Hypertension systolique isolée : physiopathologie, conséquences et bénéfices thérapeutiques

Au cours des dernières décennies, l’importance de percevoir l’hypertension systolique isolée (ISH) dans la physiopathologie cardiovasculaire est passée d’une condition bénigne au facteur de risque cardiovasculaire majeur. Le vieillissement est en soi associé à la détérioration de la compliance artérielle par des changements à la fois structurels et fonctionnels dans les grandes artères qui impliquent principalement l’intima et la media. Les changements observés se traduisent par une diminution du rapport entre la lumière et la paroi, de la surface de la section transversale de la lumière et une augmentation de la rigidité artérielle, notamment dans l’aorte et les autres artères élastiques. Outre les modifications structurelles des parois vasculaires, le vieillissement est associé à certains changements fonctionnels tels qu’une augmentation de l’activité du système sympathique, probablement due à la diminution de la sensibilité des récepteurs bêta liée à l’âge. Alors que la fonction des récepteurs alpha de la paroi artérielle reste intacte, on peut observer chez les sujets âgés une évolution vers la vasoconstriction artérielle. Dans de nombreuses études publiées, la définition de l’HSI était basée sur le critère 160/95 mm Hg ou 160/90 mm Hg, alors que, compte tenu du risque élevé associé à la pression artérielle systolique (PAS), les directives OMS/ISH et le rapport du Sixième comité national mixte sur l’hypertension indiquaient que l’HSI devait être diagnostiquée avec une TAS > ou =140 mm Hg et une pression artérielle diastolique (PAD) <90 mm Hg. Ainsi, l’établissement de valeurs normales de la PAS conduira à un diagnostic et à un traitement plus précoces de l’HSI. Plusieurs études prospectives, comme le programme américain de détection et de suivi de l’hypertension, l’ont confirmé et l’essai d’intervention sur les facteurs de risque multiples a démontré que pour tout niveau donné de TAD, une TAS plus élevée était associée à une augmentation du risque cardiovasculaire. En outre, les données de l’étude de Framingham montrent que l’HSI était associée non seulement à une augmentation de la mortalité mais aussi de la morbidité cardiovasculaire. Le risque d’accident vasculaire cérébral non fatal et d’infarctus du myocarde était multiplié respectivement par trois et deux en présence d’une HSI. Trois grandes études actualisées incluant des patients atteints d’ISH ont été publiées. En concordance avec les essais SHEP et MCR précédemment publiés, la plus récente, l’essai Systolic Hypertension in the Elderly Trial (SYST-EUR), a démontré que le traitement actif réduit significativement le risque d’accident vasculaire cérébral et tous les critères d’évaluation cardiaque fatals et non fatals, y compris la mort subite. Il convient de noter que ces avantages ont été démontrés avec de nouvelles classes d’antihypertenseurs comme l’inhibiteur calcique dihydropiridyne (nitrendipine) et l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (énalapril). La nécessité d’équilibrer soigneusement les avantages et les risques d’un traitement antihypertenseur chez les personnes âgées indique que les patients chez qui l’on soupçonne une HSI doivent subir des mesures minutieuses de la pression artérielle à au moins trois occasions différentes avant que le diagnostic ne soit établi et qu’une réaction orthostatique ne soit évaluée. Si les procédures non pharmacologiques échouent, un traitement médicamenteux doit être envisagé, en particulier chez les patients âgés dont la PAS est supérieure à 160 mm Hg, car leur risque de complications est nettement plus élevé. Le traitement pharmacologique doit également être fortement envisagé chez les patients dont le TAS se situe entre 140 et 160 mm Hg et qui présentent des facteurs de risque cardiovasculaire concomitants tels que le diabète, l’angine de poitrine et l’hypertrophie ventriculaire gauche. Le régime médicamenteux doit être simple, en commençant par une faible dose d’un seul médicament que l’on augmente lentement. Le choix de l’agent antihypertenseur de première intention doit être basé sur une évaluation minutieuse des paramètres physiopathologiques et cliniques de chaque patient gériatrique.