Fraction pénienne présumée : opérer ou ne pas opérer ?

Distinguer une ecchymose pénienne d’une véritable fracture pénienne, ou d’une rupture à travers la tunique albuginée, peut être une énigme clinique difficile. Une fracture du pénis survient généralement dans le cadre d’un traumatisme pénien contondant sur le pénis en érection, le plus souvent lors de rapports sexuels ou de masturbation. Les symptômes caractéristiques de la fracture du pénis sont un bruit de  » claquement « , une douleur pénienne et une détumescence immédiate suivie d’une ecchymose et d’un gonflement de la verge (1). Les résultats de l’examen physique peuvent varier considérablement chez les patients dont les antécédents suggèrent une fracture du pénis, et la gravité de l’ecchymose pénienne n’est souvent pas en corrélation avec la présence ou l’absence de rupture tunique. L’anamnèse et l’examen physique peuvent être inexacts chez 15 % des patients dont l’histoire évoque une fracture du pénis (2). Ce tableau clinique peut être encore plus déroutant si le patient a reçu de la collagénase clostridium histolyticum (CCH) dans les jours ou les semaines précédant la présentation. Ces dernières années, l’utilisation croissante de l’HCC pour la maladie de La Peyronie a entraîné une recrudescence du nombre de patients se présentant aux soins urgents avec une histoire suggérant une fracture du pénis et un œdème et une ecchymose péniens significatifs.

La fracture du pénis est considérée comme une affection urologique urgente qui nécessite une réparation rapide pour prévenir les complications à long terme de fibrose corporelle, de courbure du pénis, de douleur chronique et de dysfonctionnement érectile (3). Une lésion urétrale concomitante se produit dans 10 à 25 % des cas et peut entraîner un saignement de l’urètre ou une difficulté à uriner (4). Si la fracture se décompresse à travers l’urètre, les résultats de l’examen physique sont généralement relativement bénins. Une réparation chirurgicale rapide de la lésion corporelle et de la lésion urétrale, si elle est présente, est associée à un risque plus faible de dysfonctionnement érectile permanent et de complications liées à la cicatrisation (5). D’autre part, l’ecchymose ou l’hématome pénien secondaire à la rupture des vaisseaux superficiels du pénis n’est pas une urgence chirurgicale et peut être pris en charge de manière conservatrice sans que le patient n’en souffre à long terme. Il est essentiel de différencier ces scénarios cliniques pour prendre la bonne décision de prise en charge, et l’examen physique seul peut ne pas suffire. Le consentement éclairé de tous les patients a été obtenu avant la publication de ces rapports de cas et des images qui les accompagnent.

La figure 1 décrit la présentation, avec un examen physique impressionnant, d’un homme de 52 ans ayant des antécédents de maladie de Peyronie et une injection d’HCC 2 semaines avant la présentation. Ce patient présente à la fois des antécédents convaincants de fracture du pénis et un examen physique impressionnant avec une ecchymose et un œdème sévères du pénis. Cependant, dans le contexte d’une injection d’HCC, il présentait également un risque élevé d’hématome pénien superficiel sans rupture corporelle. L’échographie pénienne réalisée au chevet du patient a révélé un hématome sous-cutané avec une tunique albuginée (TA) intacte et aucun hématome intracaverneux. Un traitement conservateur a été recommandé avec des pansements compressifs amples pendant 7 jours et l’abstinence de rapports sexuels jusqu’à la disparition de l’ecchymose. Son ecchymose a été complètement résolue et les érections normales sont revenues après 3 semaines.

Figure 1 Un homme de 52 ans atteint de la maladie de Peyronie avec une courbure dorsale de 90 degrés qui a subi deux cycles d’HCC séparés par trois mois. Le patient a eu une légère ecchymose pénienne transitoire après sa première injection. Lors de sa première tentative de rapport sexuel, deux semaines après sa deuxième injection, il a ressenti un  » pop « , a perdu son érection et a remarqué un hématome s’étendant rapidement autour de son pénis. Il n’avait pas d’hématurie associée.

Pour augmenter l’évaluation diagnostique d’une ecchymose pénienne sévère et éviter une chirurgie pénienne inutile et la morbidité associée ultérieure, diverses modalités d’imagerie, telles que l’imagerie par résonance magnétique (IRM), l’uréthrographie rétrograde (RUG), la cavernosographie et l’US ont été utilisées. L’IRM a une sensibilité élevée pour les tissus mous et est efficace pour détecter la perturbation de l’AT (6). Cependant, le coût, le temps et la disponibilité sont autant d’obstacles à son utilisation dans l’évaluation de routine des traumatismes péniens (7). La RUG doit être réalisée en cas de suspicion de lésion urétrale, et si elle est positive, le patient doit être emmené pour une exploration du pénis et une réparation chirurgicale. La RUG est sensible, peu coûteuse, familière et facilement disponible. Néanmoins, elle ne fournit pas d’informations sur les lésions des corps caverneux dans la plupart des cas. La cavernosographie est invasive, longue et sujette à des faux négatifs (8). L’échographie pénienne a été utilisée dans des cas de fracture du pénis avec un succès variable (9-11). La fracture du pénis est une entité rare et les radiologues ne pratiquent pas systématiquement l’échographie pénienne, ce qui peut nuire à la certitude du diagnostic. Compte tenu de ces réserves, aucune modalité d’imagerie spécifique n’a été utilisée de manière systématique en cas de suspicion de fracture du pénis. La fracture du pénis reste souvent un diagnostic clinique qui implique fréquemment une exploration chirurgicale pour poser le diagnostic définitif.

Un nombre croissant de preuves suggère que les progrès de la technologie US au cours de la dernière décennie pourraient rendre l’US de plus en plus fiable dans le diagnostic de la fracture du pénis (12-15). Les images à haute résolution en niveaux de gris et les transducteurs à large bande à haute fréquence avec capacité Doppler couleur permettent une imagerie claire de l’AT, des corps caverneux et de la vascularisation pénienne superficielle (15,16). Notre institution s’appuie sur l’examen clinique et l’histoire du patient pour dicter le diagnostic et le traitement d’une fracture du pénis. En cas de doute, nous utilisons l’échographie pénienne pour faciliter l’évaluation et confirmer le diagnostic. Chez les patients suspectés de fracture et récemment traités par HCC, nous effectuons une échographie pénienne pour tous les patients. Nous proposons que l’échographie contemporaine, familière aux urologues, facile à utiliser, d’une fidélité améliorée, disponible en cabinet et aux urgences, et relativement peu coûteuse, soit facilement utilisée pour diagnostiquer les fractures du pénis. L’utilisation judicieuse de l’US pénienne évitera une confusion diagnostique inutile, un retard dans le traitement, des dépenses excessives et une exploration chirurgicale négative.

Certains cliniciens, radiologues comme urologues, peuvent soutenir que l’US pénienne est une technique diagnostique peu familière qu’ils ne sont pas à l’aise d’employer. La technique de l’US du pénis consiste à imager l’ensemble de la tige pénienne à l’aide d’un transducteur haute fréquence (transducteur linéaire de 7 à 12,0 MHz) dans les plans transversal et horizontal afin d’examiner les défauts de l’AT. Nous proposons qu’il existe deux résultats d’échographie du pénis – la discontinuité de l’AT et/ou l’hématome intracaverneux ou le  » signe de l’œil turc  » (Figure 2) – qui permettent de diagnostiquer de manière concluante une fracture du pénis et que les urologues et les radiologues peuvent identifier ces signes sur les images échographiques avec précision et confiance. En l’absence de ces deux signes échographiques (Figure 1), les urologues peuvent envisager une prise en charge conservatrice avec des pansements compressifs appliqués de manière lâche et l’abstinence jusqu’à la résolution complète de l’ecchymose.

Figure 2 La tunique albuginée est homologue au cercle blanc du symbole de l’œil turc. Le tissu érectile à l’intérieur des corps caverneux est homologue à la zone bleu clair (flèche). L’hématome est homologue à la zone noire (pointe de flèche).

Dans de nombreux cas de suspicion de fracture du pénis, un AT clairement rompu n’est pas bien visualisé. Cela est probablement dû au fait que la rupture expose le collagène de l’AT au sang, et que le collagène exposé est l’un des plus puissants initiateurs de la coagulation sanguine in vivo. Cette exposition active la cascade de coagulation et permet une thrombose rapide, scellant efficacement l’AT et rendant une déchirure tunique difficile à visualiser. Dans ces cas, cependant, cette même cascade de coagulation conduit au développement d’un hématome intracaverneux, visible à l’US sous la forme d’une région hypoéchogène circulaire ou irrégulière entourée de tissu corporel dense (Figures 3-5). La figure 3 représente un homme de 27 ans présentant un traumatisme pénien auto-infligé. Ce patient avait une présentation atypique sans les caractéristiques historiques habituelles associées telles qu’un « pop », une douleur ou une perte d’érection. L’examen du pénis au chevet du patient a révélé un hématome sous-cutané, une rupture nette du bord de l’AT et le « signe de l’œil turc » intracorporel avec une irrégularité du tissu corporel normalement homogène. L’exploration du pénis a révélé une rupture de 1 cm du corpora au milieu de la tige droite, qui a été réparée chirurgicalement. Sa fonction érectile post-chirurgicale est normale.

Figure 3 Un homme de 27 ans ayant des antécédents de traumatisme pénien s’est auto-infligé en remontant rapidement son pantalon à ceinture sur une érection. Il n’a pas perdu son érection immédiatement. Il n’a pas eu de sensation de claquement et pas d’hématurie. Il ne prenait aucun médicament pertinent et n’a pas de PMH ou de PSH. Il s’est présenté aux urgences avec une légère ecchymose de la tige distale avec un œdème pénien minime.

Figure 4 Il s’agit d’un homme de 64 ans qui a rapporté une histoire classique pour une fracture du pénis avec une hématurie macroscopique. L’examen physique a révélé un léger œdème pénien très distal et des ecchymoses près de la couronne du gland du pénis. L’échographie pénienne réalisée à partir de la face dorsale du pénis a révélé un hématome intracorporel, ou « signe de l’œil turc » (flèche blanche). L’exploration chirurgicale a révélé une lacération transversale de 1 cm de la tunique albuginée du corps caverneux distal ainsi qu’une lacération des corps spongieux et de l’urètre.

Figure 5 Un homme de 47 ans se présente après un rapport sexuel traumatique avec un « pop » dans son pénis associé à une douleur pénienne sévère et une détumescence rapide 12 heures auparavant. Il a présenté un saignement urétral important. L’US du pénis a révélé un hématome intracaverneux corporel droit (l’image est orientée avec le TA dorsal dans la partie supérieure de l’image et l’urètre dans la partie inférieure). L’exploration chirurgicale a révélé une rupture corporéale droite impliquant l’urètre qui a été réparée chirurgicalement. La patiente a récupéré sa pleine puissance et urine sans difficulté. US, échographie ; TA, tunique albuginée.

L’hématome intracaverneux circulaire à l’intérieur de la TA circulaire crée un  » signe de l’œil turc  » échographique qui indique une véritable fracture du pénis (figure 5). Tout patient présentant des antécédents évocateurs de fracture et une ecchymose pénienne associée à un hématome intracaverneux doit subir une exploration pénienne et une réparation chirurgicale.

L’HCC, approuvé pour le traitement de la maladie de La Peyronie par la FDA en 2013, a révolutionné le traitement de la maladie de La Peyronie mais a brouillé le diagnostic d’ecchymose pénienne et de fracture pénienne. L’injection de CCH dans la plaque de Peyronie entraîne une perturbation enzymatique des fibres de collagène qui composent les plaques anormales. L’approbation de l’HCC a été fondée sur les essais IMPRESS I et II, en double aveugle et en phase III (17). Plus de 84 % des patients des essais IMPRESS ont présenté un événement indésirable, la majorité de ces événements (80 %) étant des ecchymoses, des gonflements ou des douleurs péniennes mineures. Un hématome pénien ou une rupture corporelle sont survenus chez six patients (0,01 %), mais le faible taux global d’événements indésirables graves a conduit à l’approbation de la FDA. Depuis lors, tant les urologues que les patients ont adopté avec enthousiasme l’utilisation de l’HCC comme l’un des seuls traitements non chirurgicaux vraiment efficaces pour la DP.

Dans la nouvelle ère du traitement de la DP par l’HCC, l’ecchymose ou l’hématome pénien sévère avec ou sans rupture corporéale est une préoccupation de plus en plus fréquente et le diagnostic correct de cette condition est essentiel pour un conseil et une prise en charge appropriés des patients. Une enquête récente de la Sexual Medicine Society of North America (SMSNA) a rapporté que 64 % des répondants (n=100) avaient effectué >10 injections d’HCC (18). Parmi les répondants à l’enquête, 34% avaient rencontré une rupture corporelle, et 67% ont géré les fractures avec exploration et réparation du pénis (18). Le diagnostic a été posé par l’histoire/examen physique ou par une imagerie supplémentaire (IRM, US, ou les deux) chez 49 % et 51 % des patients, respectivement. Soixante-deux pour cent des répondants ont signalé une qualité de tissu pire que celle habituellement rencontrée dans les cas de fracture du pénis. Il est intéressant de noter qu’aucune différence significative n’a été signalée en ce qui concerne la fonction érectile, la capacité à avoir des rapports sexuels ou le changement de la courbure du pénis après une surveillance ou une intervention chirurgicale, ce qui suggère que la « fracture » après une HCC pourrait avoir une physiopathologie différente de celle de la fracture traumatique habituelle du pénis. La seule différence signalée concerne le délai moyen de reprise des rapports sexuels (4,8 semaines pour la prise en charge conservatrice contre 7,2 semaines pour la prise en charge chirurgicale).

Souvent dans les 12 à 24 heures suivant l’injection, les patients atteints d’HCC peuvent développer une énorme ecchymose de la tige pénienne, de la région sus-pubienne et de la peau du scrotum. Il est également fréquent que plusieurs semaines après l’injection, bien après la fin de la période d’abstinence recommandée de deux semaines, l’ecchymose pénienne puisse réapparaître et faire craindre une éventuelle fracture du pénis (figure 6). Ces trois patients présentent des degrés divers d’ecchymoses significatives après l’injection d’HCC. Tous ces patients présentaient des échographies au chevet du patient révélant une AT intacte, des corps caverneux normaux et des degrés variables d’œdème superficiel des tissus mous.

Figure 6 Degrés variables d’ecchymose et d’œdème post-CCH. Tunique albuginée intacte à l’échographie du pénis. (A) Un homme de 21 ans, un jour après la première injection d’HCC. Une ecchymose indolore s’est développée après une érection nocturne ; (B) un homme de 41 ans, 2 semaines après son premier cycle d’HCC. Une ecchymose indolore s’est développée après une fellation ; (C) un homme de 75 ans, 3 semaines après son premier cycle CCH. Il s’est présenté aux urgences après avoir tenté un rapport sexuel et avoir ressenti une sensation de claquement suivie d’une ecchymose. CCH, collagénase clostridium histolyticum.

Nous théorisons qu’il y a probablement deux explications à ce phénomène qui sont toutes deux en partie responsables. Comme ces événements sont le plus souvent associés à une érection spontanée du pénis et non à des rapports sexuels, il est plus probable que l’érection du pénis provoque une expansion radiale et axiale de la plaque de DP atténuée. Cela provoque un cisaillement ou une déchirure des vaisseaux péniens superficiels qui ne sont plus soutenus car l’HCC a effectivement atténué la plaque et le collagène adjacent aux vaisseaux. Une explication alternative, ou peut-être complémentaire, est que des « micro-fractures » de la plaque/TA se développent après l’HCC, ce qui conduit à la même présentation clinique que la fracture pénienne, mais sans rupture tunique « significative » ou hématome intracaverneux qui puisse être visualisé à l’US.

Il n’existe pas d’études cliniques impliquant l’US ou l’IRM dans le diagnostic d’une fracture corporéale chez les patients post-HCC. Il existe un rapport de cas intéressant d’une IRM faussement positive chez un patient post-Xiaflex qui a fait l’objet d’une exploration ultérieure et qui s’est avéré avoir un AT intact (avec une déchirure du fascia de Buck) (19). Les auteurs ont conclu que l’interprétation d’une IRM est rendue plus difficile après une HCC en raison des changements anatomiques induits par l’HCC et que la spécificité de l’IRM dans ces cas est donc diminuée. Cela soutient encore notre proposition selon laquelle l’US est un outil efficace à utiliser pour décider d’opérer ou non.

Compte tenu de la nature litigieuse de la médecine sexuelle, il serait avantageux d’avoir une déclaration de consensus pour guider les urologues sur le bilan et le traitement les plus appropriés des fractures péniennes suspectées chez le patient post-CCH (19). Mais, comme l’HCC est une modalité de traitement relativement nouvelle pour la DP et que la plupart des urologues sont en pleine ascension dans la courbe d’apprentissage, il faudra probablement encore de nombreuses années pour que des directives cliniques soient élaborées au fur et à mesure que l’expertise se développe par l’expérience. Ce scénario de plus en plus courant d’ecchymoses post-CCH nécessite l’utilisation de l’échographie pénienne pour différencier les patients pour lesquels une réparation chirurgicale urgente est indiquée de ceux qui peuvent être gérés de manière conservatrice. Les signes US à rechercher sont les suivants : (I) une rupture tunique claire, qui est le plus souvent absente ; et (II) la présence d’un hématome intracaverneux ou le « signe de l’oeil turc ». Si aucun de ces signes n’est présent, l’urologue peut être sûr que l’observation est une option appropriée. Si l’un ou l’autre ou les deux signes sont présents, le patient doit être exploré chirurgicalement.

Conclusions

Comme le démontrent les cas ci-dessus, la combinaison de l’histoire clinique et de l’examen physique plus l’US du pénis est une approche prudente pour les patients suspectés d’avoir une fracture du pénis. L’examen physique ne permet souvent pas de différencier une fracture du pénis d’un hématome pénien superficiel ou d’une ecchymose pénienne. L’échographie pénienne permet une imagerie claire de la tunique et des corps caverneux du pénis et peut facilement détecter une rupture de la tunique et un hématome intracaverneux (« signe de l’œil turc »). Si la tunique est intacte et que les corps caverneux semblent homogènes, le risque de fracture pénienne cliniquement significative est très faible. Si la tunique est clairement perturbée, le patient doit être exploré chirurgicalement. S’il y a un hématome intracorporel isolé (« signe de l’œil ») à l’US, le patient présente une rupture corporéale et doit être exploré. S’il y a un doute, une IRM peut être obtenue. Si toute l’imagerie est équivoque, le choix d’une prise en charge conservatrice par rapport à une exploration chirurgicale doit être fait par une prise de décision partagée avec le patient, avec un seuil bas pour l’exploration chirurgicale.

Même dans les cas où l’exploration du pénis et la réparation chirurgicale sont certaines, l’US pénienne préopératoire est un outil utile pour aider à identifier l’emplacement spécifique de la fracture et faciliter le placement de l’incision chirurgicale au bon endroit. Cela permet d’éviter un dégantage inutile du pénis et la morbidité qui y est associée. Le site de l’hématome ne recouvre pas toujours la lésion de la tunique car les plans anatomiques des tissus permettent la propagation de l’hématome vers l’extérieur à travers les tissus mous superficiels. L’identification du site exact de la rupture corporéale permet de pratiquer une petite incision longitudinale ciblée sur le site de la blessure (12).

Le traitement conservateur des patients présentant une ecchymose ou un hématome pénien et ne présentant pas de fracture pénienne (TA intact et absence d’hématome intracorporel, ou  » signe de l’œil turc « ) fait appel à la glace, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en l’absence de contre-indications, et à la compression à l’aide d’un pansement compressif appliqué de manière lâche, remplacé quotidiennement, pendant 1 à 2 semaines afin d’éviter toute nouvelle hémorragie des vaisseaux rompus. Nous recommandons de ne pas avoir d’activité sexuelle pendant 4 semaines.

À l’ère de l’HCC généralisée, il est probable que les présentations d’ecchymoses, d’hématomes et de fractures péniennes deviendront de plus en plus fréquentes, et tous les urologues praticiens qui assurent la couverture des soins urgents devraient être à l’aise avec l’US pénienne comme modalité de différenciation entre l’ecchymose pénienne, l’hématome sous-cutané et la fracture pénienne afin d’éviter une exploration chirurgicale inutile pour ces patients. Dans notre établissement, nous avons une grande expérience de l’injection d’HCC et de la gestion des complications post-injection. Jusqu’à présent, nous n’avons pas exploré chirurgicalement pour une ecchymose ou un hématome post-CCH après plus de 1 650 injections, et tous les patients jusqu’à présent ont eu une fonction érectile préservée après une gestion conservatrice comme discuté.

Reconnaissances

Aucune.

Note de bas de page

Conflits d’intérêts : Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

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