La prise de décision en matière de santé est une interaction dynamique influencée par la capacité d’un individu à accéder, évaluer, comprendre et décider tout en interagissant avec les informations, les systèmes, le soutien, les ressources et l’environnement. Cette interaction est déterminée par la « demande contextuelle » de la maladie spécifique, les caractéristiques de communication de la culture médicale pratiquée, le système de soins de santé et la valeur que la société accorde à ses membres. Ainsi, l’HL est spécifique au contexte et au contenu .
Etablissement de santé et recherche de soins
Au Bangladesh, l’archétype du service de santé du secteur public dans les zones rurales est distribué par un vaste réseau d’un établissement de santé publique à plusieurs niveaux et de prestataires disposés selon le niveau administratif (national, divisionnaire, district, upazila/sous-district, union et quartier). Les soins de santé primaires sont dispensés par les établissements de santé publique des upazila et des niveaux inférieurs, tandis que les établissements des districts ou des niveaux supérieurs fournissent les soins secondaires et tertiaires. Malgré la présence de prestataires formels des secteurs public et privé, les « prestataires informels » fournissent des soins à la majorité de la population rurale du Bangladesh en raison de la mauvaise qualité des soins de santé publics et de la rareté des ressources et des installations. Les « prestataires informels » ne sont pas enregistrés auprès d’un organisme de réglementation gouvernemental et se retrouvent dans les deux secteurs. Ils comprennent notamment les agents de santé communautaires, les médecins de village, les vendeurs de médicaments, les guérisseurs traditionnels, les guérisseurs religieux, les accoucheuses traditionnelles et les homéopathes. Ils pratiquent la médecine allopathique, homéopathique et traditionnelle avec peu ou pas de formation formelle en médecine. Les prestataires informels sont proches des foyers de la communauté et sont enracinés dans leur système de croyances, malgré la présence de prestataires formels . Nos résultats confirment également ce fait (tableau 1). Malgré la présence d’installations publiques et privées, la chambre du médecin du village local, qui est un prestataire informel, était l’installation de soins de santé la plus connue des répondants. Des études antérieures menées à Chakaria ont indiqué que 96% de tous les prestataires de soins de santé étaient informels. En termes de recherche de soins de santé, dans la pratique, près de la moitié des personnes interrogées ont consulté des médecins de village, bien qu’elles aient déclaré préférer les médecins MBBS (tableau 3). Une étude réalisée à Chakaria en 2007 a indiqué que les consultations avec les médecins de village (65%), indépendamment des types de maladies, étaient beaucoup plus fréquentes que les consultations avec les médecins MBBS et d’autres types de prestataires de soins de santé (14%). Dans notre étude, nous avons également constaté qu’une plus grande proportion de répondants recevait des consultations de prestataires de soins de santé informels, c’est-à-dire de médecins de village, mais que les consultations de médecins MBBS étaient passées à 39 %. Avec l’augmentation du niveau d’éducation et du statut socio-économique, plus de personnes consultent des médecins MBBS et moins des médecins de village. Fait intéressant, les hommes et les femmes ont consulté des médecins MBBS avec la même fréquence dans cette étude.
Les prestataires informels représentent 51% à 96% des prestataires dans les pays en développement tels que le Bangladesh, l’Inde et l’Ouganda en raison de leur commodité, de leur caractère abordable et de leur acceptabilité culturelle . Bien qu’ils puissent fournir des soins discutables et même nuisibles, les médecins de village sont une source de soins de confiance et sont intimement liés au tissu social au Bangladesh . Compte tenu de la grave pénurie de personnel de santé et de la transition épidémiologique en cours, l’autonomisation des prestataires de soins de santé non médecins et le transfert des tâches sont privilégiés pour améliorer l’accès et la couverture. Le Bangladesh lui-même a utilisé avec succès les médecins de village dans son programme de lutte contre la tuberculose pour référer les cas suspects et distribuer la thérapie DOTS . Les » médecins aux pieds nus » chinois ont été systématiquement formés pour une courte durée afin de fournir des services curatifs de base et une éducation sanitaire aux populations rurales .
Immunisation
Le Bangladesh a admirablement réduit la mortalité infantile. La vaccination des enfants par le biais du PEV est un catalyseur majeur de ce succès. Selon des données nationales récentes, 78% des enfants âgés de 12 à 23 mois ont été vaccinés avec tous les vaccins recommandés avant leur premier anniversaire . Dans notre étude, nous avons constaté que les connaissances sur la vaccination des enfants étaient universelles parmi les personnes interrogées. Leur source de connaissances est principalement constituée par les agents de santé du secteur public, avec une contribution beaucoup plus faible des membres de la famille et de la communauté. Une autre étude menée dans une zone rurale du Bangladesh a également indiqué que les agents de santé du secteur public sont la principale source d’information sur la vaccination pour les masses rurales. Il ne fait aucun doute que ces agents de santé de base, tels que les assistants sanitaires, sont la force motrice du succès de la campagne du PEV et la source d’information sur la vaccination. Cette question est un point important à considérer car une pénurie de cette force de santé cruciale peut entraver la progression du programme. En 2013, 16,7 % des postes sanctionnés pour le personnel domiciliaire (inspecteurs sanitaires, inspecteurs sanitaires adjoints et assistants sanitaires) étaient vacants . Comprendre uniquement le bénéfice de la vaccination ne va pas être utile pour assurer une couverture vaccinale complète . La vaccination peut être bénéfique pour les enfants lorsque le calendrier complet est respecté et que les bonnes doses sont administrées aux bons moments. Les agents de santé jouent un rôle très important pour faire passer ce message. La confiance des communautés dans les agents de santé communautaires pour la vaccination de leurs enfants est considérée comme plus importante que l’existence physique des établissements de soins de santé .
Diabète et hypertension
Malgré les progrès réalisés en matière de santé maternelle et infantile et de quelques maladies transmissibles, le Bangladesh est confronté à une nouvelle menace liée aux MNT. Les MNT sont responsables de 59% de la mortalité proportionnelle au Bangladesh (% du total des décès chez les deux sexes et dans tous les groupes d’âge) . Entre 1986 et 2006, la proportion de décès dus aux MNT a été multipliée par près de neuf à Matlab, un HDSS rural du Bangladesh. Le même HDSS a également signalé une augmentation de 35 à 27 % de la mortalité due aux maladies cardio-vasculaires et cérébro-vasculaires au cours de la même période. En 2025, le taux de mortalité dû aux maladies cardio-vasculaires devrait être 21 fois supérieur à celui de 2003, et le Bangladesh devrait figurer parmi les dix premiers pays en termes de nombre de diabétiques. Malgré l’aspect « urbain » de maladies telles que l’hypertension, communément appelée « pression artérielle », et le diabète, la prévalence de ces maladies augmente de façon alarmante dans les communautés rurales du Bangladesh. Une étude transversale menée dans une communauté rurale du Bangladesh a révélé que la prévalence de l’hypertension chez les hommes et les femmes adultes atteignait 31,5 % et 29,3 %, respectivement. Dans notre étude, la majorité des participants avaient entendu parler du diabète et de l’hypertension. Il est intéressant de noter que les sources d’information les plus courantes sur le diabète et l’hypertension pour la majorité des participants étaient les voisins et non les prestataires de soins de santé. Les connaissances sur le contrôle du diabète et de l’hypertension étaient inégales, et les répondants ont fait état d’une variété de mesures de contrôle. La majorité des personnes interrogées qui ont déclaré souffrir de diabète et d’hypertension ont été diagnostiquées par des analyses de sang/urine et des mesures de la pression artérielle, respectivement. L’HL est crucial pour des maladies telles que le diabète et l’hypertension, car elles requièrent beaucoup de soins personnels et de gestion, l’observance du traitement étant un problème majeur. Les personnes dont le diabète était mal contrôlé et dont l’HL était faible pensaient qu’elles contrôlaient leur glycémie de manière optimale, mais elles ne prenaient pas de mesures pour améliorer leur contrôle glycémique. Les Bangladais font partie des populations d’Asie du Sud les plus susceptibles de présenter des facteurs de risque comportementaux importants pour les maladies non transmissibles, tels que l’inactivité physique, la faible consommation de fruits et légumes et le tabagisme. Nombre de ces facteurs de risque peuvent être modifiés par l’adoption d’un mode de vie sain. La gestion du diabète et de l’hypertension implique la participation du patient à l’optimisation de sa glycémie et de sa tension artérielle afin de prévenir les complications. Il est rapporté que les patients ayant une faible HL ont des difficultés à comprendre les communications de santé de leurs prestataires de soins, sont moins enclins à s’impliquer dans la prise de décision médicale et dépendent des membres de leur famille, de leurs amis et de leurs prestataires de soins pour la prise de décision finale. On suppose que l’HL aide les diabétiques à mieux contrôler leur glycémie en influençant leur auto-efficacité et leur comportement en matière de soins personnels. Un manque de compréhension des effets à long terme du diabète et de l’hypertension peut entraîner une mauvaise adhésion aux médicaments chez les patients hypertendus et diabétiques. Dans une étude menée en Chine rurale, seuls 49 % des hypertendus interrogés savaient qu’ils devaient prendre des médicaments tous les jours. Cette étude a également montré que la plupart des populations rurales étaient informées de l’hypertension par les cliniques de village. Il est très important pour nous de considérer ces résultats du point de vue des systèmes de santé. Les pays à revenu faible ou intermédiaire comme le Bangladesh ont connu une transition épidémiologique et sont confrontés à une forte augmentation des maladies non transmissibles. Les systèmes de santé des PFR-PRI (pays à revenu faible et moyen), qui sont principalement axés sur les soins aigus, ne sont pas préparés à relever le défi des MNT. Une carte de pointage très récente sur les maladies non transmissibles a classé le système de santé du Bangladesh comme très mauvais en termes de préparation aux maladies non transmissibles. La stratégie mondiale pour la prévention et le contrôle des maladies non transmissibles préconise la combinaison d’interventions de prévention primaire pour des populations entières, en ciblant les individus à haut risque et en améliorant l’accès aux soins. La nature chronique et les modalités de traitement coûteuses et à forte intensité technologique des MNT à un stade avancé nécessitent de se concentrer sur les efforts de prévention primaire et secondaire. Des pays comme le Bangladesh devront mettre en place un système de santé global pour relever l’énorme défi que représentent les maladies non transmissibles, ce qui implique de trouver des solutions à de nombreuses lacunes persistantes du système de santé, telles que les problèmes de main-d’œuvre, le renforcement des capacités, les systèmes d’orientation et l’autonomisation des patients, entre autres. Le grand nombre de prestataires informels qui exercent dans les zones rurales peut être exploré à cette fin. Ils peuvent se charger de la promotion de la santé en diffusant des messages adaptés à la population rurale du Bangladesh, dont le niveau d’alphabétisation est faible. Ce domaine nécessite une exploration plus approfondie en termes de connaissance des maladies existantes et du contenu optimal des messages pour la promotion de la santé.
Limitations
Notre étude a été menée dans un nombre choisi de villages dans une zone rurale du Bangladesh et n’était pas basée sur un échantillon représentatif au niveau national. Ainsi, les résultats de l’étude ne peuvent pas être généralisés à l’ensemble du pays. L’association entre les variables dépendantes et indépendantes a été évaluée par une analyse univariée. Ainsi, les résultats ne reflètent pas la nature et l’ampleur de l’association entre une variable indépendante et une variable dépendante lorsque les effets des autres variables indépendantes sont contrôlés.