L’examen systématique des nerfs crâniens peut parfois donner au clinicien des informations précoces et détaillées sur des processus pathologiques spécifiques affectant le cerveau. Anatomiquement, les douze nerfs crâniens naissent d’emplacements distincts dans le cerveau et innervent diverses structures de la tête et du cou, ainsi que plusieurs organes du thorax et de la cavité abdominale.
L’examen des nerfs crâniens première partie portait sur les nerfs un à six. Dans ce volet, nous passerons brièvement en revue les fonctions des nerfs sept à douze, puis nous ferons la démonstration de tests spécifiques qui peuvent fournir des informations diagnostiques précieuses associées aux dommages de ces nerfs spécifiques.
Nous commencerons par une brève discussion de l’anatomie et de la physiologie des nerfs crâniens VII à XII.
Le nerf crânien VII est principalement composé de fibres motrices qui alimentent les muscles de l’expression faciale. Le nerf facial transporte également des informations gustatives provenant des deux tiers antérieurs de la langue et assure l’alimentation parasympathique des glandes lacrymales, sublinguales et submandibulaires. Le nerf crânien VIII, le nerf vestibulocochléaire, est constitué des divisions cochléaire et vestibulaire, qui relaient respectivement les informations sonores et d’équilibre de l’oreille interne à la moelle.
Le nerf crânien IX, le nerf glossopharyngien naît de la moelle et innerve le tiers postérieur de la langue et le palais mou. Il stimule également la glande parotide pour qu’elle sécrète de la salive, et alimente le muscle stylopharyngien, qui aide à la déglutition. Par conséquent, une lésion de ce nerf peut entraîner l’absence du réflexe normal du bâillon. D’autre part, le nerf crânien X, le nerf vague, qui prend également naissance dans la moelle, est un nerf complexe largement distribué qui innerve diverses structures de la tête, du cou, du thorax et de l’abdomen. Cependant, toutes les fonctions de ce nerf ne sont pas testées lors d’un examen physique de routine.
Le nerf crânien XI, le nerf spinal accessoire, innerve les muscles sternocléidomastoïdiens et la partie supérieure du trapèze. Ces muscles contrôlent la rotation de la tête sur le côté et le haussement des épaules. L’examen des nerfs crâniens se termine par le test du nerf crânien XII, le nerf hypoglosse, qui assure le contrôle moteur des muscles de la langue impliqués dans le contrôle de la parole et la déglutition.
Regardons maintenant l’approche systématique pour examiner cet ensemble de nerfs crâniens. Commencez par l’évaluation du nerf facial. Observez le visage du patient à la recherche de signes de faiblesse, comme le lissage des plis nasogéniens ou l’élargissement d’une fissure palpébrale. Demandez ensuite au patient de lever les sourcils et de rechercher une incapacité à plisser le front du côté concerné, ce qui peut être observé dans la paralysie faciale périphérique, ou paralysie de Bell, qui est due à une lésion du nerf facial et se manifeste par une faiblesse unilatérale des muscles faciaux supérieurs et inférieurs. Cela diffère de la paralysie faciale centrale – observée chez les patients victimes d’un AVC avec une lésion supranucléaire – qui n’affecte que la partie inférieure d’un côté.
Puis, demandez au patient de sourire. Notez une asymétrie dans le contour du sourire, qui peut résulter de l’incapacité à relever complètement la lèvre du côté affecté chez les patients atteints de paralysie périphérique ou centrale du nerf facial. Ensuite, demandez au patient de fermer hermétiquement les yeux et évaluez s’il « enterre » ses cils de manière égale des deux côtés. Demandez-lui ensuite de refermer les yeux et de les garder fermés pendant que vous essayez de les ouvrir. Et, enfin, demandez au patient de gonfler ses joues pendant que vous essayez de pousser l’air hors de ses lèvres pincées.
L’étape suivante consiste à évaluer la sensation gustative, pour laquelle vous aurez besoin d’un applicateur à bouts de coton, d’une solution d’eau sucrée et d’eau pour le rinçage de la bouche. Dites au patient de tirer la langue, afin que vous puissiez tamponner les côtés avec la solution sucrée. Demandez au patient d’identifier le goût. Après avoir obtenu la réponse du patient, demandez-lui de se rincer la bouche et de répéter le test sur l’autre côté de la langue. Ensuite, demandez au patient de comparer le sens du goût de chaque côté de la langue.
Le groupe de tests suivant évalue la division cochléaire du nerf crânien VIII, le nerf acoustique. L’évaluation de la fonction auditive commence par observer si le patient peut ou non vous entendre pendant l’entretien. Notez s’il porte des appareils auditifs. Effectuez d’abord une évaluation rapide de l’audition en tenant vos doigts à quelques centimètres de l’oreille du patient et en les frottant doucement l’un contre l’autre. Demandez au patient s’il entend le frottement des doigts, puis répétez de l’autre côté et demandez si le son perçu est le même des deux côtés.
Puis, si le patient présente des signes de déficience auditive, passez aux tests de Weber et de Rinne, également appelés tests du diapason. Ceux-ci sont réalisés pour distinguer la perte auditive de transmission de la perte auditive neurosensorielle. La perte auditive de transmission résulte de troubles de l’oreille externe ou moyenne, tels qu’une otite moyenne ou une perforation du tympan. Et la perte auditive neurosensorielle est due à l’endommagement du nerf cochléaire ou des voies auditives dans le cerveau, qui peut résulter du vieillissement, d’un neurinome acoustique ou d’une exposition constante à des bruits forts.
Pour commencer, passons en revue le test de Weber. Frappez les dents d’un diapason avec le talon de votre main et placez la tige au sommet de la tête du patient. Demandez ensuite au patient où il entend le son. Le son produit par un diapason est conduit à la fois par l’air et par les vibrations des os. Les patients ayant une audition normale entendront le son au centre de leur tête et également dans les deux oreilles. Si le patient souffre d’une perte d’audition d’un côté, et si la nature de la perte est neurosensorielle, alors le son se latéralise, ou est perçu plus fort du « bon » côté. Tandis que si la nature de la perte est conductive, alors le son se latéralise du « mauvais » côté, car l’oreille interne qui fonctionne bien de ce côté pourrait capter le son transmis par les os du crâne, ce qui fait qu’il est perçu comme plus fort que du côté non affecté.
Si le test de Weber est anormal, passez à la réalisation du test de Rinne. Pour cela, frappez les dents du diapason et placez la tige sur l’os mastoïde. Demandez au patient de dire « maintenant » lorsqu’il n’entend plus le son et déplacez rapidement les dents à proximité du conduit auditif externe. Demandez au patient s’il entend toujours le son. Dans le cas d’une perte auditive de transmission, le patient entendra le son plus longtemps lorsque le diapason est sur l’os, par rapport à lorsqu’il est dans l’air près du conduit auditif externe.
Puis, évaluez ensemble les nerfs crâniens IX, le nerf glosspharyngien et le nerf crânien X, le nerf vague. Commencez par demander au patient de dire une phrase complète pour déterminer si son discours a une qualité nasale, ce qui est caractéristique de la faiblesse palatine.
Après cela, demandez au patient d’ouvrir la bouche et de dire » AAH « . Pendant que le patient fait cela, observez l’élévation de son palais mou et notez si une asymétrie est présente. Dans la paralysie du nerf crânien X, le palais mou ne parvient pas à s’élever et la luette dévie vers le côté opposé.
Après cela, passez à l’évaluation du nerf crânien XI ou du nerf spinal accessoire. Commencez par demander au patient de hausser les épaules vers le haut. Puis demandez-lui de répéter le mouvement, tandis que vous fournissez une résistance en poussant les épaules vers le bas pour vérifier la faiblesse ou l’asymétrie. Ensuite, demandez au patient de tourner la tête d’un côté, et demandez-lui de résister à votre tentative de pousser son menton dans la direction opposée. Répétez le test en demandant au patient de tourner la tête vers le côté opposé. Ceci est fait pour évaluer la force du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Concluez l’examen en testant le nerf crânien XII, le nerf hypoglosse. Pour cela, demandez au patient d’ouvrir la bouche et observez d’abord sa langue au repos. Recherchez des fasciculations, comme celles que l’on peut observer dans la sclérose latérale amyotrophique et d’autres maladies du motoneurone. Demandez ensuite au patient de tirer sa langue en ligne droite ; elle doit se trouver sur la ligne médiane. Une faiblesse unilatérale peut la faire dévier vers le côté faible.
Pour le test final évaluant la force des muscles de la langue, demandez au patient de pousser sa langue contre sa joue, et demandez-lui de résister tout en essayant de la repousser. Répétez l’opération de l’autre côté, en recherchant à chaque fois une faiblesse ou une asymétrie. Ceci conclut l’examen de tous les nerfs crâniens.
Vous venez de regarder une vidéo JoVE sur l’examen des nerfs crâniens de VII à XII. Vous devriez maintenant avoir une compréhension de l’approche ordonnée qu’un clinicien devrait suivre tout en passant par un examen complet des nerfs crâniens. La pratique consistant à relier les résultats de cet examen aux antécédents du patient peut aider le médecin à se faire une idée de la maladie neurologique sous-jacente. Comme toujours, merci d’avoir regardé !