Nous pouvons maintenant voir que le développement de l’unité de soins coronaires, que Braunwald a appelé » l’avancée la plus importante dans le traitement de l’IAM « , était inévitable. Mais cela n’était pas évident pour la plupart des cardiologues de l’époque, car peu d’entre eux considéraient la gestion de l’infarctus du myocarde comme une préoccupation essentielle. Ils considéraient le diagnostic et le traitement des cardiopathies congénitales et rhumatismales comme leur principale fonction. En 1956, lorsque j’étais en formation sous la direction de Paul Wood au National Heart Hospital, un professeur de médecine de Londres m’a conseillé de ne pas devenir cardiologue parce que » tous les mitrals avaient été opérés « .
Dans la mesure où l’on s’intéressait à l’infarctus du myocarde, cela se concentrait sur deux modes de traitement – les anticoagulants et les médicaments inotropes. Irving Wright, de New York, a écrit un livre de 1000 pages sur l’infarctus du myocarde, ne mentionnant l’arrêt cardiaque et la fibrillation ventriculaire que dans une note de bas de page… La principale préoccupation du livre était l’utilisation des médicaments anticoagulants. Il y avait également un vif intérêt pour l’utilisation de la noradrénaline en cas de choc ; on prétendait que ce médicament réduisait la mortalité de cette complication de 80 à 50 %.
Il y avait cependant d’autres développements qui avaient lieu dans les années 1950 et qui ont conduit à l’explosion de l’intérêt pour les maladies coronariennes qui a eu lieu dans les années 1960. Beck avait été le pionnier de la défibrillation à thorax ouvert et avait rapporté la réanimation réussie d’un médecin victime d’un infarctus du myocarde en 1953 . Il a écrit, avec une remarquable clairvoyance : « Cette expérience indique que la réanimation d’une crise cardiaque fatale n’est pas impossible et pourrait être appliquée à ceux qui meurent à l’hôpital et peut-être à ceux qui meurent en dehors de l’hôpital ». Quelques autres cas ont été décrits dans les années qui ont suivi et il est devenu à la mode pour les chirurgiens les plus enthousiastes d’avoir un scalpel dans leur portefeuille. Richard Ross, de Baltimore, a décrit comment il s’est réveillé d’un évanouissement pour voir un collègue chirurgien avec un scalpel posé sur sa poitrine.
Zoll, à Boston, a introduit la défibrillation externe en 1956 , et, peu après, Kouwenhoven et al, à Johns Hopkins, ont montré l’efficacité de la combinaison de la respiration bouche-à-bouche, de la compression sternale et de la défibrillation électrique à thorax fermé pour rétablir une fonction cardiaque normale chez les victimes de fibrillation ventriculaire. C’est cette avancée qui a déclenché l’intérêt des soins intensifs pour l’infarctus du myocarde.
Il est, peut-être, utile de mentionner ici que ces techniques, à l’état embryonnaire, étaient utilisées à la fin du XVIIe siècle. En 1809, Allan Burns, dans son ouvrage classique » Observations sur les maladies du cœur « , avait écrit dans le chapitre intitulé » Sur la maladie des artères coronaires et sur la syncope anginosa » – » lorsque, cependant, l’arrêt de l’action vitale est très complet et se prolonge, nous devrions gonfler les poumons et faire passer des chocs électriques dans la poitrine « .
Mon propre intérêt pour la maladie coronarienne a peut-être été stimulé par mon père qui a subi un infarctus non fatal en 1954. Un autre facteur a été d’être Samuel Levine Fellow en cardiologie à ce qui était alors l’hôpital Peter Bent Brigham en 1957-1958. Le Dr Levine, qui avait introduit le traitement de l’infarctus du myocarde en fauteuil roulant quelques années auparavant, était toujours un membre actif du personnel. Au cours de la même année, j’ai pris connaissance des travaux de Zoll et j’ai assisté à la démonstration, au Massachusetts General Hospital, d’un appareil électrocardiographique qui se déclenchait en cas d’arythmie. De retour au Royaume-Uni pour occuper un poste au Royal Infirmary d’Édimbourg, un collègue (David Leak) et moi-même avons été impressionnés par un film réalisé par Russell Brock sur le traitement des arrêts cardiaques par une technique à thorax ouvert. Nous avons décidé que, si une occasion appropriée se présentait, nous traiterions un arrêt cardiaque de cette manière. Le 5 mai 1960, alors que je me tenais debout, un scalpel à la main, sur le point d’effectuer une coupure veineuse comme préliminaire à un cathétérisme cardiaque, David Leak est entré dans le laboratoire et m’a dit qu’un médecin souffrant d’un infarctus du myocarde avait été admis dans un service adjacent et avait fait un arrêt cardiaque. Je n’avais guère d’autre choix que de poursuivre notre plan, j’ai donc ouvert sa poitrine et commencé un massage cardiaque. Des collègues de chirurgie cardiaque sont arrivés peu après avec un défibrillateur, et nous avons pu réanimer le patient. Il a eu un excellent rétablissement cardiaque mais un rétablissement mental plutôt lent, souffrant particulièrement d’aphasie verbale – il y a eu une période où il pouvait dire « chirurgien » mais pas, pour une raison inexpliquée, « médecin ». Il a survécu pendant 23 ans en bonne santé après cet événement, avec une légère altération de la fonction cérébrale.
Par une coïncidence remarquable, notre médecin réanimé était un ancien élève de Johns Hopkins et, peu après son rétablissement, il m’a montré une note dans le bulletin de l’hôpital sur l’œuvre de Kouwenhoven. À ce moment-là, nous avions déjà tenté deux autres réanimations à thorax ouvert ; dans les deux cas, le rythme sinusal avait été rétabli, mais la mort s’en était suivie, probablement en raison du retard dans l’instauration du traitement. Dans les mois qui ont suivi, nous avons traité deux autres patients avec la technique de Kouwenhoven, en étant initialement couronnés de succès, mais tous deux sont décédés quelques jours plus tard.
Il est devenu très clair que le potentiel de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) était grand, mais qu’il ne pouvait pas être réalisé en raison des retards inhérents lorsque les patients atteints d’infarctus du myocarde étaient dispersés dans l’hôpital, lorsqu’il y avait très peu de personnes formées aux techniques de la RCP et lorsqu’il y avait une pénurie d’appareils appropriés.
Cette expérience m’a conduit à écrire en 1961 ‘De nombreux cas d’arrêt cardiaque associés à une ischémie myocardique aiguë pourraient être traités avec succès si tout le personnel médical, Tous les services accueillant des patients souffrant d’un infarctus aigu du myocarde devraient être équipés d’un système capable de déclencher une alarme dès l’apparition d’un changement de rythme important et d’enregistrer automatiquement le rythme sur un ECG »… et « La fourniture de l’appareil approprié ne serait pas d’un coût prohibitif si ces patients étaient admis dans des unités spéciales de soins intensifs. Ces unités devraient être dotées d’un personnel expérimenté 24 heures sur 24 ». The Lancet n’était initialement pas disposé à publier les détails des quatre patients que nous avions traités sans succès, mais a accepté de les publier lorsqu’il a été souligné que ceux-ci étaient plus instructifs que ceux du cas réussi.
En août 1961, j’ai émigré à Sydney avec l’intention de mettre ces idées en pratique. Grâce au solide soutien de Malcolm Whyte et de Gaston Bauer, les plans visant à fournir les lits, les appareils et la formation nécessaires ont été mis en œuvre en octobre 1961, et nous avons commencé à surveiller les patients souffrant d’infarctus du myocarde à l’hôpital de Sydney au début de 1962. Plus tard dans l’année, la surveillance de tous les patients ayant subi une crise cardiaque était devenue une routine dans le service de recherche de l’hôpital.
Aux États-Unis, Hughes Day, de Kansas City, est considéré comme le pionnier des soins coronariens et c’est lui qui a inventé le terme « unité de soins coronariens » (CCU) . Peu après avoir entendu parler des travaux de Kouwenhoven, il a introduit un chariot d’urgence mobile, équipé d’un défibrillateur et d’un stimulateur cardiaque externe, dans l’hôpital privé Bethany, qui compte 200 lits. Les patients victimes d’un infarctus du myocarde étant dispersés dans l’hôpital, les premiers résultats sont très médiocres. Il en conclut que les patients à risque doivent être gardés sous surveillance dans un environnement adapté à une réanimation immédiate et il ouvre une unité spéciale à cet effet en mai 1962. De manière surprenante, il a constaté que l’asystolie était le problème arythmique le plus courant (huit arrêts cardiaques sur 11).
Presque simultanément, deux autres hôpitaux d’Amérique du Nord abordaient le problème de manière différente. Brown et MacMillan, à l’hôpital général de Toronto, s’intéressaient principalement à l’enregistrement des arythmies dans l’infarctus aigu du myocarde, et avaient adapté un ancien électroencéphalographe pour enregistrer en continu les électrocardiogrammes des patients atteints de cette affection . Là encore, de manière surprenante, la fibrillation ventriculaire s’est avérée relativement peu fréquente.
Au centre médical de l’université presbytérienne de Pennsylvanie, Meltzer et Kitchell ont ouvert une unité de recherche de deux lits en novembre 1962 . Ils écriront plus tard ‘Les résultats ont été lamentables : les médecins résidents étaient désespérément ennuyés par l’inactivité et la veille apparemment sans fin, et il est devenu nécessaire d’interrompre brusquement l’effort pour éviter (ce qu’on appellerait aujourd’hui) une démonstration’. Par défaut, un système de soins spécialisés a alors été conçu, dans lequel les infirmières plutôt que les médecins assumaient la responsabilité principale de la surveillance ainsi que du traitement d’urgence ». Ce groupe doit s’attribuer le mérite d’avoir établi les infirmières comme le personnel clé des soins coronariens.
Notre rapport initial de l’hôpital de Sydney a été soumis au Lancet au début de 1963, mais il a été rejeté parce que la revue avait récemment accepté le rapport de Brown et al. à Toronto . L’article a été rejeté par le British Medical Journal car « il était irresponsable de suggérer que tous les patients souffrant d’infarctus du myocarde soient admis dans des services où ils pourraient recevoir des soins intensifs ». Il a ensuite été soumis au Medical Journal of Australia où il est resté pendant quelques mois jusqu’à ce que Graeme Sloman souligne l’importance du sujet et contribue à un article sur ses expériences similaires à Melbourne .
Je suis retourné à Édimbourg en 1964, et avec Michael Oliver, j’ai planifié une unité majeure dans la Royal Infirmary. En 1967, nous avons organisé la première conférence internationale sur les soins coronariens, et la plupart des grandes figures du domaine y ont participé.
Avec le recul, il est intéressant de noter les sujets qui ont dominé les discussions. La personnalité la plus charismatique était celle de Bernard Lown, qui a réussi à convaincre la plupart des participants que nos efforts devaient être concentrés sur la détection et la suppression des arythmies ventriculaires. Si nous y parvenions, nous disait-il, la fibrillation ventriculaire appartiendrait au passé. Ce conseil a eu une grande influence et, au cours des années qui ont suivi, on a exigé des infirmières une reconnaissance de plus en plus sophistiquée des arythmies. En effet, lors d’un entretien pour un poste dans notre unité, on a demandé à une infirmière quelle était sa plus grande faiblesse personnelle. Elle a répondu « l’incapacité à distinguer les hémiblocs ».
Chazov, de Moscou, était également présent à la réunion et a parlé avec enthousiasme de l’utilisation de la thérapie fibrinolytique et de la façon dont cette thérapie conduit « à un soulagement rapide de la douleur, à moins d’insuffisance cardiaque, à moins d’augmentation des transaminases sanguines et à des signes plus rapides de guérison de l’ECG » . Un autre pionnier présent était Pantridge, de Belfast, qui avait lancé les soins coronariens mobiles dans cette ville en 1966 .
Nous nous rendons compte aujourd’hui que l’accent excessif mis sur la détection et le traitement de l’arythmie était une erreur, alors que les contributions de Chazov et Pantridge, reçues à l’époque avec un certain scepticisme, ont été justifiées par le passage du temps.
Le concept de soins coronariens avait été rapidement adopté aux États-Unis, mais beaucoup plus lentement en Europe. Il y avait un degré remarquable d’antagonisme dans certains milieux, notamment de la part du pionnier de la « médecine fondée sur les preuves » Archie Cochrane et du célèbre épidémiologiste Geoffrey Rose. En 1972, Cochrane avait écrit « la bataille pour les soins coronariens ne fait que commencer » et Rose a particulièrement critiqué le fait que les unités de soins coronariens n’aient pas comparé leurs expériences avant et après leur introduction. En fait, notre unité d’Édimbourg l’avait fait, et nous avions écrit un article intitulé « Problèmes d’évaluation des unités de soins coronariens ». Pour une raison quelconque, Rose n’a pas fait référence à nos articles. Nous avions souligné les difficultés potentielles liées à la réalisation d’essais randomisés, mais deux d’entre eux ont été menés, l’un à Bristol et dans le sud-ouest de l’Angleterre et l’autre à Nottingham. Aucun avantage du traitement hospitalier n’a été établi, mais dans les deux études, des patients à faible risque ont été recrutés et les essais n’avaient pas la puissance suffisante pour aborder les problèmes. Malheureusement, ces résultats négatifs ont influencé le ministère de la Santé qui n’a manifestement pas soutenu le développement d’unités de soins coronariens en Angleterre et au Pays de Galles. Il est intéressant de noter que, parce que le traitement de l’arrêt cardiaque ne se prête pas à des essais randomisés, les résultats spectaculaires de la réanimation cardio-pulmonaire ne sont toujours pas considérés comme » fondés sur des preuves » et ne figurent pas dans des ouvrages tels que » Evidence-based Cardiology » .
Chazov et Pantridge avaient tous deux estimé qu’un traitement rapide et approprié pouvait limiter la taille de l’infarctus éventuel. Ce concept de limitation de la taille de l’infarctus a été repris avec vigueur par les unités de recherche sur l’infarctus du myocarde aux États-Unis, car on s’est rendu compte que, maintenant que les arythmies pouvaient généralement être prévenues ou contrôlées, le problème restant était l’échec de la pompe. Au cours des années qui ont suivi, un grand nombre d’expériences ont été menées chez l’animal et chez l’homme afin d’établir la valeur des différentes stratégies. Bien que les expériences sur les animaux aient souvent été prometteuses avec des agents tels que les antagonistes du calcium et la hyaluronidase, elles ne se sont pas traduites en pratique clinique. A cette époque, seuls les bêta-bloquants se sont révélés efficaces pour réduire la mortalité dans l’infarctus du myocarde et il n’est absolument pas certain que cela ait été obtenu en réduisant la taille de l’infarctus.
L’avancée majeure suivante a été la reconnaissance de la valeur de la thérapie fibrinolytique, en particulier lorsqu’elle est associée à l’aspirine. La streptokinase a été introduite pour la première fois dans le traitement de l’infarctus du myocarde par Sherry et ses collègues aux États-Unis, mais elle n’a pas été largement appliquée en Amérique du Nord ou au Royaume-Uni au cours des décennies suivantes. Au fil des ans, de nombreux essais de thérapie fibrinolytique ont été réalisés avec des résultats variables et ce n’est qu’après la publication de l’essai GISSI d’Italie et de l’essai international ISIS-2 que cette thérapie a été acceptée comme standard.
De nombreuses avancées ont été introduites par la suite dans la gestion de l’infarctus du myocarde. Il s’agit notamment du traitement par enzyme de conversion de l’angiotensine et, peut-être plus important encore, des interventions coronariennes percutanées. Par conséquent, on ne peut guère s’attendre à une nouvelle réduction de la mortalité chez les patients admis dans les unités de soins coronariens. Pourtant, la mortalité des crises cardiaques aiguës reste élevée – dans la communauté, et chez les patients dont l’infarctus n’est pas reconnu rapidement. Les tentatives d’amélioration du diagnostic précoce et de la prise en charge des patients atteints d’infarctus du myocarde n’ont connu qu’un succès très limité, principalement parce que les symptômes chez les personnes âgées, qui représentent aujourd’hui une forte proportion des victimes, sont souvent difficiles à évaluer.
L’avenir de l’unité de soins coronaires dépendra de l’évolution des stratégies de prise en charge et des considérations économiques. En gardant à l’esprit le coût élevé des formes avancées de soins, il est essentiel que, dans la mesure du possible, seuls les patients nécessitant une thérapie intensive soient admis dans les unités les plus sophistiquées. Le triage devient de plus en plus important ; les techniques modernes de stratification des patients permettront de sélectionner le mode de soins le plus approprié et le plus rentable pour chaque individu.
L’unité de soins coronaires a parcouru un long chemin en 40 ans d’existence. Bien qu’à un moment donné, on ait prévu qu’elle serait progressivement éliminée, il semble probable qu’elle continuera à fournir un élément d’importance critique dans la prise en charge des crises cardiaques.
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