La place de l’azithromycine en pédiatrie

Numéro : Juillet 2014

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L’antibiotique azalide azithromycine, une sous-classe des antibiotiques macrolides, est couramment utilisé dans la population pédiatrique et est décrit comme l’un des antibiotiques oraux les plus fréquemment prescrits – parmi les trois premiers antibiotiques – en pédiatrie dans des études et classements récents.

Pourquoi l’azithromycine est-elle si souvent prescrite ? Sa popularité est probablement due à son schéma posologique quotidien simple de 1, 3 ou 5 jours pour les infections ambulatoires courantes ; à son goût liquide relativement agréable ; et à son profil de sécurité. L’azithromycine est disponible sous plusieurs formes galéniques différentes, orales, liquides et en comprimés. Outre ces avantages pratiques, cependant, quels sont les avantages (et inconvénients) pharmacologiques et cliniques de l’utilisation de l’azithromycine, et ces caractéristiques justifient-elles son utilisation courante ?

La FDA a étiqueté l’azithromycine pour les indications suivantes dans la population pédiatrique : otite moyenne aiguë et pneumonie communautaire (PAC) pour les enfants âgés d’au moins 6 mois, et pharyngite (comme alternative au traitement de première intention) pour les enfants âgés d’au moins 2 ans. Bien que ces indications soient étiquetées par la FDA, les directives de pratique clinique récemment publiées sur les maladies infectieuses pédiatriques courantes ont décrit l’azithromycine comme ayant un rôle très limité.

Différences dans les lignes directrices

En 2013, le PAA a mis à jour son guide de pratique clinique sur le diagnostic et la prise en charge de l’OMA. Les antibiotiques de choix initiaux recommandés dans cette ligne directrice comprennent l’amoxicilline ou l’amoxicilline/clavulanate, car ces agents ont une bonne activité envers les principaux pathogènes bactériens – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis – et sont bien tolérés.

L’azithromycine et la classe des macrolides ne sont recommandées pour aucun rôle dans cette ligne directrice, avec la justification que ces antibiotiques ont une faible activité envers ces pathogènes bactériens. En 2011, la Pediatric Infectious Diseases Society et l’Infectious Diseases Society of America ont publié un guide de pratique clinique sur la gestion de la PAC chez les nourrissons et les enfants de plus de 3 mois. Comme S. pneumoniae est la bactérie pathogène prédominante dans la PAC, l’amoxicilline est l’antibiotique privilégié décrit dans ce guide. Les antibiotiques alternatifs comprennent le céfpodoxime, le céfuroxime ou le cefprozil ; la lévofloxacine ou le linézolide peuvent être utilisés pour les souches hautement non sensibles (concentration minimale inhibitrice ≥4 mcg/mL).

Edward A. Bell

L’azithromycine est recommandée dans la directive sur les PAC et constitue l’antibiotique privilégié, mais uniquement lorsque l’agent pathogène suspecté est Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis ou Chlamydophila pneumoniae (officiellement C. pneumoniae). La PAC causée par M. pneumoniae et C. pneumoniae est plus susceptible de se produire chez les enfants d’âge scolaire/adolescents, tandis que C. trachomatis est plus susceptible de se produire chez les nourrissons. Chez les enfants plus âgés et les adolescents, la pneumonie atypique est souvent décrite comme évoluant lentement, légère et autolimitée, bien que la toux puisse persister pendant plusieurs semaines.

L’azithromycine n’est pas recommandée dans le traitement de la PAC lorsque l’agent pathogène suspecté est S. pneumoniae, car la résistance à l’azithromycine et à la classe des macrolides est fréquente dans de nombreuses souches de cet agent pathogène.

L’azithromycine peut jouer un rôle spécifique et limité dans le traitement d’une autre maladie infectieuse pédiatrique courante – la pharyngite – lorsque la cause avérée est bactérienne (streptocoques du groupe A, ou Streptococcus pyogenes ). Les antibiotiques de première intention pour la pharyngite streptococcique sont la pénicilline ou l’amoxicilline, car ces antibiotiques sont efficaces, sûrs et ont un spectre d’activité étroit.

Les souches de SGA n’ont jamais été documentées comme étant résistantes à la pénicilline ou à l’amoxicilline, ce qui soutient en outre leur utilisation de premier choix. Dans un guide de pratique clinique de 2012 de l’IDSA, l’azithromycine est décrite comme un antibiotique alternatif pour les personnes allergiques à la pénicilline. Certaines souches de SGA, cependant, ont été documentées pour être résistantes à l’azithromycine et aux macrolides.

L’azithromycine n’est pas étiquetée pour être utilisée dans le traitement de la sinusite bactérienne chez les enfants. Cependant, la notice de l’azithromycine comprend des informations décrivant un schéma posologique de 3 jours pour les enfants âgés d’au moins 6 mois pour le traitement de la sinusite, basé sur des données extrapolées d’études sur les adultes. Dans un guide de pratique clinique de 2013 de l’AAP sur le diagnostic et la gestion de la sinusite bactérienne aiguë chez les enfants âgés de 1 à 18 ans, l’azithromycine est décrite comme n’ayant aucun rôle dans le traitement de la sinusite, y compris chez les personnes allergiques à la pénicilline, car la résistance de S. pneumoniae et de H. influenzae à l’azithromycine est importante.

Donc, lorsqu’on considère le traitement de plusieurs maladies infectieuses bactériennes courantes dans la population pédiatrique – OMA, PAC, pharyngite et sinusite – les directives de pratique clinique récemment publiées décrivent un rôle limité et spécifique (par exemple, pneumonie atypique, pharyngite chez les personnes allergiques à la pénicilline) ou aucun rôle (OMA, sinusite) pour l’azithromycine.

Résistance à l’azithromycine

Raisonnement pour ne pas recommander l’utilisation de l’azithromycine dans plusieurs des directives de pratique clinique décrites ci-dessus comprend la résistance à l’azithromycine et à la classe des macrolides par les pathogènes respiratoires pédiatriques communs, y compris S. pneumoniae, H. influenzae et GAS. Les données à l’appui de ce raisonnement comprennent des études de sensibilité publiées et des études cliniques documentant la résistance aux macrolides et la diminution de l’efficacité thérapeutique. Harrison et ses collègues ont isolé plusieurs centaines d’isolats de S. pneumoniae, H. influenzae et M. catarrhalis provenant de deux hôpitaux pédiatriques et ont testé l’activité des antibiotiques couramment utilisés contre ces pathogènes. En utilisant des points d’arrêt pharmacocinétiques/pharmacodynamiques (PK/PD), les chercheurs ont calculé le pourcentage de sensibilité à ces antibiotiques pour S. pneumoniae, H. influenzae et M. catarrhalis.

Pour l’azithromycine, les isolats de S. pneumoniae ont affiché une sensibilité de 56,7% (contre 89.4% de sensibilité pour l’amoxicilline à forte dose) ; les isolats de H. influenzae ont affiché une sensibilité de 0% (contre 100% de sensibilité pour l’amoxicilline/clavulanate à forte dose) ; et les isolats de M. catarrhalis ont affiché une sensibilité de 98,4% (contre 100% de sensibilité pour l’amoxicilline/clavulanate à forte dose). Des préoccupations ont également été soulevées dans la littérature médicale quant à l’influence du profil pharmacocinétique unique de l’azithromycine sur la résistance aux antibiotiques. L’azithromycine présente une demi-vie d’élimination relativement longue en raison de son absorption par les compartiments intracellulaires et les neutrophiles polymorphonucléaires, avec des concentrations résultantes bien supérieures à celles du sérum. Il a été démontré que cette demi-vie d’élimination prolongée et l’exposition subséquente à la muqueuse respiratoire modifient la sélection des agents pathogènes bactériens résistants.

Enigme de l’allergie à la pénicilline

Les cliniciens en pédiatrie peuvent traditionnellement utiliser l’azithromycine et d’autres antibiotiques macrolides lors du traitement de maladies infectieuses courantes chez les enfants « allergiques à la pénicilline. » Lors de l’évaluation du choix et de l’utilisation des antibiotiques chez ces personnes, plusieurs considérations doivent être évaluées, notamment les antécédents d’allergie et la gravité de l’allergie, la probabilité d’une réaction immunologique et allergique grave à la pénicilline (type I, anaphylactique), et le potentiel de réaction croisée d’autres antibiotiques (par exemple, les bêta-lactamines). Il est également important de prendre en compte les données de plusieurs études publiées qui ont démontré que la majorité des personnes revendiquant une allergie à la pénicilline ne présentent pas de réactions positives aux tests cutanés à la pénicilline ou à d’autres tests de réactivité immunologique.

Des études récentes ont montré que l’utilisation de céphalosporines dont la structure chimique diffère de celle de la pénicilline ou de l’amoxicilline, comme certaines céphalosporines de deuxième et troisième générations (céfuroxime, cefdinir, cefpodoxime et ceftriaxone), chez des personnes ayant des antécédents fiables d’allergie à la pénicilline, est très peu susceptible d’entraîner des réactions allergiques graves.

Les données publiées cette année sur l’utilisation ambulatoire des antibiotiques chez les enfants démontrent des tendances intéressantes dans l’utilisation des antibiotiques en général, et dans l’utilisation de classes d’antibiotiques spécifiques. Vaz et ses collègues ont évalué les changements dans les taux de délivrance d’antibiotiques chez les enfants âgés de 3 mois à 18 ans de trois plans de santé aux États-Unis pendant une période de 10 ans. Dans l’ensemble, la délivrance d’antibiotiques a ralenti ou s’est inversée entre 2000-2001 et 2009-2010. L’utilisation de l’azithromycine a augmenté entre 2000-2001 et 2009-2010 chez les enfants âgés de 4 à moins de 6 ans, de 6 à moins de 12 ans et chez les adolescents de 12 à 18 ans. Les diagnostics cliniques les plus fréquemment traités lorsque l’azithromycine était utilisée comprenaient l’OMA chez les enfants de moins de 6 ans, la pharyngite chez les enfants de 6 à moins de 12 ans, et la pneumonie, la sinusite et la pharyngite chez les enfants de 12 à moins de 18 ans.

Il est important de noter que l’azithromycine était fréquemment prescrite chez les enfants de 4 à 18 ans présentant également des infections virales présumées des voies respiratoires.

Conclusions

Malgré plusieurs directives de pratique clinique publiées décrivant l’azithromycine comme ayant un rôle limité et spécifique pour certaines maladies infectieuses, ou aucun rôle pour d’autres maladies infectieuses, l’azithromycine continue d’être couramment prescrite. Cela peut résulter de la facilité d’utilisation perçue de l’azithromycine, notamment des schémas posologiques de 1, 3 et 5 jours en une prise quotidienne, et d’une forme galénique liquide au goût relativement agréable.

Bien que ces caractéristiques soient bénéfiques pour promouvoir l’adhésion au traitement, d’autres caractéristiques importantes doivent être prises en compte lors du choix d’un antibiotique pour un patient spécifique. La sensibilité aux antimicrobiens par les agents pathogènes bactériens communs et l’efficacité clinique qui en résulte sont clairement importantes. De nombreuses études publiées ont laissé entendre ou démontré que l’azithromycine est moins susceptible d’être cliniquement efficace pour nombre de ces maladies infectieuses courantes. L’azithromycine peut jouer un rôle important dans le traitement de certaines maladies infectieuses courantes, comme la PAC atypique chez les enfants d’âge scolaire. L’utilisation de l’azithromycine pour de nombreuses infections courantes peut plaire aux parents et aux soignants lors de l’administration d’un antibiotique ; l’efficacité clinique, cependant, peut être compromise.

Bradley JS. Clin Infect Dis. 2011;53:e25-e76.
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Shulman ST. Clin Infect Dis. 2012;55:1279-1282.
Vaz LE. Pediatrics. 2014;133:375-385.
Wald ER. Pediatrics. 2013;132:e262-e280.

Pour en savoir plus :

Edward A. Bell, PharmD, BCPS, est professeur de pratique pharmaceutique au Collège de pharmacie et des sciences de la santé de l’Université Drake et à l’hôpital et aux cliniques pour enfants Blank, à Des Moines, dans l’Iowa. Il est également membre du comité de rédaction de Infectious Diseases in Children. Bell peut être joint à l’adresse [email protected].

Divulgation : Bell ne signale aucune divulgation financière pertinente.