptômes neurologiques).
Une fois la carence confirmée, il faut chercher une cause. Puisque 1000 mcg de B12 par voie orale traitent presque toutes les causes de carence en B12 (y compris l’anémie pernicieuse et la carence due à la chirurgie de pontage gastrique), le traitement empirique est une alternative raisonnable tant que le sérum B12 et les symptômes sont surveillés pour la réponse thérapeutique. En résumé : étant donné qu’une détection et un traitement précoces pourraient potentiellement prévenir des séquelles neurologiques permanentes, lorsque l’on est confronté à un taux de B12 sérique faible et normal, il ne faut pas le rejeter comme étant » normal » – une évaluation plus approfondie ou un traitement empirique sont justifiés.
Sommaire des preuves
Un taux de B12 faible et normal se situe entre 150 et 350 pg/mL. Des taux inférieurs à 150 pg/mL indiquent une carence. Des taux supérieurs à 350 pg/mL indiquent un apport adéquat en B12.2
La vitamine B12 est une coenzyme nécessaire au métabolisme de l’acide méthylmalonique en succinyl choline, et est également une coenzyme nécessaire avec le folate au métabolisme de l’homocystéine en méthionine. Par conséquent, une carence en vitamine B12 entraîne des taux élevés d’acide méthylmalonique et d’homocystéine non métabolisés. Dans un laboratoire local, la fourchette normale d’acide méthylmalonique est de 0,00 à 0,40 umol/L, et la fourchette normale d’homocystéine est de 4,0 à 10,0 mmol/L. Les niveaux normaux peuvent varier selon les laboratoires. D’autres conditions, comme l’insuffisance rénale, peuvent également entraîner une élévation de l’acide méthylmalonique et de l’homocystéine.3
L’holotranscobalamine pourrait devenir un dosage de premier choix pour diagnostiquer une carence précoce en vitamine B12. Des études ont montré qu’elle se compare favorablement aux mesures combinées actuelles (taux de B12, acide méthylmalonique, homocystéine). Comme les tests actuels, l’holotranscobalamine est également affectée par la fonction rénale. Elle nécessite des recherches supplémentaires pour établir des seuils pertinents avant de pouvoir être recommandée comme stratégie diagnostique.4
La vitamine B12 par voie orale à des doses de 1000 à 2000 mcg/j est une option thérapeutique simple et rentable pour toute personne présentant une carence en B12, et peut en fait être supérieure au remplacement intramusculaire.5,6 Une revue de la Collaboration Cochrane sur le remplacement de la vitamine B12 par voie orale a révélé que ces doses élevées semblaient aussi efficaces que la vitamine B12 par voie intramusculaire chez tous les patients présentant une carence en B12, même ceux souffrant d’anémie pernicieuse, de la maladie de Crohn, d’une résection iléale ou d’états de malabsorption. Les auteurs de la revue recommandent un « autre essai pragmatique de grande envergure dans un contexte de soins primaires » pour déterminer si la vitamine B12 orale est efficace pour les patients présentant les principaux cas courants de malabsorption et pour fournir des preuves supplémentaires de rentabilité.6
Recommandations des autres
Les directives actuelles recommandent de donner de la vitamine B12 si l’acide méthylmalonique ou l’acide méthylmalonique et l’homocystéine sont élevés. Donner du folate si seule l’homocystéine est élevée. Donner de la vitamine B12 si l’élévation de l’homocystéine persiste en dépit d’un remplacement adéquat des folates.2
Surveiller la correction des métabolites et de la B12 bas-normaux par un test sanguin de suivi après 1 à 2 mois de traitement. La valeur prédictive négative des métabolites normaux (acide méthylmalonique et homocystéine) est inconnue.
Les individus présentant des taux de vitamine B12 et des métabolites normaux mais des signes et des symptômes significatifs de carence en B12 ont répondu de manière spectaculaire au remplacement de la B12.7 Par conséquent, il est raisonnable de traiter et de surveiller la réponse comme une approche alternative à l’évaluation d’un taux de B12 bas-normal. Pennypacker et al2 déclarent que » l’étalon-or ultime pour la carence en vitamine B12 pourrait être la réduction des concentrations d’homocystéine et d’acide méthylmalonique et l’amélioration des symptômes ou des signes cliniques en réponse au traitement par la vitamine B12. «