Gestion de la douleur après une chirurgie du LCA

Les femmes sont plus susceptibles de se déchirer le ligament croisé antérieur que les hommes, en particulier les jeunes athlètes.

Les blessures au genou sont la plainte musculo-squelettique la plus courante signalée aux prestataires de soins de santé. Le nombre de patients qui consultent leur médecin pour des symptômes et des plaintes concernant le genou a considérablement augmenté au cours de la dernière décennie, passant d’environ 12,5 millions par an en 2000 à plus de 18,6 millions en 2010.1

Le genou est une articulation complexe comportant de multiples composants, ce qui le rend vulnérable aux blessures. En tant qu’articulation charnière, le genou est maintenu ensemble par deux paires de ligaments, qui comprennent des ligaments de chaque côté du genou, appelés ligaments collatéraux, et deux ligaments à l’intérieur du genou, appelés ligament croisé postérieur (LCP) et ligament croisé antérieur (LCA). Ces ligaments maintiennent tous deux les os du genou ensemble et aident à contrôler les mouvements du genou.

L’une des blessures les plus courantes du genou est l’entorse ou la déchirure du LCA (figure 1, ci-dessus). Cela se produit le plus souvent lors d’exercices physiques vigoureux, d’accidents de voiture et d’accidents du travail.2 Les athlètes qui pratiquent des sports à forte demande comme le football, le football et le basket-ball (arrêt rapide, changement de direction, contact indirect d’un coup) sont plus susceptibles de se blesser au LCA (tableau 1). Plusieurs études ont montré que les athlètes féminines ont une incidence plus élevée de blessure du LCA que les athlètes masculins.1

Signes et symptômes

Les signes et symptômes d’une blessure ou d’une déchirure du LCA sont une douleur et un gonflement importants (parfois accompagnés d’un bruit sec et d’une déformation du genou), ce qui rend difficile pour le patient de bouger ou de marcher. En l’absence de traitement, le gonflement et la douleur peuvent se résorber d’eux-mêmes, cependant, le genou restera probablement instable et le patient risque de causer des dommages supplémentaires au cartilage amortisseur (ménisque) du genou. Parmi les autres symptômes, citons :

Perte de l’amplitude complète des mouvements
Tendresse le long de la ligne articulaire
Gêne lors de la marche

Le diagnostic d’une blessure du LCA peut être confirmé par un examen physique, qui consiste notamment à comparer le genou blessé au genou non blessé pour aider à déterminer l’état du LCA. Bien que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) crée de meilleures images des tissus mous comme le LCA, selon l’Association américaine des chirurgiens orthopédistes, elle n’est généralement pas nécessaire pour poser le diagnostic d’une déchirure du LCA.1

Traitement

Les blessures du LCA peuvent être prises en charge de manière non opératoire ou opératoire. Selon 2 nouvelles études prospectives (MOON et KANON), les deux stratégies de traitement de reconstruction et de rééducation du LCA » sont susceptibles de produire des soins de haute qualité et peu coûteux lorsqu’elles sont réalisées pour les candidats appropriés « .3 Pour les patients qui ne sont pas de bons candidats à une réparation chirurgicale (personne âgée non active), un traitement non chirurgical peut être efficace. Si la stabilité globale du genou est intacte, une attelle et une thérapie physique peuvent être recommandées – et les patients reçoivent des exercices spécifiques pour renforcer les muscles autour du genou et aider à restaurer la fonction du genou.

Si un patient choisit de traiter une rupture complète du LCA de manière non chirurgicale, il est important qu’il comprenne les conséquences possibles. Le genou déficient en LCA peut exposer le patient à un risque accru de blessures supplémentaires, telles que des déchirures méniscales, des douleurs chroniques et une diminution du niveau d’activité. Moins de 50 % des patients traités de manière non chirurgicale retrouvent leur niveau de participation sportive d’avant la blessure.4 Un certain nombre d’études suggèrent que la lésion du LCA seule, quel que soit le traitement, prédispose le patient à développer de l’arthrose.5

Les patients actifs, jeunes et les athlètes de haut niveau optent souvent pour une reconstruction chirurgicale. La décision de recourir à la chirurgie repose sur plusieurs facteurs, notamment l’âge, le niveau d’activité, les exigences fonctionnelles et la présence de blessures associées (déchirure méniscale.) Les patients présentant des blessures associées doivent subir une reconstruction chirurgicale. La reconstruction du LCA est généralement réalisée sous arthroscopie à l’aide d’un greffon pour remplacer le LCA rompu. Les 3 greffes les plus courantes sont le tendon rotulien, l’allogreffe et la greffe de semi-tendonosus. Bien que chaque chirurgien ait sa propre préférence, aucune greffe particulière n’a démontré un résultat fonctionnel supérieur, et chacune a ses propres avantages et inconvénients.6

Gestion de la douleur

Immédiatement après la blessure et la chirurgie, lorsqu’elle est indiquée, le patient ressentira une douleur et un gonflement autour du genou. Il existe un certain nombre de techniques qui peuvent être utilisées pour réduire la douleur.

Glace et compression

La technique la plus efficace à adopter est le R.I.C.E. C’est un acronyme pour Rest, Ice, Compression, and Elevation. La glace réduit le flux sanguin des vaisseaux entourant le genou et la compression diminue l’hémorragie de liquide résultant de l’opération.7 Cette technique s’est avérée plus efficace et applicable immédiatement après l’opération du LCA. Elle permet de réduire la douleur, de faciliter la récupération et d’améliorer l’amplitude des mouvements du genou.

Porter du poids

Après la chirurgie du LCA, le patient ressent beaucoup de douleur lorsqu’il applique du poids sur la jambe. Selon le type de chirurgie reconstructrice, le patient doit utiliser des béquilles pendant une période déterminée. Marcher avec un certain poids sur la jambe réparée réduit l’atrophie, maintient une bonne circulation sanguine et préserve la souplesse du genou. L’allongement de la jambe par l’utilisation de la technique de mise en charge complète aide également le genou à récupérer plus rapidement. Lors de l’utilisation de la technique de mise en charge, il est conseillé aux patients d’utiliser des béquilles de marche pour prévenir la douleur qui résulte de l’élongation du genou.2

L’attelle

Presque tous les chirurgiens qui pratiquent une chirurgie du LCA fournissent aux patients une attelle destinée à limiter les mouvements du genou pendant la récupération du patient après l’opération. L’attelle peut également être utilisée pendant le sport pour prévenir toute douleur qui pourrait être provoquée lors de mouvements physiques vigoureux. L’attelle permet également d’éviter une blessure ultérieure du genou qui provoquerait une douleur importante sur la partie opérée du genou. Selon les chirurgiens, l’attelle améliore le résultat de la chirurgie du LCA en réduisant la douleur et la tension de la greffe.8

Elévation

Il est conseillé d’élever la jambe sur laquelle la chirurgie du LCA a été effectuée. Lorsque le patient est allongé ou dort, la jambe doit être surélevée par rapport aux hanches. Pour ce faire, il suffit de placer quelques oreillers sous la jambe pour la soutenir. Cette technique de surélévation de la jambe réduira la douleur au niveau du genou du patient. La figure 2, page 52, illustre la bonne position dans laquelle la jambe doit être élevée pour éviter la douleur sur le genou lorsqu’on s’allonge ou qu’on dort.7

Exercices physiques

Encore une fois, le patient est encouragé par le kinésithérapeute à faire des exercices pour augmenter sa stabilité à la marche et accélérer le processus de guérison. Au cours de la première semaine après la chirurgie, le thérapeute conseille le patient sur le type d’exercices doux qu’il doit faire pour améliorer le mouvement du genou et réduire la douleur en cas de mouvement complet. Les exercices peuvent se concentrer sur la restauration de la force du quadriceps et les thérapeutes pourraient adopter une technique de stimulation électrique pour accélérer la récupération de la chirurgie du LCA.

Gestion pharmaceutique de la douleur

Il est impératif de contrôler la douleur postopératoire. En effet, la douleur peut inhiber les mouvements et ainsi entraver la rééducation, la physiothérapie et la récupération. Les médicaments les plus couramment utilisés pour gérer la douleur sont une combinaison d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), d’anesthésiques locaux et d’opioïdes.9

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINS sont administrés aux patients après une chirurgie du LCA pour aider à réduire le gonflement et gérer les douleurs légères à modérées. Les AINS les plus couramment prescrits sont l’ibuprofène, le naproxène et l’aspirine. Les AINS empêchent le corps de produire de la prostaglandine, ce qui en fait un médicament antidouleur efficace permettant aux patients de récupérer rapidement10.

Les AINS oraux sont associés à un risque dose-dépendant d’effets indésirables (EI) gastro-intestinaux, cardiovasculaires, hématologiques, hépatiques et rénaux.11 Le risque d’effets secondaires gastro-intestinaux peut être diminué en utilisant un AINS sélectif de la cyclo-oxygénase (COX)-2 (Celebrex) ou en associant des AINS non
sélectifs à des inhibiteurs de la pompe à protons.11 Les préoccupations concernant les événements cardiovasculaires avec les AINS sélectifs de la COX-2 ont limité l’utilisation de cette classe de médicaments chez les patients qui présentent des facteurs de risque cardiovasculaire.12

Anesthésiques locaux et régionaux

L’infiltration locale au niveau du site d’incision, ainsi que les injections intra-articulaires et péri-articulaires de mélanges d’anesthésiques locaux sont souvent utilisées pendant et après la chirurgie du LCA dans le cadre du protocole de gestion de la douleur. Lorsque les anesthésiques locaux sont injectés, ils bloquent les signaux de douleur qui envoient des messages de douleur au cerveau. En revanche, les anesthésiques régionaux sont plus efficaces dans la gestion de la douleur pendant et après une opération du LCA. En effet, le médicament soulage la douleur pendant plusieurs heures après l’opération.13

La perfusion de bupivacaïne

La tendance croissante de la chirurgie du LCA a stimulé le développement de la perfusion intra-articulaire de bupivacaïne comme méthode de gestion de la douleur. La bupivacaïne est un anesthésique local qui est utilisé pendant les procédures médicales et qui est très efficace pour contrôler la douleur postopératoire. Cette méthode s’est avérée très efficace et sûre en ambulatoire, car elle fait appel à plusieurs dispositifs qui contribuent à la gestion de la douleur. Des pompes à perfusion qui distribuent de la bupivacaïne dans le coussinet adipeux après une opération du LCA sont utilisées.14 La gaine fémorale est infiltrée et bloque le nerf fémoral, ce qui permet de soulager la douleur initiale après l’opération du LCA. Une enquête récente auprès de patients ayant subi une chirurgie du LCA a révélé que le blocage du nerf fémoral est très bénéfique pour gérer la douleur après l’opération.15

Il a également été démontré que l’utilisation de la perfusion de bupivacaïne entraîne un moindre besoin de traitement opioïde postopératoire. Dans des études portant sur des patients subissant une arthroplastie totale du genou, les injections d’un mélange d’anesthésiques locaux (ropivacaïne avec de l’épinéphrine et du kétorolac) associé à une analgésie contrôlée par le patient (PCA) morphine ont réduit de manière significative la consommation d’opioïdes sur 48 heures postopératoires par rapport au patient recevant la morphine seule (P=0,003). Le groupe anesthésique local a également rapporté des scores de douleur analogiques visuels (VAS) moyens plus faibles au repos (P=0,01) et pendant l’exercice le jour postopératoire (POD) 1 (P=0,008) et le POD 2 (P=0,02), ainsi que moins de nausées postopératoires (P=0,011) par rapport au groupe témoin16.

L’injection intra-articulaire de ropivacaïne avec de la morphine et de ropivacaïne seule, cependant, n’a pas affecté de manière significative les scores de douleur ou la consommation de narcotiques. De même, l’injection de ropivacaïne – comparée à l’injection de placebo – n’a pas eu d’effets significatifs sur les scores de douleur ou la consommation de narcotiques.17,18

Ces mélanges d’injection d’anesthésiques locaux peuvent également être administrés en périarticulaire. L’injection périarticulaire d’un mélange d’anesthésiques locaux contenant des stéroïdes (bupivacaïne, morphine, épinéphrine et méthylprednisolone) a entraîné des scores de douleur plus faibles et une plus grande satisfaction des patients (P=0,05 pour les deux), en plus d’une consommation d’opioïdes plus faible par rapport aux patients recevant une ACP avec ou sans bloc du nerf fémoral (FNB). De plus, les patients recevant les injections ont réalisé plus rapidement une élévation active des jambes droites et ont eu une durée moyenne de séjour plus courte (LOS).19

L’injection périarticulaire de bupivacaïne et d’épinéphrine avec de l’acétonide de triamcinolone a été comparée à la bupivacaïne et à l’épinéphrine seules. Les scores de douleur étaient plus faibles avec l’injection contenant des stéroïdes (P=0,02), de même que la consommation cumulée de morphine (P=0,03). L’injection contenant des stéroïdes a également entraîné une durée de séjour plus courte (P=0,02) et a permis d’obtenir une plus grande amplitude de mouvement (ROM) au POD 2 jusqu’à 6 mois après l’opération (P=0,01).20

Blocs nerveux

Une méthode moins localisée d’analgésie multimodale est la mise en place d’un bloc nerveux périphérique, le site le plus courant étant le nerf fémoral. Ce type de médicament est plus approprié pour être administré immédiatement après la réalisation de l’opération du LCA. Il réduit la quantité de médicaments opioïdes, ce qui réduit les effets secondaires des opioïdes tels que les vomissements, les nausées, la somnolence et les démangeaisons. Le bloc du nerf fémoral n’est pas seulement utilisé comme médicament antidouleur après une opération du LCA, mais il peut également être utilisé pendant l’opération. Il est administré pendant l’opération car il permet au patient de se sentir endormi, confortable et détendu.21

Chez des patients subissant une athroplastie, un FNB continu de ropivacaïne avec un PCA de fentanyl a été comparé au PCA seul. Le groupe témoin avait une consommation totale d’opioïdes plus élevée (P<0,001) et nécessitait davantage d’augmentations de dose de PCA par rapport au groupe FNB. Ceux qui avaient un FNB, cependant, ont connu une ROM plus faible en flexion et en extension (P<0,006 et P<0,04, respectivement).22

Analgésiques opioïdes

Les analgésiques opioïdes sont les médicaments les plus couramment utilisés pour gérer la douleur modérée et sévère après une chirurgie du LCA. Ils se fixent sur les récepteurs opioïdes du cerveau, du tractus gastro-intestinal et de la moelle épinière. Après s’être complètement fixés aux récepteurs opioïdes, ils entravent la transmission de la douleur au cerveau. Le médicament peut être administré par voie orale ou par des dispositifs PCA.7

La méthode la plus couramment pratiquée pour l’analgésie est une combinaison d’AINS et d’opioïdes, et bien que cela se soit avéré efficace, l’inclusion d’opioïdes prédispose le patient à de nombreux effets secondaires, notamment des nausées, des vomissements, un prurit, une sédation, une constipation et une rétention urinaire. Dans une étude rétrospective, les chercheurs ont constaté que la constipation (P<0,0001), les vomissements (P<0,001) et la confusion (P<0,01) sont associés à une augmentation de la durée de séjour chez les patients recevant des opioïdes après une chirurgie orthopédique. Des nausées et des vomissements sont survenus chez 36,1 % des patients, de la constipation chez 6,5 % d’entre eux et des vomissements chez 3,7 % d’entre eux, plus de la moitié des patients ayant subi au moins un effet indésirable.24 À la lumière de ces effets indésirables, de nombreux auteurs de cette revue ont cherché à réduire la consommation d’opioïdes comme mesure de résultat primaire pour évaluer l’efficacité de leurs protocoles respectifs de gestion de la douleur. Malgré l’efficacité de cette combinaison d’analgésie traditionnelle, l’ajout d’autres agents pharmaceutiques non opioïdes s’est avéré plus efficace que les AINS et les opioïdes seuls.

Méthodes alternatives

Après la chirurgie, les médecins font tout leur possible pour contrôler la douleur et il existe des méthodes alternatives que les cliniciens utilisent pour gérer la douleur. Les méthodes alternatives se sont avérées efficaces car il s’agit d’approches combinées qui sont adaptées en fonction de chaque patient. Les méthodes alternatives sont énumérées ci-dessous.

Stimulation nerveuse électrique transcutanée

La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) est un appareil spécial qui transmet des charges électriques de faible niveau dans la zone qui souffre. Il comporte une petite machine alimentée par une batterie qui est reliée aux électrodes par une paire de fils. Les électrodes sont connectées à la zone douloureuse, qui est dans ce cas le genou, et le courant traverse la peau le long des fibres nerveuses, provoquant une sensation de picotement.13 Les études menées ont montré que le TENS est efficace pour gérer la douleur après une opération du LCA. Cette méthode est généralement considérée comme sûre et son utilisation systématique est recommandée aux patients. La TENS agit en forçant les cellules nerveuses du genou à libérer des endorphines, ce qui permet au patient de ressentir moins de douleur. Le TENS agit également au sein du cerveau, en modifiant la façon dont celui-ci perçoit la douleur.13

Mouvement passif continu

Le mouvement passif continu est utilisé pour fléchir et étendre l’articulation du genou afin d’améliorer la ROM après la chirurgie du LCA. Le mouvement passif continu (CPM) est une méthode dans laquelle l’articulation du genou est déplacée dans une attelle mécanique pour prévenir la raideur et augmenter le mouvement.25 Grâce à la machine CPM, l’articulation se déplace sans effort supplémentaire. L’immobilisation est la principale cause de la douleur après une opération du LCA, de sorte qu’un mouvement précoce est nécessaire pour soulager la douleur de nombreux patients. Le CPM améliore la mobilité et la circulation dans l’articulation du genou, décourage la formation d’un tissu cicatriciel et prévient le raccourcissement des muscles du genou qui entourent l’articulation du genou.15

Acupuncture

L’Organisation mondiale de la santé a approuvé l’acupuncture pour soulager la douleur après une chirurgie du LCA. En effet, plusieurs études de cas sur cette méthode ont montré qu’elle soulage la douleur de manière efficace. L’acupuncture est efficace pour réduire l’intensification de la douleur du genou après une opération. Des aiguilles sont placées dans la peau qui contient de nombreuses terminaisons nerveuses qui alimentent les muscles comme le genou. La procédure est effectuée pendant 30 minutes et le gonflement et la douleur sont soulagés. Il y a également une sensation de relaxation après la procédure d’acupuncture parce que des endorphines sont libérées.26 Bien que l’AAOS ne cautionne pas l’utilisation de l’acupuncture, c’est un traitement efficace.

Suppléments

Les cliniciens doivent demander à leurs patients quels suppléments ils prennent, en particulier les agents antidouleur. Une anamnèse complète du patient est nécessaire pour écarter les interactions médicamenteuses potentielles ou les effets secondaires indésirables.

Acides gras oméga-3

Un supplément qui est approuvé par l’AAOS est l’actide gras oméga-3. Après une chirurgie du LCA, le contrôle de l’inflammation est très important pour réduire la douleur. Les acides gras oméga-3 que l’on trouve dans l’huile de poisson, l’huile de foie de morue et l’huile de lin ont des propriétés anti-inflammatoires. Les acides gras, dont l’acide décosahexaénoïque et l’acide aicosapentéonique, contribuent à diminuer la douleur et l’inflammation. L’ajout d’acides gras oméga-3 dans le régime postopératoire est important car il aidera à atténuer les douleurs du genou qui sont causées par la chirurgie du LCA.27

Résumé

Une blessure du LCA est un problème de santé grave et une blessure courante qui nécessite une intervention chirurgicale. Une fois la réparation du LCA effectuée, les patients souffrent souvent de douleur et d’inflammation. Dans le passé, les poches de glace étaient les seules techniques de traitement par le froid qui étaient disponibles pour aider à réduire l’inflammation et à gérer la douleur. Cependant, la tendance a récemment changé et il existe désormais de meilleures solutions pour gérer la douleur. Les techniques, les médicaments et les suppléments dont nous avons parlé ici sont pratiques et ont été utilisés par de nombreuses personnes ayant subi une opération du LCA, avec des résultats positifs. Malgré cela, les scientifiques continuent de mener des recherches pour trouver de nouvelles techniques et une nouvelle méthode pour améliorer la gestion de la douleur après une chirurgie du LCA.

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