Douleurs pelviennes liées à la grossesse

Rédacteurs originaux – Marlies Verbruggen
Principaux contributeurs – Marlies Verbruggen, Nicole Hills, Rotimi Alao, Andeela Hafeez et Lara Lagrange

Introduction

Selon les directives européennes créées par Vleeming et ses collègues, « les douleurs de la ceinture pelvienne (PGP) surviennent généralement en relation avec la grossesse, un traumatisme, l’arthrite et l’arthrose. La douleur est ressentie entre la crête iliaque postérieure et le pli fessier, en particulier à proximité des articulations sacro-iliaques (ISI). La douleur peut irradier dans la partie postérieure de la cuisse et peut également se manifester conjointement ou séparément dans la symphyse. La capacité d’endurance pour se tenir debout, marcher et s’asseoir est diminuée. Le diagnostic de PGP peut être posé après exclusion des causes lombaires. La douleur ou les troubles fonctionnels en rapport avec le PGP doivent être reproductibles par des tests cliniques spécifiques »

Anatomie cliniquement pertinente

Le bassin est composé du sacrum, de l’ilium, de l’ischium et du pubis. L’os pelvien est constitué de la symphyse pubienne et de l’articulation sacro-iliaque.

Articulations sacro-iliaques
Les articulations sacro-iliaques permettent le transfert des forces entre la colonne vertébrale et le membre inférieur. Pour en savoir plus sur la fonction des articulations sacro-iliaques revoir : Force et fermeture des formes

Fond pelvien
Les muscles du plancher pelvien ont deux fonctions principales chez les femmes. Ces muscles :

soutiennent les viscères abdominaux (vessie, intestins, utérus) et le rectum
contrôlent le mécanisme de continence pour les orifices urétraux, anaux et vaginaux

Étiologie

L’étiologie des douleurs de la ceinture pelvienne liées à la grossesse n’a pas été clairement établie dans la littérature. Cependant, la cause de cette douleur serait multifactorielle et pourrait être liée à des facteurs hormonaux, biomécaniques, traumatiques, métaboliques, génétiques et dégénératifs.

Hormonal

Les femmes produisent des quantités accrues de l’hormone relaxine pendant leur grossesse. La relaxine augmente la laxité ligamentaire dans la ceinture pelvienne (et dans d’autres parties du corps) en préparation du processus de travail. L’augmentation de la laxité des ligaments peut entraîner une légère augmentation de l’amplitude de mouvement au niveau du bassin. Si cette augmentation du mouvement n’est pas complétée par un changement du contrôle neuromoteur (par exemple, les muscles autour du bassin agissent pour améliorer la stabilité), il est possible que des douleurs apparaissent. Cependant, le lien entre la relaxine et les douleurs de la ceinture pelvienne pendant la grossesse n’a pas été établi dans la littérature. Les recherches menées à ce jour ne soutiennent pas non plus l’idée qu’une augmentation de l’amplitude des mouvements au niveau du bassin provoque des douleurs.

Biomécanique

Au fur et à mesure de la grossesse, l’utérus gravide augmente la charge sur la colonne vertébrale et le bassin. Pour s’adapter à la croissance de l’utérus, la symphyse pubienne doit s’assouplir et la laxité des ligaments pelviens augmente. L’utérus se déplace vers l’avant, ce qui modifie le centre de gravité maternel et l’orientation du bassin. Ce changement de centre de gravité peut provoquer un stress ou un changement de charge sur le bas du dos et la ceinture pelvienne. Ce changement de charge peut entraîner des changements posturaux compensatoires (par exemple, une augmentation de la lordose lombaire).

Facteurs de risque

Les facteurs de risque pour développer une douleur de la ceinture pelvienne liée à la grossesse sont :

des antécédents de lombalgie ou de douleur de la ceinture pelvienne.
Un traumatisme antérieur au niveau du bassin ou du dos.
Un travail physiquement exigeant (par exemple, tordre et plier le dos plusieurs fois par heure et par jour).
multiparité – peut jouer un rôle causal dans le développement de la douleur de la ceinture pelvienne liée à la grossesse

Epidémiologie

La douleur de la ceinture pelvienne peut commencer vers la 18e semaine de grossesse et semble atteindre un pic entre la 24e et la 36e semaine. Les douleurs pelviennes touchent environ 50 % des femmes pendant la grossesse. 25 % des femmes qui ressentent des douleurs de la ceinture pelvienne déclarent avoir des douleurs sévères et 8 % déclarent avoir des douleurs qui entraînent un handicap sévère.

Présentation clinique

La présentation clinique des douleurs de la ceinture pelvienne liées à la grossesse peut varier d’une patiente à l’autre et peut changer au cours de la grossesse de la patiente. Comme les causes de la douleur de la ceinture pelvienne liée à la grossesse sont multifactorielles et, il est important d’intégrer une approche biopsychosociale au diagnostic et au traitement de cette douleur.

Histoire subjective

Les symptômes courants liés à la douleur pelvienne liée à la grossesse comprennent :

une difficulté à marcher rapidement et à couvrir de longues distances
une douleur/inconfort/difficulté lors des rapports sexuels
une douleur/inconfort pendant le sommeil et/ou une difficulté à se retourner dans le lit

Diminution de la capacité à effectuer les travaux ménagers
Diminution de la capacité à s’engager dans des activités avec des enfants
Difficile de s’asseoir
Difficile de rester debout pendant 30 minutes ou plus
Douleur dans la position d’une seule jambe, c’est-à-dire .e., monter les escaliers
incapacité ou difficulté à courir (postnatale) en raison de la douleur
diminution de la capacité d’interaction mère-enfant
douleur/inconfort lors des activités de port de poids

Douleur

Le début de la douleur peut survenir autour de la 18e semaine de grossesse et atteint son intensité maximale entre la 24e et la 36e semaine de grossesse. La douleur disparaît généralement au troisième mois de la période post-partum.

Localisation

La douleur de la ceinture pelvienne se présente généralement près des articulations sacro-iliaques et/ou de la zone fessière ou en avant près de la symphyse pubienne. La douleur signalée peut irradier dans l’aine, le périnée ou la partie postérieure de la cuisse du patient, mais n’imite pas une distribution typique de la racine du nerf sciatique. La localisation de la douleur peut varier au cours de la grossesse. Un diagramme de distribution de la douleur peut être un outil utile pour identifier la douleur de la patiente et pour aider à distinguer les douleurs de la ceinture pelvienne liées à la grossesse des lombalgies liées à la grossesse.

Nature et intensité de la douleur

Les douleurs de la ceinture pelvienne peuvent être décrites comme une sensation de coup de poignard, une sensation sourde, une sensation de tir ou une sensation de brûlure. L’intensité de la douleur sur une échelle visuelle analogique de 100 mm se situe en moyenne autour de 50-60 mm.

Fonction et perception musculaires

Les femmes en post-partum peuvent présenter une force d’abduction et d’adduction de la hanche réduite qui peut être liée à la peur de la douleur/du mouvement.
Les femmes peuvent rapporter une sensation de » prise » dans la partie supérieure de leur jambe pendant la déambulation et/ou rapporter avoir ressenti le manque de capacité à bouger leurs jambes pendant le test de la jambe droite active, ce qui peut suggérer une implication du système nerveux.
modification de la coordination de la marche – les femmes souffrant de douleurs de la ceinture pelvienne du post-partum peuvent présenter un couplage entre les rotations pelviennes et thoraciques pendant la marche (les rotations pelviennes et thoraciques dans la même direction se produisent en même temps), ce qui a été proposé comme une stratégie du système nerveux utilisée pour faire face aux problèmes moteurs.

Examen de la douleur de la ceinture pelvienne

Avant de poser un diagnostic de douleur de la ceinture pelvienne, il convient d’écarter une douleur et/ou un dysfonctionnement potentiel du rachis lombaire. Une fois le rachis lombaire écarté, l’articulation sacro-iliaque, la symphyse pubienne et le bassin doivent être évalués.

Articulation sacro-iliaque

Test de provocation de la douleur pelvienne postérieure (P4)
Test de Faber de Patrick
Palpation du long. ligament dorsal de l’articulation sacro-iliaque
Test de Gaenslen
Pour plus d’informations sur les tests énumérés ci-dessus, voir SIJ Special Test Cluster

Symphysis Pubis

Palpation de la symphyse
Signe de Trendelenburg modifié de la ceinture pelvienne

Test pelvien fonctionnel

. Test de soulèvement actif des jambes droites (test ASLR)

Procédures diagnostiques

Pendant la grossesse, l’imagerie diagnostique utilisant des radiations est contre-indiquée. L’imagerie échographique et/ou l’IRM peuvent être utilisées pour certaines interventions et/ou la planification chirurgicale ou pour exclure la présence de conditions médicales graves.

Mesures des résultats

Le Pelvic Girdle Questionnaire (PGQ) a été développé pour évaluer les déficiences et/ou les limitations fonctionnelles causées par les douleurs de la ceinture pelvienne pendant la grossesse et dans la période post-partum. Il a été constaté que le PGQ permettait de discriminer significativement les participantes qui étaient enceintes de celles qui ne l’étaient pas.

Clinton et ses collègues recommandent d’utiliser l’échelle de catastrophisation de la douleur (PCS) et le questionnaire sur les croyances de peur et d’évitement (FABQ) lors de l’évaluation et du traitement des patients souffrant de douleurs de la ceinture pelvienne. L’utilisation de ces échelles dans votre pratique clinique peut vous aider à mieux comprendre la capacité de votre patient à traiter mentalement sa douleur et la façon dont celle-ci affecte ses activités quotidiennes. Actuellement, seule la sous-échelle Activité physique du Questionnaire sur les croyances d’évitement de la peur a été validée pour une utilisation pendant la grossesse.

Diagnostic différentiel

Les douleurs de la ceinture pelvienne rapportées par les patients peuvent être associées à des signes et symptômes de troubles inflammatoires, infectieux, traumatiques, néoplasiques, dégénératifs ou métaboliques. C’est pourquoi il est important de procéder à une anamnèse subjective détaillée et de consulter le professionnel de santé approprié si nécessaire. La douleur de la ceinture pelvienne peut être un symptôme de décollement de l’utérus ou une douleur référée due à une infection des voies urinaires dans la région abdominale inférieure, pelvienne ou sacrée. Une orientation vers un professionnel de santé est justifiée si le patient rapporte l’un des éléments suivants :

des antécédents de traumatisme
une perte de poids inexpliquée
des antécédents de cancer
l’utilisation de stéroïdes ou l’abus de drogues
le virus de l’immunodéficience humaine ou un état d’immunodépression
des symptômes/signes neurologiques,
une fièvre, et/ou une sensation de malaise systémique
une douleur sévère qui ne s’améliore pas avec le repos

Lors de l’évaluation d’une patiente qui présente une douleur de la ceinture pelvienne liée à la grossesse, la présence d’un dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien, de la hanche et de la colonne lombaire doit être écartée. Les diagnostics différentiels peuvent inclure ;

Dysfonctionnement de la hanche

Fracture de stress possible du col du fémur due à une ostéoporose transitoire
Bursite/tendinite, lésions chondrales/corps lâches, laxité capsulaire, empiètement fémoroacétabulaire, irritations/déchirures labrales, claquages musculaires
douleur référée de la radiculopathie L2,3
ostéonécrose de la tête fémorale
Maladie de Paget
rhumatoïde, l’arthrite psoriasique et septique

Dysfonctionnements de la colonne lombaire et lombalgieslombalgies liées à la grossesse

Spondylolisthésis
Spondylarthrite ankylosante
Schémas discaux de symptômes qui ne parviennent pas à se centraliser

Dysfonctionnement de l’intestin/de la vessie

Syndrome de la cauda équine
Grand disque lombaire, ou
autres lésions d’occupation de l’espace autour de la moelle épinière ou des racines nerveuses

Gestion par la physiothérapie

Il semble y avoir des preuves théoriques dans la littérature de recherche pour soutenir la modification de l’activité et la participation dans le traitement de la douleur de la ceinture pelvienne liée à la grossesse. Il existe des preuves contradictoires concernant l’utilisation de ceintures de soutien et l’exercice, et les preuves actuelles en faveur de la thérapie manuelle sont faibles. Cependant, l’expérience clinique, les connaissances et le raisonnement doivent être appliqués lors de la mise en œuvre d’un plan de traitement pour traiter la douleur, l’inconfort et le dysfonctionnement liés à la douleur de la ceinture pelvienne.

Programmes d’exercices individualisés

L’American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) et les Lignes directrices canadiennes de pratique clinique (LPC) recommandent l’exercice pendant et après la grossesse, tant que la patiente ne présente pas de contre-indications à l’exercice pendant sa grossesse. Chez les femmes qui présentent des douleurs de la ceinture pelvienne pendant ou après leur grossesse, une approche individualisée doit être adoptée. L’exercice peut se concentrer sur le contrôle moteur, la force des muscles de l’abdomen, de la colonne vertébrale, du bassin et du plancher pelvien. Si l’on soupçonne un dysfonctionnement du plancher pelvien, il convient de consulter un physiothérapeute spécialisé dans la santé pelvienne. Les exercices aquatiques peuvent offrir aux femmes un environnement sans douleur dans lequel elles peuvent faire de l’exercice pendant la grossesse.

Traitement manuel

La thérapie manuelle (c’est-à-dire la mobilisation/manipulation des tissus mous, la libération myofasciale, l’énergie musculaire et l’amplitude de mouvement assistée par les muscles) et la massothérapie peuvent apporter un soulagement symptomatique et peuvent être intégrées aux traitements selon les besoins.

Ceintures de soutien

Certaines patientes peuvent trouver un soutien et/ou une réduction de la douleur en utilisant des ceintures de soutien. Les ceintures peuvent être portées pour améliorer les symptômes et encourager l’activité physique.

Education et modification de l’activité

Les physiothérapeutes doivent éduquer leurs patients sur les mécanismes centraux de la douleur qui peuvent influencer leur douleur. Encourager l’activité physique et l’exercice sans douleur tout en éduquant le patient sur l’importance du repos et de la relaxation sont des composantes essentielles du traitement de physiothérapie. Les patients doivent être éduqués sur l’ergonomie, les positions/postures de levage pendant les activités quotidiennes et pendant les tâches avec le bébé et potentiellement les tout-petits ainsi que les positions pour les rapports sexuels.

Prognostic

La douleur de la ceinture pelvienne liée à la grossesse semble être une affection autolimitée qui se résorbe généralement au bout de 3 mois post-partum chez une majorité de femmes. Cependant, en raison de la complexité de l’affection, il a été recommandé d’utiliser une approche biopsychosociale visant à améliorer la connaissance de soi et l’auto-efficacité de l’individu dans la gestion de la douleur de la ceinture pelvienne pour aider à minimiser l’invalidité.

Clinical Bottom Line

La douleur de la ceinture pelvienne liée à la grossesse est une affection multifactorielle qui nécessite une approche biopsychosociale pour être traitée. Il est important d’écarter tout diagnostic différentiel lors de l’évaluation des patients qui présentent des douleurs de la ceinture pelvienne. La recherche actuelle et les directives cliniques devraient être utilisées pour informer et aider le plan de traitement du physiothérapeute pour cette condition.

Ressources

Une étude récente menée par Dufour et ses collègues a révélé qu’un échantillon de physiothérapeutes interrogés ne connaissait pas les meilleures pratiques et les lignes directrices actuelles qui ont été publiées sur les douleurs de la ceinture pelvienne liées à la grossesse. Vous pouvez accéder aux directives de pratique clinique de la Section sur la santé des femmes et de la Section orthopédique de l’American Physical Therapy Association et aux directives européennes dans les liens ci-dessous.

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