Que sont les Healthcare Clearinghouses?
Les plans de santé sont simples à définir. Les plans de santé sont des plans individuels ou collectifs qui fournissent ou paient le coût de, soins médicaux.
Les prestataires de soins de santé sont relativement simples à définir. Un prestataire de soins de santé est un individu ou une entité qui fournit des services médicaux ou de santé.
Le terme « prestataire de soins de santé » englobe également et toute autre personne ou organisation qui fournit, facture ou est payée pour des soins de santé dans le cadre normal de ses activités.
Mais qu’est-ce qu’une chambre de compensation de soins de santé ?
La réglementation HIPAA définit une chambre de compensation de soins de santé comme :
Une entité publique ou privée (y compris un service de facturation, une société de refacturation, un système d’information de gestion de la santé communautaire ou un système d’information sur la santé communautaire, ainsi que des réseaux et des commutateurs à valeur ajoutée), qui remplit l’une des fonctions suivantes :
- Traiter ou faciliter le traitement des informations de santé reçues d’une autre entité dans un format non standard ou contenant un contenu de données non standard en éléments de données standard ou en une transaction standard ; ou
- Recevoir une transaction standard d’une autre entité et traiter ou faciliter le traitement des informations de santé dans un format non standard ou un contenu de données non standard pour l’entité destinataire.
Comment fonctionnent les chambres de compensation des soins de santé ?
Les chambres de compensation des soins de santé, souvent appelées chambres de compensation des » demandes médicales « , agissent en tant qu’intermédiaires tiers entre les prestataires de soins de santé, et ceux qui paient les soins de santé – c’est-à-dire les assureurs maladie (plans de santé).
Commençons par le commencement. Un prestataire traite un patient. Le cabinet du prestataire génère alors une demande de paiement, et classe cette demande dans son logiciel de facturation médicale. La facture doit finalement être reçue par l’assureur maladie afin que celui-ci puisse payer sa part de la facture (et que le prestataire puisse être rémunéré pour les services qu’il a rendus)
La demande déposée dans le logiciel de facturation médicale, est ensuite transformée en un fichier conforme au format de l’American National Standards Institute (ANSI). Un format ANSI est un format d’encodage – il convertit le texte en une série de chiffres. Ces nombres, appelés « jeux de caractères numériques », peuvent ensuite être décodés.
Une fois que le fichier est « conforme au format ANSI », le prestataire télécharge le fichier vers la chambre de compensation des soins de santé. La chambre de compensation, par un processus connu sous le nom de « scrubbing », examine le fichier pour détecter les erreurs, et vérifie que la demande peut être lue par le logiciel de l’assureur.
Après scrubbing, le fichier est envoyé à l’assureur. L’assureur examine le fichier, et note si des erreurs existent (c’est-à-dire si un code de facturation incorrect a été saisi, ou si le montant facturé pour un service est inexact). Enfin, la compagnie d’assurance, par le biais de sa chambre de compensation de soins de santé, transmet de manière sécurisée soit un refus de la demande, soit une acceptation de la demande au prestataire.
Le travail des chambres de compensation implique nécessairement leur exposition aux RPS ; le texte traduit au format ANSI – c’est-à-dire la réclamation, contient des informations de santé protégées telles que le nom du patient, son adresse, son numéro de téléphone, le numéro de son dossier médical, le numéro de bénéficiaire du plan de santé et d’autres informations que la loi définit comme des RPS.
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