Gestion des lésions hypoéchogènes du pancréas : Suivi de l’EUS vs. FNA

Édition : Février 2017

A : Tout d’abord, il est important de décrire ce que signifie une vague lésion hypoéchogène du pancréas pour un endosonographe (figure 1). Toute lésion qui est grande, bien circonscrite, kystique, ou qui déforme les structures environnantes (canaux principaux ou secondaires, vaisseaux, etc.) n’entre pas dans cette catégorie. Le diagnostic différentiel d’une vague lésion hypoéchogène du pancréas comprend des changements normaux, une pancréatite chronique (y compris focale), une lobularité (parenchyme normal entouré de bandes fibreuses), et, beaucoup moins probable, une tumeur neuroendocrine, un lymphome, une tumeur métastatique ou un cancer précoce. Les deux principaux facteurs à prendre en compte dans la gestion de ces vagues lésions hypoéchogènes du pancréas découvertes à l’échographie endoscopique (EUS) sont la probabilité prétest d’une lésion néoplasique et le risque de la ponction à l’aiguille fine (FNA) elle-même.

Penchons-nous d’abord sur le risque de la FNA guidée par l’EUS. Une grande étude prospective monocentrique ayant suivi 355 patients consécutifs a rapporté un taux de complications de 2,5 % (IC 95 %, 1,17-4,76). Une pancréatite aiguë est survenue chez 3 des 355 patients (0,85 %, IC 95 %, 0,17-2,45). Aucun des patients n’a présenté d’hémorragie cliniquement significative, de perforation ou de décès. Une méta-analyse sur la FNA guidée par l’EUS des lésions pancréatiques a inclus 33 études et 4 984 patients. Aucune complication majeure n’a été notée dans aucune des études et les complications mineures se situaient entre 1 % et 2 %. Dans notre expérience, le risque de pancréatite est proche de 0% lors de la réalisation d’une FNA dans une tumeur pancréatique évidente, et nous n’hésitons pas à faire plusieurs passages pour assurer un diagnostic tissulaire. D’autre part, nous réfléchissons à deux fois avant de passer une aiguille dans un parenchyme normal ou dans une lésion vague avec une faible suspicion clinique de malignité. Dans ce scénario, le risque de pancréatite, à notre avis, est plus élevé et le rendement du FNA est beaucoup plus faible.

Cela nous amène à considérer la probabilité pré-test d’une lésion néoplasique. Si le pancréas est examiné dans le cadre d’un examen EUS de routine (indication non pancréatique) et qu’une vague lésion hypoéchogène est détectée, nous ne réaliserions très probablement pas de FNA. Le seul suivi que nous envisagerions serait une nouvelle EUS dans 6 mois. Dans ce contexte, 3 mois est probablement trop tôt pour répéter l’EUS. Si cette lésion vague reste inchangée à 6 mois, nous ne répéterions pas l’imagerie à moins que les symptômes cliniques ou les facteurs de risque ne changent. D’autres modalités d’imagerie, telles que le scanner ou l’IRM, dans ce contexte, ne détecteraient très probablement pas d’anomalie et, par conséquent, un suivi supplémentaire avec ces modalités aurait probablement un faible rendement.

Image : Samarasena JB, Chang KJ

Cependant, si l’indication de l’EUS du pancréas repose sur des symptômes ou des constatations pertinents (anomalie du pancréas vue sur une autre imagerie, perte de poids, diarrhée, douleur de type pancréatique, hypoglycémie, hyperinsulinisme, hypergastrinémie, etc.) où la probabilité préalable d’une lésion cliniquement significative est plus élevée, nous serions plus enthousiastes à l’idée de réaliser un FNA guidé par l’EUS. Nous essaierions de minimiser le nombre de FNA (un à deux passages) et d’avoir un dialogue « en temps réel » avec le cytopathologiste entre les passages. Si le FNA n’était pas diagnostique, nous répéterions un EUS avec un FNA possible dans 3 mois. S’il est à nouveau négatif, nous augmenterions l’intervalle suivant à 6 mois (pas de FNA sauf si la lésion augmente de taille).

Enfin, il faut considérer le cas particulier d’un patient ayant une forte histoire familiale de cancer du pancréas. Les personnes qui ont au moins deux parents au premier degré atteints de cancer du pancréas ont un risque à vie d’environ 16 % de développer un cancer du pancréas. Ce risque est encore plus élevé chez les patients atteints du syndrome de Peutz-Jeghers ou de pancréatite héréditaire, et les patients présentant des mutations BRCA2 ont également un risque accru. Chez ces personnes à haut risque, une vague lésion hypoéchogène dans le pancréas a une toute autre signification. Ces lésions peuvent indiquer des changements précancéreux, tels que des néoplasmes intraépithéliaux pancréatiques (Pan-IN) ou un néoplasme mucineux papillaire intraductal (IPMN), et il faut procéder à une FNA et envisager une pancréatectomie partielle. Si la chirurgie n’est pas effectuée, une surveillance étroite par EUS (tous les 6 mois) est indiquée.

Conclusion

Comme le résume le tableau 1, l’indication d’une FNA et la nécessité/le moment de répéter l’EUS chez les patients chez qui on a trouvé de vagues lésions hypoéchogènes dans le pancréas dépendent du scénario clinique (probabilité prétest).

Exprimé de:

Leung J, Lo SK, eds. Curbside Consultation in Endoscopy : 49 questions cliniques, deuxième édition (pp 207-209) ©2014 SLACK Incorporated.

• Canto MI, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(7):606-621.
• Eloubeidi MA, et al. Gastrointest Endosc. 2006;63(4):622-629.
• Hewitt MJ, et al. Gastrointest Endosc. 2012;75:319-331.

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