Herpès gladiateur récurrent : Devrions-nous dépister nos militaires avant un entraînement au combat rapproché ?

Abstract

Un Marine de 19 ans en service actif s’est présenté à la clinique avec une histoire d’éruption vésiculaire récurrente sur le côté gauche de son front. La lésion a été mise en culture et identifiée comme étant le virus herpès simplex 1 (HSV-1). L’herpès gladiatorum est une infection cutanée récurrente causée par le HSV-1 et se propageant par contact de peau à peau. Des complications graves ont été signalées, notamment la cécité due à une nécrose rétinienne aiguë. Des épidémies d’herpès gladiatorum ont été observées dans la communauté de la lutte lycéenne et collégiale depuis des années et, pour prévenir la propagation, des directives de dépistage et de traitement ont été mises en place par les organes directeurs de ces organisations. Les membres en service actif qui participent au programme d’arts martiaux du corps des Marines et aux programmes de combat de l’armée de terre et de l’armée de l’air sont exposés à des conditions similaires ; cependant, il n’existe aucun protocole de dépistage ou de traitement uniforme. Pour minimiser la propagation des infections cutanées, nous proposons d’adopter une procédure de dépistage uniforme et de mettre en œuvre un formulaire standardisé pour aider les prestataires de soins primaires à évaluer et à traiter l’herpès gladiatorum et d’autres maladies cutanées transmissibles couramment observées lors de l’entraînement au combat rapproché.

Historique

Un Marine de service actif de 19 ans s’est présenté à la clinique avec une éruption cutanée sur le côté gauche de son front depuis 4 jours. Il s’est en outre plaint d’un gonflement notable autour de l’œil gauche, qui provoquait la fermeture de sa paupière et limitait sa vision. L’éruption a commencé par ce qu’il a décrit comme des « bosses d’acné », qui se sont rompues et ont évolué en cratères, puis ont commencé à former des croûtes. L’éruption n’était pas douloureuse, ne démangeait pas et n’était pas précédée d’une sensation de brûlure ou de picotement. Il ne s’est pas plaint de vision trouble, de vision double ou de douleur oculaire. Il n’a pas endossé de maladie récente, de maux de tête, de fièvres, et n’a pas pris de médicaments.

Il a endossé avoir eu une éruption similaire exactement au même endroit environ six fois auparavant. Elle apparaît en période de stress, et après chaque récidive, la peau revient à la normale sans cicatrice. Auparavant, les épisodes se résorbaient en moins de deux semaines sans traitement. L’éruption cutanée est apparue pour la première fois vers la sixième année, alors qu’il pratiquait activement plusieurs sports de contact, notamment la lutte et le rugby.

Examen physique

Sur le front gauche, il y avait une confluence d’ulcérations croûteuses ressemblant à des vésicules rompues et un érythème environnant (figure 1). A la ligne des cheveux, il y avait une seule ulcération perforée (Fig. 2). Un œdème important entourait le sourcil et la paupière gauche, entraînant une fermeture partielle de la paupière. A l’examen fundoscopique de l’œil gauche, il n’y avait pas d’érythème, de lésions ou d’injection. Les tests visuels étaient normaux.

Management

Le patient a été mis sous valacyclovir 1000 mg par voie orale trois fois par jour pendant 7 jours pour couvrir une suspicion de zona. Une amélioration a été constatée après 24 heures de traitement avec une réduction significative de l’œdème périorbitaire. À la fin du traitement de 7 jours, il a été mis sous un régime de suppression chronique avec du valacyclovir 500 mg par jour par voie orale. Une culture virale est revenue positive pour le virus de l’herpès simplex (HSV-1), et les titres de HSV étaient positifs pour le HSV-1 mais pas pour le HSV-2. Aucun herpès zoster n’a été isolé.

Discussion

L’herpès gladiatorum est une infection cutanée récurrente causée par le HSV-1 qui est fréquemment observée chez les athlètes pratiquant un contact peau à peau étroit comme la lutte et le rugby1.La primo-infection se caractérise par un prodrome de douleurs, de démangeaisons ou de brûlures, suivi de symptômes systémiques tels que des maux de tête, une pharyngite, de la fièvre, une lymphadénopathie et des vésicules groupées formées sur une base rouge.6-9 Le délai typique entre l’exposition et la poussée varie de 4 à 11 jours et est plus susceptible de se produire sur la tête, le visage et le cou.1 Les complications de l’herpès gladiatorum peuvent être graves et certains patients ont été hospitalisés en raison d’infections primaires.3 Des cas d’atteinte oculaire, notamment de kératite, de conjonctivite et de nécrose rétinienne aiguë menant à la cécité, ont également été signalés.4,10,11

Un diagnostic clinique peut être difficile à poser en raison des variations de présentation et du fait que de nombreux prestataires ne connaissent pas bien cette affection.8,12 Les affections bactériennes sont plus communément reconnues et les patients se voient souvent prescrire des antibiotiques en cas de suspicion d’impétigo bulleux.1,8,12 Pour faciliter le diagnostic, des tests de laboratoire peuvent être utilisés, mais leur coût, leur disponibilité et le délai d’obtention des résultats varient. Le frottis de Tzanck est l’option la moins coûteuse et la plus rapide ; cependant, sa sensibilité est la plus faible.13 L’amplification en chaîne par polymérase est un test plus sensible et donne des résultats rapidement, mais il est coûteux et n’est pas disponible partout.9 La culture virale reste l’étalon-or ; cependant, elle prend du temps et si l’échantillon est prélevé sur une lésion croûteuse plus ancienne, la sensibilité de la culture diminue.9

Pour évaluer les patients en vue de l’entraînement au combat rapproché, nous proposons d’utiliser un formulaire d’évaluation standardisé similaire à celui utilisé par la NCAA et la NFHS (figure 3). Celui-ci a été spécifiquement adapté pour contenir des graphiques supplémentaires de la tête, du visage et du cou, qui sont les zones exposées lors des entraînements de MCMAP et de Combatives, et qui sont les plus vulnérables à la transmission de l’herpès gladiatorum. Ce formulaire standardisé peut également aider le médecin général (MG) à établir un diagnostic précis et à documenter l’affection cutanée, et il permettrait de s’assurer que les directives minimales de traitement sont respectées avant que le militaire ne s’engage dans un entraînement au combat rapproché. Les dermatologues militaires étant moins nombreux, ce formulaire fournit les directives nécessaires au médecin général pour la gestion et le traitement des militaires atteints de maladies cutanées transmissibles. Un traitement suppressif doit être mis en place pour tout participant dont on sait qu’il présente des titres de HSV positifs, étant donné que l’excrétion virale peut se produire en l’absence d’une épidémie visible. Les militaires souffrant d’affections cutanées non transmissibles, telles que la dermatite atopique ou le psoriasis, recevraient des documents leur permettant de reprendre l’entraînement au combat rapproché sans délai supplémentaire.

La mise en place d’un programme de dépistage médical pour l’entraînement au combat rapproché au niveau de l’unité diminuerait les chances de propagation des maladies cutanées transmissibles, mais un tel programme présente des défis. D’abord, il faut de la main-d’œuvre pour effectuer le dépistage et les examens médicaux. Les cours de MCMAP et de combat rapproché au niveau de l’unité sont généralement de petite taille, et le dépistage pourrait facilement être effectué par l’infirmier affecté à l’unité. Le suivi de l’évaluation médicale et du traitement par un médecin militaire, s’il est indiqué, peut retarder la participation. Il est possible d’atténuer ce problème en planifiant les événements de formation longtemps à l’avance afin de laisser le temps de procéder au dépistage et aux examens. La sécurité des informations de santé protégées est également une préoccupation, et pour s’en prémunir, un formulaire d' »autorisation de participation » peut être fourni à chaque membre au lieu d’un formulaire contenant des informations de santé protégées. Le recours à des membres du personnel militaire pour le programme de dépistage permettrait également de protéger la sécurité des renseignements médicaux, puisqu’ils doivent se conformer à la formation HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act). Lorsqu’il est utilisé, le formulaire proposé d’examen cutané en combat rapproché devrait être placé dans le dossier médical ou scanné dans le dossier médical électronique. Enfin, s’assurer que le commandement applique le programme de dépistage peut être un défi, mais cela pourrait être surmonté par l’éducation sur les risques pour la santé associés à l’entraînement au combat rapproché, en soulignant les avantages d’un programme de dépistage et en mettant à jour les instructions appropriées.

L’herpès gladiateur est une maladie cutanée transmissible qui présente un risque pour les membres en service actif dans l’entraînement au combat rapproché. Les programmes d’entraînement MCMAP et Combatives permettent un contact peau à peau important entre les membres du service, ce qui n’est pas le cas dans les autres entraînements militaires. Le dépistage de l’herpès gladiateur et d’autres affections dermatologiques est effectué lors de certains cours et tournois d’instructeurs de combat rapproché ; toutefois, il n’est pas uniforme dans toutes les branches du service, et aucun dépistage uniforme n’est effectué avant l’entraînement au niveau de l’unité. Compte tenu des complications potentiellement graves associées à cette maladie, devrions-nous faire davantage pour dépister nos militaires avant l’entraînement au combat rapproché ? La mise en œuvre d’un dépistage au niveau de l’unité et l’adoption d’un formulaire normalisé pour l’évaluation et le traitement de l’herpès gladiateur et d’autres affections dermatologiques, similaire à celui de la NCAA et de la NFHS, aideraient les prestataires à reconnaître et à traiter les maladies cutanées transmissibles couramment observées dans le cadre de cette activité. Les programmes MCMAP et Combatives sont précieux pour le développement des recrues et jouent un rôle dans leur avancement. Les Marines, les soldats, les marins et les aviateurs devraient pouvoir s’engager dans ces programmes sans assumer le risque supplémentaire de contracter une maladie de peau transmissible à vie qui pourrait être détectée avec des mesures de dépistage supplémentaires.

Les opinions exprimées sont uniquement celles des auteurs et ne reflètent pas la politique ou la position officielle de l’armée américaine, de la marine américaine, de l’armée de l’air américaine, du ministère de la Défense ou du gouvernement américain.