Études contribuant à notre compréhension de l’innervation du triceps brachial
Comme décrit dans tous les manuels, nous n’avons trouvé que le nerf radial pénétrant dans le LHT. Cependant, de Sèze et al. (2004) ont réalisé 10 dissections cadavériques bilatérales (groupe I ; 20 spécimens) et 15 dissections in vivo de patients présentant une paralysie blessée C5-C6 (groupe II), et n’ont pu identifier aucune innervation motrice du nerf radial au LHT. Le groupe I a été disséqué en antérieur et en postérieur en suivant les nerfs axillaire et radial depuis leur origine jusqu’à leurs branches. L’origine de la branche motrice du LHT a été mesurée depuis la division du cordon postérieur en nerfs radial et axillaire jusqu’à la ramification des branches terminales (présente étude ; de Sèze et al., 2004). Dans la présente étude, la branche innervante du LHT s’est séparée du nerf radial en moyenne 44 mm (à droite) et 48 mm (à gauche) après la division terminale du cordon postérieur (Tableau 1). Cependant, de Sèze et al. (2004) ont trouvé que la branche motrice du LHT naissait dans 13/20 cas du nerf axillaire avec une distance moyenne de 6 mm de la division terminale du cordon postérieur ; dans 5/20 cas elle naissait de la division terminale du cordon postérieur ; et dans 2/20 cas du cordon postérieur 10 mm avant la division terminale en nerfs radial et axillaire.
Pour le second groupe, de Sèze et al. (2004) ont disséqué 15 cordons postérieurs de patients souffrant d’une paralysie lésée C5-C6, mais présentant de manière importante sans paralysie du LHT, et ils ont inclus une stimulation nerveuse pour s’assurer de l’innervation motrice du LHT. Lorsqu’ils ont stimulé le nerf axillaire, ils ont constaté que le LHT se contractait. Dans ce groupe également, ils ont trouvé la branche motrice provenant du nerf axillaire (11/15 cas, distance moyenne de ramification de 4,5 mm) et de la division terminale du cordon postérieur lui-même (4/15 cas). Par conséquent, dans la majorité des cas qu’ils ont décrits, la branche motrice du LHT provient du nerf axillaire et jamais du nerf radial, alors que nous avons trouvé dans tous les cas que la branche motrice provenait du nerf radial. De plus, les mesures sont très différentes dans notre étude par rapport à l’étude de de Sèze et al. (2004) (voir paragraphe ci-dessus). La seule différence méthodologique évidente entre les deux études est l’utilisation d’un maginificateur 3,5× pendant la dissection du cadavre par de Sèze et al. (2004). Cependant, cela n’est probablement pas suffisant pour justifier les différences entre les deux études.
Une étude réalisée en 2002 (Rezzouk et al., 2002) a été citée par de Sèze et al. (2004) comme raison de réaliser leur étude. Il est important de noter qu’il ne s’agit pas d’études différentes car les groupes I et II de de Sèze et al. (2004) sont identiques aux groupes II et III de Rezzouk et al. (2002) (mêmes cadavres, mêmes effectifs, mêmes méthodes et mesures, presque même texte si on le traduit du français à l’anglais, deux des quatre auteurs de l’étude de 2002 sont les auteurs de l’étude de 2004). Le groupe I dans l’étude de Rezzouk et al. (2002) comprenait 9 patients avec des lésions traumatiques du nerf axillaire qui présentaient une paralysie clinique du LHT et qui faisaient partie d’un total de 83 patients avec un traumatisme du nerf axillaire, qui ont été traités dans leur service entre 1987 et 1997. Six de ces patients avaient une lésion du nerf axillaire à 10 mm (moyenne) de la bifurcation d’un tronc postérieur secondaire et trois à la bifurcation. Les observations anatomiques de Rezzouk et al. (2002) pourraient expliquer le lien entre la paralysie du LHT et la lésion proximale et grave du nerf axillaire chez ces 9 patients car ils présentaient des lésions du nerf de Sunderland de type IV et V (IV – seul épineurium normal, V – perte de continuité, voir Goubier et Teboul, 2015). Cependant, la ramification observée du nerf moteur vers le LHT à partir du nerf axillaire est décrite par Rezzouk et al. (2002) comme étant en moyenne à 4,5 mm (groupe II dans de Sèze et al., 2004) et 6 mm (groupe I dans de Sèze et al., 2004) de la bifurcation du cordon postérieur. Par conséquent, les 6 patients présentant une lésion moyenne à 10 mm de la bifurcation d’un tronc postérieur secondaire ne semblent pas être représentés par les groupes II et III dans l’étude de Rezzouk et al. (2002), (= groupes I et II dans de Sèze et al., 2004).
Particulièrement, le nerf axillaire porte des fibres de C5-C6 et si ce nerf est la seule innervation motrice du LHT, pourquoi les patients présentant une paralysie blessée de C5-C6 décrite dans le groupe II de de Sèze et al. (2004) ne présentent-ils pas une atteinte du LHT ? La rupture des racines du plexus brachial supérieur C5 et C6 (incluant parfois C7) entraîne une paralysie d’Erb, qui conduit à la paralysie des muscles innervés par, par exemple, le nerf suprascapulaire, le nerf musculocutané et le nerf axillaire. Malheureusement, il n’a pas été décrit si les patients du groupe II présentaient des signes cliniques de la paralysie d’Erb. Toujours est-il que l’interprétation de Rezzouk et al. (2002) de leurs résultats du groupe I, implique que les lésions du nerf axillaire dans le groupe III (groupe II dans de Sèze et al., 2004) étaient moins sévères et/ou distales par rapport à l’origine de la branche motrice du LHT, ce qui serait en contraste avec la présentation du groupe II comme « patients avec paralysie lésée C5-C6. »
D’autres études sur les lésions du nerf axillaire n’ont pas décrit une innervation du LHT par le nerf axillaire (par exemple, 32 spécimens analysés par Duparc et al., 1997). Les branches musculaires du nerf radial ont été étudiées méticuleusement sur 114 spécimens de membres supérieurs, y compris les mesures du schéma de ramification par Nimje et Bhuiyan (2014). Dans cette étude, la distance moyenne de l’origine de la branche musculaire au LHT a été mesurée à partir de la pointe du processus coracoïde et est de 69,4 mm (à gauche) et 75,9 mm (à droite) de la pointe du processus coracoïde (Nimje et Bhuiyan, 2014). Cependant, le processus coracoïde est un choix surprenant car la position du bras et du cou pourrait influencer la position du nerf et donc les mesures. Une étude visant à évaluer le LHT comme donneur potentiel de transfert musculaire n’a trouvé qu’une innervation radiale (comme nous), le nerf radial provenant de l’aisselle, mesurant environ 70 mm et se ramifiant en deux à cinq branches (Lim et al., 2001), ce qui est en accord avec nos résultats (voir figure 2).
Les études ci-dessus contredisent clairement de Sèze et al. (2004)/Rezzouk et al. (2002) et plus d’une décennie plus tard, l’innervation motrice du LHT qui est dite « … provenir le plus souvent du nerf axillaire » (de Sèze et al., 2004), est encore dans tous les manuels modernes décrite comme provenant du nerf radial (par exemple, Agur et Dalley, 2013 ; Drake et al., 2015), ce qui est en accord avec nos résultats. En outre, un examen des manuels historiques sur l’anatomie humaine et la biologie du développement remontant à 1882 a constamment déclaré une innervation motrice radiale de toutes les têtes de triceps (voir tableau 2). Pour mieux comprendre la raison des conclusions de de Sèze et al. (2004), nous avons pris en considération toutes les publications citant leur travail. Actuellement, 22 études citent de Sèze et al. (2004) et 12 Rezzouk et al. (2002). Nanjundaiah et al. (2012), Bertelli et Ghizoni (2014), Seema et Gangadhar (2015), Yılmaz et al. (2015), Erhardt et Futterman (2017) et Howard (2017) citent à la fois de Sèze et al. (2004) et Rezzouk et al. (2002) sans reconnaître les groupes d’études identiques.
La plupart des articles (59 %, 13/22) citant de Sèze et al. (2004) ont simplement cité la publication pour appuyer une affirmation dans l’introduction ou la discussion sans effectuer de recherches supplémentaires (tableau 2) et l’un d’entre eux a même affirmé que le triceps est innervé par les axillaires (Huis in ‘t Veld et al., 2014) (tableau 2). Seuls quelques-uns ont également décrit le LHT comme étant innervé par le nerf axillaire (tableaux 2 et 3) et aucun d’entre eux n’a fourni de mesures du schéma de ramification. McClelland et Hoy (2008) ont décrit un cas où la compression du nerf axillaire a entraîné une contraction du LHT et une douleur dans l’épaule. Nanjundaiah et al. (2012) et Sawant et al. (2012) sont des études de cas présentant chacun un cas et décrivent tous deux le nerf axillaire comme passant par l’espace quadrangulaire. Nanjundaiah et al. (2012) ont décrit une trifurcation bilatérale, la branche motrice prenant naissance en même temps que les branches antérieure et postérieure. Sawant et al. (2012) ont décrit unilatéralement la bifurcation en une branche antérieure et une branche postérieure et la branche motrice comme provenant de la branche postérieure. Alors que Rezzouk et al. (2002)/de Sèze et al. (2004) ont rapporté des branches accessoires de la branche principale atteignant le LHT, il n’est pas clair si celles-ci correspondent à l’une des branches décrites dans les études de cas.
Nanjundaiah et al. (2012) ont souligné dans leur étude que le parcours et l’origine des nerfs radiaux et axillaires sont normaux. Malheureusement, leur unique figure de la région est tellement zoomée que l’orientation générale est difficile à comprendre. Ils montrent une vue postérieure avec des branches allant dans le LHT, mais comme l’espace quadrangulaire n’est pas représenté assez clairement, il est difficile de dire si ce nerf provient vraiment du nerf axillaire. Nous avons observé toutes les innervations du LHT en vue antérieure (Fig. 1) et en raison de l’absence de photos antérieures dans leur étude, il est difficile de comparer nos résultats avec ceux de Nanjundaiah et al. (2012) ou d’autres études qui ont choisi de ne représenter qu’une seule vue. La clarté de la dissection et de la présentation est importante car nous avons observé plusieurs cas dans lesquels une branche de l’artère circonflexe postérieure sur des cadavres conservés a été prise (par les étudiants) pour un nerf et ce n’est que lorsque les deux systèmes ont été disséqués ensemble qu’il est apparu clairement que ce qui avait été pris pour un « nerf » était en fait une artère (Fig. 2). Cette artère est décrite comme étant présente et pénétrant le muscle à 30-35 mm de l’origine du muscle chez 80% des cadavres (23 spécimens) (Lim et al., 2001). La photographie fournie par Sawant et al. (2012) est similaire à notre Fig. 2 et montre une branche du nerf axillaire se terminant dans le LHT. Comme ils décrivent la dissection de l’artère humérale circonflexe postérieure, nous concluons qu’il s’agit d’un cas d’innervation axillaire du LHT. Sawant et al. (2012) déclarent dans leur introduction que le nerf axillaire innerve le deltoïde, le teres minor et la LHT citant Standring et al. (2005), alors que nous n’avons pu identifier que des éditions de Gray’s Anatomy qui décriraient une innervation radiale de la LHT (par exemple, Standring, 2008 ; Drake et al., 2015 ; Standring, 2015).
L’étude la plus récente d’Erhardt et Futterman (2017) a réalisé des dissections bilatérales du plexus brachial de 10 cadavres et 2 dissections unilatérales, en approchant la région d’intérêt dans les 22 spécimens forme antérieure et postérieure. Les dissections sont comparables à l’étude de Rezzouk et al. (2002)/de Sèze et al. (2004) et à la nôtre mais ils ont utilisé une coloration HE (hématoxyline et éosine) supplémentaire pour vérifier le contenu des nerfs dans les structures vers le LHT. Erhardt et Futterman (2017) indiquent qu’ils ont collecté des données quantitatives du schéma de ramification et créé des cartes nerveuses, qui n’ont malheureusement pas été présentées dans l’article. Un cadavre avait une innervation radiale bilatérale du LHT, les deux cadavres disséqués unilatéralement avaient une innervation axillaire, et les 9 autres cadavres présentaient un mélange de schémas d’innervation (schéma I : double = axillaire et radiale unilatérale, radiale de l’autre côté ; schéma II : double innervation bilatérale ; schéma III : innervation axillaire d’un côté et radiale de l’autre côté ; tableau 3). Erhardt et Futterman (2017) concluent que l’unique innervation radiale du LHT n’est pas le schéma dominant et ajoutent qu’ils » … ont trouvé quatre autres études qui se sont penchées sur l’innervation axillaire de la longue tête du triceps ; sur les 62 épaules totales de cadavres examinées dans ces études, 71 % présentaient des schémas d’innervation non classiques. » Il n’est pas surprenant que deux des quatre études soient celles de Rezzouk et al. (2002) et de Sèze et al. (2004), qui correspondent à 10 cadavres chacune (total de 20 cadavres = 40 épaules de cadavres). Les deux autres études sont Nanjundaiah et al. (2012) (voir ci-dessus ; 1 cadavre = 2 épaules) et Aszmann et al. (1996) (25 extrémités supérieures). Il est clair que cela ne donne pas 62 épaules ; cependant, la discussion d’Erhardt et Futterman (2017) révèle le problème car ils décrivent que de Sèze et al. (2004) « ont disséqué 20 cordons postérieurs de 10 spécimens cadavériques » et Rezzouk et al. (2002) « ont disséqué 15 cordons postérieurs » ce qui donnerait 20 + 15 + 2 + 25 = « 62 épaules de cadavres ». Mais, le 15 se réfère à « … quinze patients successifs ayant eu un abord du plexus infra claviculaire dans le cadre de paralysies post-traumatiques C5-C6 … » (15 patients ayant eu un abord du plexus infra claviculaire dans le cadre de paralysies post-traumatiques C5-C6) (Rezzouk et al., 2002). En recalculant leurs résultats, sur la base de ces quatre études, il y aurait 73 spécimens avec 19 (26%) montrant une innervation radiale classique contre 54 (74%) spécimens où la branche motrice provient du nerf axillaire ou du cordon postérieur. Par conséquent, la conclusion d’Erhardt et Futterman (2017) est toujours valable à la lumière de leurs recherches.
La figure représentée dans Erhardt et Futterman (2017) indique que la branche issue du nerf axillaire pénètre dans la région tendineuse du LHT comme cela a été précédemment décrit par Aszmann et al. (1996). Cette dernière étude décrit que la branche motrice du teres minor donne une branche articulaire au niveau de l’insertion du LHT, et à ce point une petite branche vers l’insertion tendineuse et la région capsulaire adjacente a pu être identifiée chez 7 des 25 spécimens (Aszmann et al., 1996). Cette description indique une branche sensorielle plutôt que motrice et Erhardt et Futterman (2017) admettent qu’ils n’ont pas étudié le caractère du nerf (sensoriel ou moteur). Nous aussi, n’avons pas vérifié le caractère des nerfs dans notre étude mais n’avons pu identifier que le nerf radial pénétrant la partie musculaire du LHT.
L’une des études les plus détaillées sur les variations axillaires a observé dans seulement 1 spécimen sur 20 que la branche postérieure du nerf axillaire perforait le LHT (Bertelli et al., 2007). Aucune paralysie du LHT n’a été observée chez 9 patients présentant une paralysie du nerf axillaire et une faiblesse clinique associée (2) ou une fonte (7) du muscle deltoïde, ce qui n’exclut pas nécessairement une innervation axillaire du LHT car cela pourrait expliquer la faiblesse rapportée dans l’extension du coude (Bertelli et Ghizoni, 2014). Les variations au niveau du plexus brachial semblent être assez fréquentes et dans une étude portant sur 50 membres supérieurs, seuls 4% (2 spécimens) présentaient une innervation axillaire du LHT, tandis que dans la même étude 20% (10 spécimens) avaient un nerf musculo-cutané qui ne perçait pas le muscle coracobrachialis, et une communication entre le nerf musculo-cutané et le nerf ulnaire a été identifiée dans 2% des membres (1 spécimen) (Seema et Gangadhar, 2015). D’autres variations concernant l’innervation du triceps ont également été rapportées, par exemple, le cas unique où le nerf ulnaire innervait le chef médial du triceps (Miguel-Pérez et al., 2010).
En résumant les études relatives au LHT décrites dans le tableau 3, les chiffres indiquent une innervation radiale dominante du LHT (78% ; 258/330) un résultat également soutenu par les descriptions du développement. Pourtant, 14% (47 sur 330) montrent une innervation axillaire. Cependant, ces chiffres sont biaisés car de nombreuses études analysées ici ne publient que la déviation du modèle normal. Nous estimons donc que la population présentant une innervation du LHT différente de celle du nerf radial est bien inférieure à 22% et supposons que l’innervation axillaire de 4% du LHT rapportée par Seema et Gangadhar (2015) ressemble davantage à la variabilité réelle. Cela expliquerait également pourquoi nous n’avons pas pu identifier une seule innervation axillaire dans nos spécimens.
La musculature du membre est d’abord visible sous forme de condensation de mésenchyme près de la base du bourgeon du membre au cours de la 7e semaine embryonnaire (Sadler, 2006). Le mésenchyme des bourgeons des membres dérive des cellules dorsolatérales des somites, qui migrent dans les membres pour se différencier en muscle. Le tissu conjonctif des membres dérive du mésoderme somatique, donne naissance aux os et guide la formation des muscles. Lorsque les bourgeons des membres s’allongent, les compartiments extenseur et fléchisseur sont séparés (Sadler, 2006). Dès la formation des bourgeons qui forment les rami primaires ventraux des nerfs spinaux C5 à T1, les nerfs commencent à entrer dans le mésenchyme. Le nerf radial est constitué de branches segmentaires postérieures et pénètre dans le mésenchyme du muscle extenseur. Dès que le nerf pénètre dans les bourgeons des membres, il établit un contact étroit avec les condensations de différenciation, ce qui est nécessaire pour l’achèvement de la différenciation musculaire (Sadler, 2006). Par conséquent, l’innervation radiale du triceps brachii, y compris tous ses chefs, est attendue du point de vue du développement.