Annexe A – Différentes approches des codes de facturation d’assurance pour la coloscopie de dépistage
Les codes de facturation d’assurance pour la coloscopie de dépistage ont deux composantes. Le premier décrit la procédure (code CPT) indiquant le service exact qui a été fourni. Une famille de codes CPT s’applique à la coloscopie. Par exemple, le code 45378 s’applique à une coloscopie au cours de laquelle aucun polype n’est détecté, tandis que les codes 45380-45385 s’appliquent à une coloscopie qui implique une intervention (par ex, 45385 est le code pour la coloscopie avec polypectomie.) Un deuxième composant du code – soit un modificateur CPT ou un code de diagnostic séparé (ICD-9) – peut différencier les coloscopies qui ont été initiées en tant que dépistage et celles qui ne l’ont pas été.
En réponse à la nouvelle exigence de services préventifs de l’ACA, l’American Medical Association, qui maintient le système de codage CPT, a développé le modificateur CPT « 33 » pour indiquer quand une procédure est initiée en tant que service préventif. Le modificateur 33 peut être ajouté au code de procédure ; ainsi, pour un patient ayant demandé une coloscopie de dépistage qui a abouti à l’élimination de polypes, le service serait codé 45385-33. Le paiement du médecin est augmenté lorsque le polype est retiré pour refléter le travail supplémentaire, mais le modificateur 33 signale au système de traitement des demandes d’assurance de renoncer à la franchise ou à toute autre participation aux coûts qui pourrait autrement s’appliquer à la procédure.
Tous les assureurs et les prestataires n’utilisent pas le modificateur CPT 33 aujourd’hui. Certains utilisent plutôt une combinaison de codes de procédure et de codes de diagnostic pour indiquer une coloscopie de dépistage pour laquelle le partage des coûts doit être supprimé.
Toutes les factures médicales nécessitent un deuxième code (code CIM-9) qui décrit le diagnostic ou l’état clinique du patient. En général, le système de codage CIM-9 classe la maladie ou la blessure associée à la procédure qui a été fournie. Un sous-ensemble de codes CIM-9 (codes V) est utilisé lorsque le patient ne souffre pas d’une maladie ou d’une blessure, notamment lorsqu’il cherche à obtenir des soins préventifs. Plus d’un code de diagnostic peut être soumis pour une procédure donnée. Par exemple, les médecins pourraient soumettre le code V76.51 comme code de diagnostic principal pour une coloscopie de dépistage qui implique une ablation (code CPT 45385). Le code V indique l’intention de dépistage de la procédure. Le médecin pourrait également soumettre comme code de diagnostic secondaire pour indiquer le type de polype ; par exemple 211.3 indique qu’un néoplasme bénin du côlon a été trouvé. Dans cet exemple, le code de diagnostic primaire indique l’intention de la procédure au départ, tandis que le code de diagnostic secondaire indique la découverte du polype. Cependant, les pratiques de codage varient ; certains médecins pourraient soumettre, ou les assureurs pourraient exiger, le code 211.3 de la CIM-9 au lieu du code V.
Medicare utilise également les codes CPT et CIM-9, bien que ses règles soient quelque peu différentes. Même avant l’ACA, Medicare a renoncé à la franchise annuelle pour le dépistage du cancer colorectal. Medicare utilise le modificateur « PT » pour indiquer un service préventif. En outre, lorsque les franchises ont été supprimées pour la coloscopie, Medicare a demandé aux prestataires d’utiliser un code spécial « G » (G0121) pour une coloscopie de dépistage pour une personne à risque moyen. Cependant, Medicare demande aux prestataires d’utiliser les codes G uniquement pour les coloscopies de dépistage dans lesquelles aucun polype n’est trouvé. Si un polype est trouvé et retiré, les prestataires ne doivent utiliser qu’une combinaison de codes CPT et ICD9. Si le patient est venu pour une coloscopie de dépistage et qu’il était asymptomatique, CMS demande aux prestataires d’utiliser V76.51 comme code de diagnostic primaire et 211.3 comme code de diagnostic secondaire.1 Selon les règles de Medicare et la loi fédérale, le partage des coûts n’est supprimé pour la coloscopie de dépistage que lorsqu’aucun polype n’est enlevé. Une législation visant à modifier cette règle a été introduite au Congrès.
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