Le cancer du sein : Facteurs de risque et prévention

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Un facteur de risque est tout ce qui augmente les chances d’une personne de développer un cancer. Bien que les facteurs de risque influencent souvent le développement du cancer, la plupart ne provoquent pas directement le cancer. Certaines personnes présentant plusieurs facteurs de risque ne développent jamais de cancer, tandis que d’autres, sans facteur de risque connu, en développent un. Connaître vos facteurs de risque et en parler avec votre médecin peut vous aider à faire des choix plus éclairés en matière de mode de vie et de soins de santé.

La plupart des cancers du sein sont sporadiques, ce qui signifie qu’ils se développent à partir d’une atteinte aux gènes d’une personne qui se produit par hasard après sa naissance. Il n’y a pas de risque que la personne transmette ce gène à ses enfants, car la cause sous-jacente du cancer du sein sporadique est constituée de facteurs environnementaux.

Les cancers du sein héréditaires sont moins fréquents, représentant 5 à 10 % des cancers. Le cancer du sein héréditaire survient lorsque des modifications génétiques appelées mutations sont transmises au sein d’une famille, de parent à enfant. Un grand nombre de ces mutations se trouvent dans des gènes suppresseurs de tumeurs, tels que BRCA1, BRCA2 et PALB2. Ces gènes empêchent normalement les cellules de se développer de manière incontrôlée et de se transformer en cancer. Mais lorsque ces cellules présentent une mutation, cela peut les amener à se développer de manière incontrôlée.

Lorsque vous considérez votre risque de cancer du sein, il est important de se rappeler que l’écrasante majorité des femmes qui développent un cancer du sein ne présentent aucun facteur de risque évident et aucun antécédent familial de cancer du sein. De multiples facteurs de risque influencent le développement du cancer du sein. Cela signifie que toutes les femmes doivent être conscientes des changements au niveau de leurs seins. Elles doivent également discuter avec leur médecin de la possibilité de se faire examiner régulièrement par un médecin et de passer une mammographie. Une mammographie est une radiographie du sein qui permet souvent de détecter une tumeur trop petite pour être ressentie.

Les facteurs suivants peuvent augmenter le risque de développer un cancer du sein chez une femme :

L’âge. Le risque de développer un cancer du sein augmente avec l’âge, la plupart des cancers se développant chez les femmes de plus de 50 ans.

Histoire personnelle de cancer du sein. Une femme qui a eu un cancer du sein dans 1 sein a un risque plus élevé de développer un nouveau cancer dans l’un ou l’autre de ses seins.

Ancienneté familiale du cancer du sein. Le cancer du sein peut être présent dans la famille dans l’une ou l’autre de ces situations :

1 ou plusieurs femmes reçoivent un diagnostic de cancer du sein à l’âge de 45 ans ou moins
1 ou plusieurs femmes reçoivent un diagnostic de cancer du sein avant l’âge de 50 ans avec des antécédents familiaux supplémentaires de cancer, comme le cancer de l’ovaire, le cancer métastatique de la prostate et le cancer du pancréas
Il y a des cancers du sein et/ou de l’ovaire dans plusieurs générations d’un côté de la famille, comme le fait d’avoir une grand-mère et une tante du côté du père de la famille qui ont toutes deux été diagnostiquées avec 1 de ces cancers
Une femme de la famille est diagnostiquée avec un deuxième cancer du sein dans le même ou l’autre sein ou a à la fois un cancer du sein et de l’ovaire
Un parent de sexe masculin reçoit un diagnostic de cancer du sein
Il y a au moins 1 parent proche qui a reçu un diagnostic de cancer du sein à l’âge de 50 ans ou moins, ou un cancer de l’ovaire, un cancer de la prostate et/ou un cancer du pancréas
Avoir une ascendance juive ashkénaze

Il est important de parler avec votre médecin si votre famille a connu l’une des situations ci-dessus. Cela pourrait être un signe que votre famille est porteuse d’une mutation génétique héréditaire du cancer du sein, telle que BRCA1 ou BRCA2 (voir « Risque héréditaire/disposition génétique » ci-dessous).
Lorsque vous examinez les antécédents familiaux, il est également important de tenir compte du côté de votre père. Le côté de votre père est tout aussi important que celui de votre mère pour déterminer votre risque personnel de développer un cancer du sein.

Risque héréditaire/prédisposition génétique. Il existe plusieurs gènes héréditaires liés à un risque accru de cancer du sein, ainsi que d’autres types de cancer. BRCA1 ou BRCA2 sont les mutations connues les plus courantes. Les mutations de ces gènes sont liées à un risque accru de cancer du sein et de l’ovaire, ainsi que d’autres types de cancer. Le risque de cancer du sein, ainsi que le risque de cancer de la prostate et d’autres cancers, est également accru chez l’homme s’il présente une mutation dans l’un de ces gènes. Pour en savoir plus sur le cancer héréditaire du sein et de l’ovaire, consultez une fiche d’information d’une page (disponible au format PDF) ou un guide plus détaillé sur ce site web.
D’autres mutations génétiques ou conditions héréditaires peuvent augmenter le risque de cancer du sein chez une personne. Elles sont beaucoup moins fréquentes que les gènes BRCA1 ou BRCA2, et elles n’augmentent pas autant le risque de cancer du sein. Certains de ces gènes et syndromes sont :

Le syndrome de Lynch, lié aux gènes MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2
Le syndrome de Cowden (CS), lié au gène PTEN
Syndrome de Li-Fraumeni (LFS), lié au gène TP53
Syndrome de Peutz-Jeghers (PJS), lié au gène STK11
Ataxie télangiectasie (A-T), lié au gène ATM
Cancer gastrique diffus héréditaire, lié au gène CDH1
Gène PALB2
GèneCHEK2

Il existe également d’autres gènes qui peuvent entraîner un risque accru de cancer du sein. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre comment ils augmentent le risque d’une personne. Par exemple, une personne peut hériter d’une mutation génétique mais ne pas développer de cancer du sein. Des recherches sont également en cours pour trouver d’autres gènes susceptibles d’affecter le risque de cancer du sein.

Des tests génétiques par des analyses de sang sont disponibles pour rechercher les mutations connues des gènes BRCA1 et BRCA2 et d’autres gènes liés à des syndromes héréditaires. Votre médecin peut vous recommander un test appelé « test panel ». Un panel test recherche les mutations dans plusieurs gènes différents en même temps. Il existe différents panels de tests que votre médecin peut vous recommander. Cependant, ces tests ne sont pas recommandés pour tout le monde, et il est recommandé de recevoir un conseil génétique approprié avant de subir un test. Il existe également des tests qu’une personne peut demander directement à une société de tests et qui ne nécessitent pas l’ordonnance d’un médecin. Ces tests sont généralement effectués à l’aide d’un kit envoyé par la poste. Si vous décidez de faire réaliser l’un de ces tests, vous devez d’abord en discuter avec votre médecin, car certains tests ne portent que sur un nombre limité de gènes. Cela signifie qu’ils peuvent fournir des informations incomplètes et que vous pouvez avoir besoin de répéter le test pour confirmer les résultats.
Si une personne apprend qu’elle est porteuse d’une mutation génétique, elle peut prendre certaines mesures pour réduire son risque de cancer du sein et de l’ovaire (voir « Prévention », ci-dessous). Elles peuvent avoir besoin d’un calendrier de dépistage du cancer du sein différent de celui de la population générale, par exemple en passant des types de tests différents ou en commençant le dépistage à un âge plus jeune. En outre, elles peuvent avoir besoin de différents types de tests de dépistage pour d’autres cancers, comme subir une coloscopie à un plus jeune âge pour détecter le cancer colorectal.

Ancienneté personnelle de cancer de l’ovaire. Les mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 augmentent considérablement le risque de cancer de l’ovaire et de cancer du sein. Par conséquent, les femmes diagnostiquées avec un cancer héréditaire de l’ovaire causé par une mutation du gène BRCA ont un risque accru de cancer du sein également. Les femmes atteintes d’un cancer du sein qui n’ont pas hérité d’une mutation du gène BRCA1 ou BRCA2 ne présentent généralement pas un risque accru de cancer de l’ovaire.

Menstruations précoces et ménopause tardive. Les femmes qui ont commencé à avoir leurs règles avant l’âge de 11 ou 12 ans ou qui ont été ménopausées après 55 ans ont un risque un peu plus élevé de cancer du sein. Cela s’explique par le fait que leurs cellules mammaires ont été exposées aux œstrogènes et à la progestérone pendant plus longtemps. Les œstrogènes et la progestérone sont des hormones féminines qui contrôlent le développement des caractéristiques sexuelles secondaires, comme le développement des seins et la grossesse. La production d’œstrogènes et de progestérone d’une femme diminue avec l’âge, avec une forte baisse autour de la ménopause. Une exposition plus longue à ces hormones augmente le risque de cancer du sein.

Temps de la grossesse. Les femmes qui ont eu leur première grossesse après 35 ans ou qui n’ont jamais eu de grossesse à terme ont un risque plus élevé de cancer du sein. La grossesse peut aider à protéger contre le cancer du sein car elle pousse les cellules mammaires dans leur phase finale de maturation.

Traitement hormonal substitutif après la ménopause. L’utilisation d’une hormonothérapie comportant à la fois des œstrogènes et des progestatifs après la ménopause, souvent appelée hormonothérapie post-ménopausique ou hormonothérapie substitutive, au cours des 5 dernières années ou pendant plusieurs années, augmente le risque de cancer du sein chez la femme. En fait, le nombre de nouveaux cancers du sein diagnostiqués a considérablement baissé car moins de femmes ont suivi une hormonothérapie post-ménopausique. Cependant, les femmes qui n’ont pris que des œstrogènes, sans avoir reçu auparavant de progestatif, pendant un maximum de 5 ans (parce qu’elles ont subi une ablation de l’utérus pour d’autres raisons) semblent avoir un risque légèrement inférieur de cancer du sein.

Les contraceptifs oraux ou les pilules contraceptives. Certaines études suggèrent que les contraceptifs oraux destinés à prévenir la grossesse augmentent légèrement le risque de cancer du sein, tandis que d’autres n’ont montré aucun lien entre l’utilisation de contraceptifs oraux et le développement du cancer du sein. La recherche sur ce sujet est en cours.

Race et ethnicité. Le cancer du sein est le diagnostic de cancer le plus fréquent chez les femmes, hormis le cancer de la peau, quelle que soit la race. Les femmes blanches sont plus susceptibles de développer un cancer du sein que les femmes noires, mais chez les femmes de moins de 45 ans, la maladie est plus fréquente chez les femmes noires que chez les femmes blanches. Les femmes noires sont également plus susceptibles de mourir de cette maladie. Les raisons des différences de survie peuvent inclure des différences biologiques, d’autres conditions de santé et des facteurs socio-économiques affectant l’accès et l’utilisation des soins médicaux.
Les femmes d’origine juive ashkénaze ou d’Europe de l’Est ont également un risque accru de cancer du sein car elles peuvent être plus susceptibles d’avoir hérité d’une mutation du gène BRCA1. Le cancer du sein est moins souvent diagnostiqué chez les femmes hispaniques, asiatiques/insulaires du Pacifique et amérindiennes/alcooliques. Les femmes noires et hispaniques sont plus susceptibles d’être diagnostiquées avec des tumeurs plus grosses et un cancer à un stade plus avancé que les femmes blanches. Cependant, les femmes hispaniques ont généralement de meilleurs taux de survie que les femmes blanches. Les diagnostics de cancer du sein ont augmenté chez les femmes asiatiques/insulaires du Pacifique et hispaniques de deuxième génération pour des raisons peu claires. Cependant, cette augmentation est probablement liée aux changements de régime alimentaire et de mode de vie associés à la vie aux États-Unis.

L’hyperplasie atypique du sein. Ce diagnostic augmente le risque de développer un cancer du sein à l’avenir. Il se caractérise par des cellules anormales, mais non cancéreuses, trouvées dans une biopsie (voir Diagnostic) du sein.

Carcinome lobulaire in situ (LCIS) . Le LCIS désigne des cellules anormales trouvées dans les lobules ou les glandes du sein. Il n’est pas considéré comme un cancer. Cependant, la présence d’un LCIS dans un sein augmente le risque de développer ultérieurement un cancer du sein invasif dans l’un ou l’autre des deux seins. Si un LCIS est détecté lors d’une biopsie (voir Diagnostic), il peut être retiré pour rechercher d’autres changements. Les LCIS sont classés en deux catégories : classiques et pléomorphes. Le LCIS classique présente un faible risque (environ 5 %) d’évoluer vers un cancer. Si vous êtes diagnostiquée avec un LCIS classique, discutez avec votre médecin d’une surveillance étroite par imagerie et examen des seins. Si vous êtes diagnostiquée avec un LCIS pléomorphe, une intervention chirurgicale est recommandée pour enlever la zone. Discutez avec votre médecin de la meilleure façon de surveiller et de traiter cette affection.

Densité mammaire. Un tissu mammaire dense peut rendre plus difficile la détection d’une tumeur lors des examens d’imagerie standard, comme la mammographie (voir Diagnostic). Avoir un tissu mammaire dense signifie généralement que vous avez plus de glandes lactiques, de canaux lactiques et de tissu de soutien dans le sein que de tissu graisseux. Sur une mammographie, il peut être plus difficile de distinguer une tumeur de ces autres tissus de fond normaux lorsque le tissu est dense. La densité du tissu mammaire est une mesure utilisée pour décrire les images de la mammographie par opposition à la sensation du sein. La densité mammaire peut être due à des niveaux plus élevés d’œstrogènes plutôt qu’à un facteur de risque distinct, et elle diminue généralement avec l’âge. Certains États exigent que les résultats des mammographies comprennent des informations sur la densité mammaire si les résultats montrent qu’une femme a un tissu mammaire dense. Cependant, à l’heure actuelle, il n’existe pas de directives de dépistage particulières pour les femmes ayant des seins denses.

Facteurs liés au mode de vie. Comme pour les autres types de cancer, les études continuent de montrer que divers facteurs liés au mode de vie peuvent contribuer au développement du cancer du sein.

Le poids. Des études récentes ont montré que les femmes ménopausées qui sont en surpoids ou obèses ont un risque accru de cancer du sein. Ces femmes ont également un risque plus élevé de voir le cancer revenir après le traitement.
L’activité physique. Une activité physique plus faible est associée à un risque accru de développer un cancer du sein et à un risque plus élevé de voir le cancer réapparaître après le traitement. Une activité physique régulière, comme 3 à 4 heures d’exercice modéré par semaine, peut protéger contre le cancer du sein en aidant les femmes à maintenir un poids corporel sain, en abaissant les niveaux d’hormones ou en provoquant des changements dans le métabolisme ou les facteurs immunitaires d’une femme, comme l’augmentation des cellules « tueuses naturelles » pour combattre les cellules anormales. Le maintien d’un poids corporel sain peut également protéger contre la réapparition du cancer après un diagnostic de cancer du sein.
Alcool. Les recherches actuelles suggèrent que la consommation de plus de 1 à 2 portions d’alcool, y compris la bière, le vin et les spiritueux, par jour augmente le risque de cancer du sein, ainsi que le risque de voir le cancer réapparaître après le traitement. Il est recommandé de limiter sa consommation d’alcool à 3 ou 4 portions par semaine.
Les aliments . Aucune recherche fiable ne confirme que le fait de manger ou d’éviter des aliments spécifiques augmente le risque de développer un cancer du sein ou de voir le cancer réapparaître après le traitement. Cependant, manger plus de fruits et de légumes et moins de graisses animales est lié à de nombreux avantages pour la santé.

Facteurs socio-économiques. Les femmes plus aisées de tous les groupes raciaux et ethniques ont un risque plus élevé de développer un cancer du sein que les femmes moins aisées des mêmes groupes. Les raisons de cette différence ne sont pas connues, mais elle n’est pas due au statut socio-économique lui-même. Le risque accru est plutôt lié aux différences de facteurs de risque observées chez les femmes de différents niveaux d’éducation et de revenus. Ces différences peuvent être dues à des variations dans le régime alimentaire, à des expositions environnementales et à d’autres facteurs de risque. Les femmes vivant dans la pauvreté sont plus susceptibles d’être diagnostiquées à un stade avancé et ont moins de chances de survivre à la maladie que les femmes plus aisées. Cela est probablement dû à de multiples facteurs, notamment des facteurs liés au mode de vie et d’autres conditions de santé telles que l’obésité et la biologie des tumeurs. L’accès aux soins de santé et la disponibilité des traitements jouent des rôles supplémentaires.

L’exposition aux rayonnements à un jeune âge. L’exposition aux rayonnements ionisants à un jeune âge peut augmenter le risque de cancer du sein chez une femme. Par exemple, une irradiation thérapeutique de la poitrine pour un lymphome de Hodgkin peut augmenter le risque de cancer du sein dans les deux seins.
La très faible quantité de rayonnement qu’une femme reçoit lors d’une mammographie n’a pas été liée à une augmentation du risque de cancer du sein.

Comprendre votre risque de cancer du sein

Plusieurs outils d’évaluation du risque de cancer du sein ont été développés pour aider une femme à estimer son risque de développer un cancer du sein. Le plus étudié est le modèle Gail, qui est disponible sur le site Internet du National Cancer Institute à l’adresse www.cancer.gov/bcrisktool. Après avoir saisi certaines informations personnelles et familiales, y compris la race et l’origine ethnique, l’outil vous fournit une estimation à 5 ans et à vie du risque de développer un cancer du sein invasif. Étant donné qu’il ne demande que des informations sur le cancer du sein chez les membres de la famille au premier degré et qu’il n’inclut pas leur âge au moment du diagnostic, l’outil fonctionne mieux pour estimer le risque chez les femmes qui ne présentent pas un risque héréditaire élevé de cancer du sein. Pour certaines femmes, d’autres méthodes de détermination du risque de cancer du sein peuvent être plus efficaces. Par exemple, les femmes ayant de forts antécédents familiaux de risque de cancer du sein devraient envisager de parler à un conseiller en génétique.

Il est important de discuter avec votre médecin de la façon d’estimer votre risque personnel de cancer du sein et de discuter des options de réduction du risque ou de prévention (voir ci-dessous).

Prévention

Différents facteurs provoquent différents types de cancer. Les chercheurs continuent d’étudier les facteurs à l’origine du cancer du sein, y compris les moyens de le prévenir. Bien qu’il n’y ait pas de moyen prouvé de prévenir complètement le cancer du sein, vous pouvez être en mesure de réduire votre risque.

Les options suivantes peuvent aider à réduire votre risque de cancer du sein pour les personnes à risque élevé. Discutez avec votre équipe soignante pour obtenir plus d’informations sur votre risque personnel de cancer du sein.

Des choix de mode de vie pour réduire le risque de cancer

Une façon de réduire votre risque de cancer du sein est de pratiquer une activité physique régulière. Des études suggèrent que 30 à 60 minutes par jour d’activité physique d’intensité modérée à élevée sont associées à un risque plus faible de cancer du sein. Parmi les autres moyens de réduire votre risque, citons le maintien d’un poids santé, la limitation de la consommation d’alcool et l’absence de traitement hormonal post-ménopausique pour soulager les symptômes de la ménopause. L’allaitement maternel peut également réduire le risque de cancer du sein chez une femme. Découvrez d’autres choix de mode de vie qui peuvent contribuer à réduire votre risque de cancer du sein.

Chirurgie pour réduire le risque de cancer

Pour les femmes présentant des mutations génétiques BRCA1 ou BRCA2, qui augmentent considérablement le risque de cancer du sein, une ablation préventive des seins peut être envisagée. Cette procédure s’appelle une mastectomie prophylactique. Elle semble réduire le risque de développer un cancer du sein d’au moins 90 à 95 %. Les femmes présentant ces mutations génétiques doivent également envisager l’ablation préventive des ovaires et des trompes de Fallope, appelée salpingo-ovariectomie prophylactique. Cette procédure peut réduire le risque de développer un cancer de l’ovaire, et éventuellement un cancer du sein, en empêchant les ovaires de produire des œstrogènes. Il est également possible de retirer uniquement les trompes de Fallope et de préserver la fertilité, c’est-à-dire la capacité physique de tomber enceinte et de porter un enfant. Des essais cliniques sont en cours pour étudier cette possibilité. Lorsque vous envisagez de subir ces procédures, il est important de parler avec votre médecin des effets secondaires physiques et émotionnels possibles.

Médicaments pour réduire le risque de cancer

Les femmes qui ont un risque plus élevé que d’habitude de développer un cancer du sein peuvent envisager de parler avec leur médecin des médicaments qui peuvent aider à prévenir le cancer du sein. Cette approche est appelée « prévention endocrinienne » ou « chimioprévention ». Pour le cancer du sein, il s’agit de l’utilisation de médicaments bloquant les hormones pour réduire le risque de cancer.

Tamoxifène (disponible sous forme de médicament générique). Le tamoxifène est un type de médicament appelé modulateur sélectif des récepteurs d’œstrogènes (SERM). Il est souvent utilisé comme traitement du cancer du sein chez les femmes déjà atteintes de la maladie. Le tamoxifène bloque les effets des œstrogènes sur la croissance tumorale.

Le tamoxifène peut être une option pour aider à réduire le risque de cancer du sein, en particulier le cancer du sein ER-positif pour les femmes âgées de 35 ans ou plus. La recherche a montré qu’il peut également être efficace pour réduire le risque de cancer du sein et provoquer moins d’effets secondaires chez les femmes atteintes d’un cancer du sein non invasif (également appelé carcinome in situ) ou d’une affection précancéreuse du sein appelée hyperplasie atypique du sein. Il n’est pas recommandé aux femmes ayant des antécédents de caillots sanguins, d’accident vasculaire cérébral ou qui sont immobilisées (incapables de se déplacer) pendant une longue période. Il n’est pas non plus recommandé aux femmes enceintes ou susceptibles de le devenir, ni aux femmes qui allaitent. Les effets secondaires du tamoxifène peuvent inclure des bouffées de chaleur, des pertes vaginales, des effets secondaires sexuels, des changements d’humeur et un risque plus élevé de développer un cancer de l’utérus, des caillots sanguins et un accident vasculaire cérébral.

Raloxifène (Evista) . Le raloxifène est également un SERM. Il est souvent utilisé pour prévenir l’ostéoporose (amincissement des os) chez les femmes qui ont traversé la ménopause.

Le raloxifène peut être une option pour les femmes de 35 ans ou plus qui ont un risque plus élevé de cancer du sein et qui ont traversé la ménopause. Le raloxifène peut être utilisé pendant plus de 5 ans et peut réduire le risque de perte osseuse en plus de diminuer le risque de cancer du sein. Il n’est pas recommandé pour les femmes qui n’ont pas été ménopausées ou qui ont des antécédents de caillots sanguins, d’accident vasculaire cérébral ou qui sont immobilisées pendant une longue période.

Les effets secondaires du raloxifène peuvent inclure des bouffées de chaleur, des crampes dans les jambes, un gonflement des jambes et des bras, une prise de poids, un accident vasculaire cérébral, des caillots sanguins, une sécheresse vaginale et des douleurs pendant les rapports sexuels. Les femmes prenant du raloxifène sont moins susceptibles de développer des caillots sanguins, des problèmes utérins et des cataractes que les femmes prenant du tamoxifène.
Inhibiteurs de l’aromatase (IA). Les IA réduisent la quantité d’œstrogènes dans le corps d’une femme en bloquant la production d’œstrogènes. Il existe 2 IA qui peuvent être des options pour diminuer le risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées et présentant un risque plus élevé de cancer du sein : l’exemestane (Aromasin) et l’anastrozole (Arimidex). Cependant, leur utilisation dans le cadre de la réduction des risques n’a pas été approuvée par la FDA. Ils sont uniquement approuvés par la FDA pour le traitement du cancer du sein. Discutez avec votre médecin pour savoir si un IA pourrait vous convenir. Les IA peuvent être utilisés comme alternative au tamoxifène pour les femmes qui présentent un risque élevé de cancer du sein et qui sont ménopausées. Les IA ne sont pas recommandés pour les femmes qui n’ont pas connu la ménopause et ne sont généralement pas recommandés pour les femmes qui souffrent d’ostéoporose.

Les effets secondaires des IA peuvent inclure des bouffées de chaleur, de la fatigue, des difficultés à dormir, des diarrhées, des douleurs articulaires et musculaires, une sécheresse vaginale et une perte osseuse.

Ces informations sont basées sur les recommandations de l’ASCO concernant l’utilisation de l’endocrinothérapie pour la réduction du risque de cancer du sein. Veuillez noter que ce lien vous emmène sur un autre site de l’ASCO.

La section suivante de ce guide est le dépistage. Elle explique comment les tests peuvent détecter un cancer du sein précoce avant l’apparition de signes ou de symptômes. Utilisez le menu pour choisir une autre section à lire dans ce guide.

La section suivante de ce guide est le dépistage.