Douleur du membre fantôme

Introduction

La douleur du membre fantôme (PLP) est définie comme « une douleur localisée dans la région de la partie du corps enlevée » . C’est un phénomène clinique mal compris qui reste le sujet d’intenses recherches en raison de la nature aiguë et chronique de l’affection. L’incidence atteindrait 60 à 80 % chez les patients post-amputation et les facteurs de risque incluent la douleur chronique pré-amputation, la douleur chirurgicale post-opératoire et la détresse psychologique.

• Douleurs fantômes souvent décrites comme un écrasement, une torsion des orteils, un fer chaud, une brûlure, des picotements, des crampes, des chocs, des tirs, des « aiguilles & »
• Tend à se localiser aux structures fantômes plus distales (par ex. doigts et orteils)
• Prévalence aux stades précoces 60-80%
• Indépendante de l’âge chez les adultes, du sexe, du niveau ou du côté de l’amputation

Sensation fantôme

Les personnes amputées peuvent également ressentir une sensation fantôme, qui est différente de la PLP. La sensation fantôme est presque universelle et n’est pas en corrélation avec les rapports de douleur. Il existe trois types de sensations fantômes :

• Kinétiques (mouvement)
• Kinesthésiques (taille, forme, position)
• Extéroceptives (toucher, pression, température, démangeaison, vibration)

Début

Le début est le plus souvent immédiat après l’amputation, certains à quelques semaines, rarement des mois plus tard. Un tiers des patients éprouvent des symptômes maximaux immédiatement après l’opération et généralement résolus au bout de 100 jours, une moitié éprouve une douleur qui atteint lentement un pic et s’améliore au bout de 100 jours, un quart des patients connaissent une montée plus lente vers la douleur maximale.

Histoire naturelle

La PLP tend à diminuer en gravité et en fréquence avec le temps, avec une résolution sur plusieurs semaines à 2 ans. Une étude a montré que 72% avaient une PLP à 8 jours, 65% à 6 mois, 59% à 2 ans. La durée des épisodes est également variable. Une étude a montré une PLP continue en 12%, jours 2%, heures 37%, secondes 38%), 50% avaient une PLP décroissante avec le temps, 50% aucun changement ou augmentation avec le temps.

Alétiologie

Il existe de nombreuses théories sur les causes de la douleur du membre fantôme, notamment des théories périphériques, centrales et spinales :

Théories périphériques

• Les nerfs restants dans le moignon se développent pour former des névromes, qui génèrent des impulsions. Ces impulsions sont perçues comme une douleur dans le membre qui a été enlevé.
• Après que des changements dans la sévérité de la douleur du membre fantôme aient été notés à différentes températures, une autre théorie dit que le refroidissement des terminaisons nerveuses augmente le taux de tir des impulsions nerveuses, qui sont perçues par le patient comme une douleur du membre fantôme

Théories centrales

• Melzack a proposé que le corps soit représenté dans le cerveau par une matrice de neurones. Les expériences sensorielles créent une neuromatrice unique, qui s’imprime dans le cerveau. Lorsque le membre est retiré, la neuromatrice tente de se réorganiser, mais la neurosignature demeure en raison de la douleur chronique ressentie avant l’amputation. Cela provoque la douleur du membre fantôme après l’amputation.

Théories spinales

• Lorsque les nerfs périphériques sont coupés lors de l’amputation, il y a une perte d’entrée sensorielle de la zone située sous le niveau de l’amputation. Cette réduction des substances neurochimiques modifie la voie de la douleur dans la corne dorsale

Moteurs et options de traitement

Lorsque la PLP est présente, il est important d’établir le ou les principaux moteurs. Il peut s’agir d’une adaptation d’origine centrale, d’une sensibilisation périphérique, d’un état mental ou de préoccupations sociales, et de facteurs musculo-squelettiques. Le traitement doit cibler ces moteurs.

Évaluation et prise de décision

L’image ci-dessous montre une approche d’évaluation, qui peut aider les cliniciens à déterminer la bonne marche à suivre avec un patient atteint de PLP. L’évaluation doit commencer par l’identification précise que la PLP est bien le problème. La connaissance des différentes caractéristiques de chaque présentation de la douleur aidera le clinicien à l’établir à partir d’une évaluation de son histoire :

Résumé du processus d’évaluation et des traitements de la PLP

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Une aide au raisonnement clinique dans la douleur du membre fantôme

La simple discrimination entre la douleur du membre résiduel (RLP) et la PLP est plus complexe qu’il n’y paraît. Les deux coexistent souvent et la RLP peut provoquer la PLP. L’élimination des causes de la DML est donc la priorité car elle permettra de résoudre ou d’atténuer la DPP qui répond à des facteurs d’aggravation périphériques. Cela montre également à quel point les facteurs centraux peuvent avoir une influence permanente.

La prise en charge post-amputation immédiate exige une analgésie précoce efficace et les mesures adjuvantes comprennent la gestion de l’œdème à l’aide de chaussettes élastiques pour moignon, de pansements semi-rigides et de plâtres rigides. La gestion post-aiguë nécessite une attention aux causes intrinsèques et extrinsèques de la RLP.

La RLP extrinsèque résultera de complications de la cicatrisation de la plaie et l’infection doit donc être exclue. La charge tissulaire et les forces de cisaillement exercées sur le membre en raison d’un mauvais ajustement prothétique évoqueront également la douleur. Une révision de la prothèse améliorera l’ajustement et permettra de décharger les structures sensibilisées. La formation de cicatrices peut également être à l’origine de douleurs, notamment en cas de piégeage nerveux ou d’adhérences réduisant la mobilité des tissus mous. Dans les deux cas, il est recommandé de gérer les cicatrices par des massages des tissus mous et une crème hydratante ; un traitement au silicone peut également être ajouté si nécessaire. En plus d’améliorer la mobilité des tissus, le massage peut être utilisé pour désensibiliser le membre résiduel. Les causes intrinsèques de la RLP peuvent inclure l’ischémie, le dysfonctionnement de l’articulation proximale du membre résiduel, la fracture de stress, l’ostéomyélite et la déhiscence de la plaie. Parfois, lorsque l’os a été mal taillé ou qu’il y a eu formation d’os dans les tissus mous extra-squelettiques, des douleurs peuvent apparaître dans les zones de forte pression. Des investigations seront nécessaires et une chirurgie de révision peut être envisagée ; alternativement, un ajustement prothétique peut être utilisé pour décharger les zones de pression.

Le neurinome est la cause la plus fréquente de RLP intrinsèque. Une décharge ectopique peut évoquer une réponse neuropathique provoquant une PLP. La formation d’un neurinome après une amputation est normale, mais lorsqu’il devient sensibilisé à des stimuli mécaniques ou chimiques, souvent exacerbés par le piégeage, alors les problèmes s’ensuivent. La douleur est intermittente et variable, mais le diagnostic est confirmé par un site spécifique de sensibilité à la palpation, qui peut être confirmé par une injection d’anesthésique local dans le site. Une orientation chirurgicale peut être envisagée, mais le massage, les vibrations, l’acupuncture et la stimulation électrique transcutanée des nerfs (TENS) peuvent également désensibiliser efficacement la zone. C’est aussi un travail excluant la tension musculaire/spasme comme cause en évaluant les points locaux et les points gâchettes dans les tissus mous.

La combinaison de la thérapie physique et de l’ergothérapie avec une compréhension cognitive de la condition amplifiera les effets du traitement. Nous devrions viser à équiper et à responsabiliser le patient, en l’informant de son état et de la façon dont il peut prendre le contrôle tout en cherchant à modifier les croyances et les actions destructives ou erronées. Les stratégies d’auto-traitement courantes peuvent inclure le port d’une chaussette élastique pour moignon afin de minimiser les changements de volume du membre résiduel, le massage du moignon, l’imagerie mentale du membre fantôme et la pratique d’exercices physiques.

La visualisation des mouvements du membre et l’utilisation de la prothèse peuvent réduire la PLP, c’est particulièrement le cas pour les amputés des membres supérieurs. Les dysfonctions articulaires proximales au membre résiduel et l’adaptation prothétique vont cependant compromettre cet effet. Une bonne utilisation de la prothèse est vitale. La normalisation du schéma de marche est, en partie, due à l’ajustement et à l’alignement de la prothèse. Elle dépend également d’une bonne proprioception, d’un schéma moteur correct et d’un contrôle symétrique du mouvement permettant la dissociation du mouvement entre le tronc et le membre. À leur tour, le(s) membre(s) résiduel(s), le tronc et les segments spinaux doivent avoir une amplitude et un contrôle des mouvements suffisants pour obtenir un schéma de marche symétrique. Lorsque le port du membre n’est pas possible, le thérapeute doit faire appel à sa créativité pour rechercher des moyens de simuler des stimuli visuels et même moteurs afin de mimer l’utilisation du membre.

La thérapie par le miroir

La thérapie par le miroir est une intervention thérapeutique, dont il a été démontré qu’elle affecte les processus moteurs et sensoriels par la dominance relative de l’entrée visuelle qu’elle fournit. L’effet est créé en regardant un reflet du membre intact, à travers un miroir placé à l’endroit où le membre amputé aurait existé. La plupart des preuves de cette intervention proviennent d’études de cas et de données anecdotiques, avec seulement quelques études bien contrôlées. Moseley a fait valoir que si les mouvements en miroir peuvent exposer le cortex à une entrée sensorielle et motrice, l’effet thérapeutique est amplifié si les réseaux corticaux sont progressivement activés en utilisant la reconnaissance du membre, l’imagerie motrice et enfin, le mouvement en miroir. Cette séquence d’exposition corticale est connue sous le nom d’imagerie motrice graduée. Les cliniciens qui souhaitent ajouter ce programme à leur répertoire de traitement peuvent trouver des ressources sur NOIGroup

Une note sur les médicaments

Le système militaire britannique de gestion de la douleur encourage l’utilisation de médicaments antineurppathiques tels que la prégabaline et l’amitriptyline le plus tôt possible. Le traitement de première intention consiste à essayer jusqu’à 300 mg deux fois par jour de prégabaline et jusqu’à 150 mg d’amitriptyline le soir. Si la prégabaline est insuffisante, ou si la dépression est un problème, la duloxétine peut être utilisée. Les opioïdes sont d’une aide variable. Il se peut que le tapentadol s’avère bénéfique, mais il est trop tôt pour le dire clairement. Si les agents pharmacologiques peuvent être utiles, la manière dont ils sont utilisés est encore plus importante. Les agents pharmacologiques ne vont pas supprimer toute la douleur. Ce qui compte vraiment, c’est que ces agents permettent au patient de « faire plus ». En ce sens, ils peuvent être comparés à l’ancienne publicité pour les confiseries qui suggérait qu’elles vous permettaient de « travailler, vous reposer et jouer » ; l’idée étant que si les agents pharmacologiques n’ont pas cette action, il est inutile de les prendre. Un bon point de départ consiste souvent à permettre un bon sommeil. On peut toujours avoir une bonne nuit après une mauvaise journée, mais jamais une bonne journée après une mauvaise nuit.

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