EMCrit RACC

CQiR est une série de questions qui émergent en réanimation par Ashley Mogul, MD.

Voir ici pour toute la série CQiR.

L’épinéphrine en bolus IV pour l’anaphylaxie : Une épée à double tranchant

Classiquement, l’épinéphrine est administrée par voie IM pour l’anaphylaxie, ce qui est avantageux car l’absorption est généralement complète et vous pouvez commencer le traitement avant l’obtention d’un accès IV. Nous nous sommes éloignés de l’épinéphrine SQ car le pic plasmatique est plus rapide lorsqu’elle est administrée par voie IM spécifiquement sur la cuisse1,2. Si vous avez la chance de travailler dans un endroit où les infirmières obtiennent un accès IV plus rapidement qu’une personne ne peut se rendre dans la salle de soins pour prendre l’épinéphrine, vous pouvez vous demander si vous pouvez ou devez simplement administrer l’épinéphrine par voie IV. J’en ai discuté à la fois avec le Dr Ronna Campbell, experte en anaphylaxie et doc EM à la Mayo Clinic, et avec Kristina Kipp, EMCrit PharmD en EM/Soins critiques à Penn Medicine pour obtenir deux perspectives différentes.

Par le Dr Campbell, le principal problème de l’utilisation de l’épinéphrine par voie IV est le risque de surdosage et les complications qui y sont liées. Il existe une confusion importante autour des différentes formulations de concentration de l’épinéphrine – un médicament qui a une fenêtre thérapeutique relativement étroite. Des erreurs se produisent lorsque le prestataire commande la mauvaise dose, que l’infirmière administre la mauvaise dose ou qu’il y a confusion entre l’unité de mesure en milligrammes et celle en millilitres. Nous n’utilisons pas fréquemment l’épinéphrine en dehors du cadre d’une situation de code, donc cette relative méconnaissance contribue à l’erreur, en particulier dans une situation de stress élevé.

Le Dr Campbell a réalisé une étude de cohorte observationnelle des patients du service des urgences de l’hôpital de la Mayo Clinic souffrant d’anaphylaxie, en comparant les complications de l’épinéphrine selon la voie d’administration. Tous les surdosages sont survenus lorsque le bolus d’épinéphrine était administré par voie IV. Des événements cardiovasculaires indésirables sont survenus dans 3 des 30 doses IV administrées, contre 4 des 316 doses IM, soit un rapport de cotes de 8,7. Les événements indésirables survenus après le bolus IV étaient plus importants, notamment l’ischémie et l’arythmie, par rapport aux événements d’hypertension transitoire et d’angine avec troponine négative après l’administration IM. Un patient a bien présenté une ischémie après un traitement IM, mais avec une troponémie beaucoup plus légère que celle de ses homologues en bolus IV3.

Une revue de la littérature effectuée par Wood et al. a de nouveau révélé que les événements indésirables les plus graves liés à l’utilisation de l’épinéphrine dans l’anaphylaxie se produisaient lorsqu’elle était administrée par voie IV1. Cela est vrai même lorsque la dose IM traditionnelle est administrée par voie IV ; Kanwar et al. ont rapporté deux cas où la dose IM de 0,3 mg a été administrée par inadvertance par voie IV, entraînant un sus-décalage inférieur transitoire du segment ST sans occlusion aiguë chez un patient et une dissection de l’artère coronaire droite chez un autre4. D’autres résultats désastreux sont survenus dans le cadre d’un surdosage accidentel d’épinéphrine IV, notamment un choc cardiogénique, une tachycardie ventriculaire et une ischémie myocardique grave1. 3 cas sont rapportés dans la littérature dans lesquels des doses de 1-3,5 mg en bolus IV administrées pour des symptômes allergiques légers ont conduit au décès du patient5.

Il est possible que la physiopathologie de l’anaphylaxie elle-même, indépendamment du traitement, puisse contribuer à l’ischémie myocardique : les plaques athérosclérotiques étant un site d’accumulation de mastocytes, la dégranulation des mastocytes peut favoriser la rupture de la plaque et donc l’ischémie6. Malgré cela, avec de nombreux exemples d’effets secondaires importants, Kristina déclare qu’elle ne donnera probablement pas systématiquement de l’épinéphrine IV à mon patient anaphylactique. Mais qu’en est-il des patients qui sont hypotendus et qui présentent potentiellement des signes de bronchospasme malgré l’épinéphrine IM ? Pour Kristina, ce sont les patients chez qui vous pouvez envisager de donner de petits bolus d’adrénaline IV probablement tout en prenant des dispositions pour commencer une perfusion.

Pharmacocinétique/dynamique de l’adrénaline

Premièrement, concernant la pharmacocinétique de l’adrénaline, beaucoup de choses restent floues. Les niveaux d’épinéphrine endogène sont variables, tout comme l’effet de l’épinéphrine administrée de manière exogène. Dans une étude portant sur des volontaires sains, l’effet maximal de l’épinéphrine administrée par voie IM est atteint en 3 à 9 minutes7. De plus, bien qu’il semble logique qu’il existe une dose IV équivalente à notre dose IM traditionnelle, il n’existe actuellement aucun équivalent de dose IM à IV connu ni aucun schéma posologique établi pour l’épinéphrine IV. Il semble que l’administration de cette dose par voie IV éliminerait toute variabilité de l’absorption, en particulier chez un patient gravement malade. Une étude prospective a recommandé une dose initiale de 5-15 mcg/min en goutte-à-goutte pour l’anaphylaxie8. Les recommandations actuelles de l’Organisation mondiale des allergies préconisent l’administration d’épinéphrine IM toutes les 5 à 15 minutes si nécessaire pour contrôler les symptômes en plus des traitements d’appoint tels que les stéroïdes, les antihistaminiques, etc. et d’envisager une perfusion d’épinéphrine si les patients ne répondent pas ou sont gravement hypotendus dans le cadre d’une anaphylaxie ou s’ils n’ont pas répondu à plusieurs injections IM1,6.

Sur la base d’une poignée de cas qu’elle a expérimentés, Kristina recommande une poussée IV lente de 20-60 mcg sur 3-5 minutes tout en surveillant l’hémodynamique et en redosant si nécessaire pour un maximum de 100 mcg. Donner 10 mcg sur 1 à 2 minutes et réévaluer peut également être une approche raisonnable et sûre. Des rapports de cas ont montré des effets néfastes lorsque plus de 200 mcg ont été utilisés. Gardez à l’esprit que ce sont des doses assez faibles par rapport à la seringue d’épinéphrine ACLS que nous avons l’habitude d’utiliser.

Kristina a récemment eu un cas démontrant un gain pour l’épinéphrine en bolus IV. Un homme en bonne santé d’une cinquantaine d’années a présenté une anaphylaxie secondaire à une piqûre d’abeille. Il a reçu de l’épinéphrine par voie IM, de la méthylprednisolone, de la diphénhydramine et des fluides en cours de route par le SAMU. Malgré cela, il était hypotendu avec une pression artérielle initiale de 65/38 et a continué à avoir une pression artérielle de 60-70 malgré une dose supplémentaire d’épinéphrine IM. Il ne présentait pas de troubles des voies respiratoires ni de détresse respiratoire. À ce stade, il a été décidé d’administrer un petit bolus aliquote de 20 mcg par voie intraveineuse lente. Cinq minutes plus tard, un second bolus a été administré en raison d’une hypotension persistante ; à ce moment-là, une perfusion d’épinéphrine était disponible et a été titrée jusqu’à 5 mcg/min au maximum. La tension artérielle du patient s’est progressivement améliorée, tout comme ses symptômes. Il présentait des anomalies de laboratoire telles qu’une hypokaliémie nécessitant une réalimentation et une fuite de troponine culminant à 0,13 sans douleur thoracique ni modification de l’ECG. Il a pu être sevré de la perfusion d’adrénaline et a été admis à l’unité de soins intensifs pour une surveillance dans un état considérablement amélioré par rapport à la présentation initiale.

Ceci peut être une victoire pour l’adrénaline à dose poussée si c’est quelque chose que vous connaissez déjà car le risque d’erreur de dosage dû à un défaut de communication est éliminé. Il y a également un élément de sécurité car même si la totalité de la seringue d’epi push dose était donnée au patient, cela représenterait 100 mcg, la limite supérieure recommandée pour l’épinéphrine en bolus IV en cas d’anaphylaxie.

Points à retenir :

• Continuez à donner votre dose initiale d’adrénaline IM
• En bolus IV d’adrénaline : faible dose, poussée lente
• Ne pas donner des doses d’épinéphrine de personnes mortes à des personnes vivantes

Je tiens à remercier Diane Lum, PharmD et Guang Mei Fung, PharmD pour leur aide dans ma revue de littérature.

Commentaires de Weingart

Il doit y avoir une dose de perfusion IV équivalente à notre dose IM standard ! Mais je serai damné si je peux trouver ce que c’est… Donc mes meilleures recs cliniques basées sur l’expérience des patients réels sur lesquels nous avons essayé cela.

• Débutez à 5 mcg/min
• ce sera presque toujours trop faible
• titrez toutes les deux minutes jusqu’à 10, 15, 20 mcg
• Pour un patient qui est péri-code, envisagez 20-40 mcg/min (d’après ce que je peux dire, le 0.3 mg IM que nous donnons est censé durer environ 10 minutes, donc 30 mcg/min est probablement la moyenne sur ces 10 minutes (bien que je sois sûr qu’il y a un pic/plateau plutôt qu’un état stable)). Si quelqu’un est vraiment en train de descendre le tir de caca, donner la moitié d’un ml d’épi cardiaque (50 mcg) ou 5 mls de presseurs à dose poussée de type EMCrit (50 mcg) peut être justifié.

1. Wood JP, Traub SJ, Lipinski C. Safety of epinephrine for anaphylaxis in the emergency setting. World J Emerg Med 2013 ; 4(4) : 245-251. PMID : 25215127
2. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Absorption de l’épinéphrine chez l’adulte : injection intramusculaire versus injection sous-cutanée. J Allergy Clin Immunol 2001 ; 108(5) : 871-873. PMID : 11692118
3. Campbell et al. Epinephrine dans l’anaphylaxie : Risque plus élevé de complications cardiovasculaires et de surdosage après l’administration d’épinéphrine en bolus intraveineux par rapport à l’épinéphrine intramusculaire. J Allergy Clin Immunol Pract 2015 ; 3(1) : 76-80. PMID : 25577622
4. Kanwar M et al. Confusion sur le dosage de l’épinéphrine conduisant à un surdosage iatrogène : Un problème menaçant pour la vie avec une solution potentielle. Ann Emerg Med 55(4) : 341-344. PMID : 20031267
5. Pumphrey RSH. Leçons pour la gestion de l’anaphylaxie à partir d’une étude des réactions fatales. Clin Exp Allergy 2000 ; 30(8) : 1144-1150. PMID : 10931122
6. Kemp SF, Lockey RF, Simons FER. Epinéphrine : le médicament de choix pour l’anaphylaxie. Une déclaration de l’Organisation mondiale de l’allergie. Allergy 2008 ; 63 : 1061-1070. PMID : 18691308
7. Edwards ES et al. Biodisponibilité de l’épinéphrine de l’Auvi-Q par rapport à l’EpiPen. Ann Allergy Asthma Immunol 2013 ; 111(2) : 132-137. PMID : 23886232
8. Lieberman P et al. Le paramètre de pratique du diagnostic et de la gestion de l’anaphylaxie : mise à jour 2010. J Allergy Clin Immunol 2010 ; 126(3) : e1-42. PMID : 20692689
9. Barach EM, Nowak RM, Lee TG, Tomlanovich MC. Épinéphrine pour le traitement du choc anaphylactique. JAMA 1984 ; 251(16) : 2118-2122. PMID : 6708262

• Auteur
• Postages récents

.

Derniers messages de Ashley Mogul (voir tous)

• EMCrit CQiR – Bolus IV d’épinéphrine pour l’anaphylaxie : Une épée à double tranchant – 27 février 2019
• CQiR – Des détails vertigineux dans la détection d’un accident vasculaire cérébral postérieur : Rôle du CTP dans le diagnostic initial – 28 août 2018
• EMCrit CQIR – L’énigme de l’inversion des anticoagulants pour les valves cardiaques mécaniques dans l’hémorragie intracrânienne – 4 juillet 2018

.