Le Flexor Hallucis Longus

Chris Mallac examine l’anatomie et la biomécanique du FHL la pathogénie d’une éventuelle blessure, et fournit des suggestions détaillées de réhabilitation.

2009 Andrew Flintoff reçoit un traitement pour une blessure au pied alors que l’Angleterre prend une pause pour l’apéritif Crédit : Action Images / Carl RecineLivepic

Le flexor hallucis longs (FHL) a été appelé le  » Achille du pied  » en raison de son rôle unique de contrôle de la pronation et de la supination du milieu du pied. Ses propriétés physiologiques et mécaniques lui permettent d’agir comme un puissant convertisseur de force de l’arrière-pied jusqu’au gros orteil(1-4). En raison de sa disposition anatomique et de ses actions uniques, cette unité muscle-tendon peut se blesser chez les sportifs. Les lésions du FHL, également connues sous le nom de « tendinite du danseur », sont fréquentes chez les danseurs de ballet classique (1,2), mais elles touchent également les athlètes pratiquant d’autres sports qui exigent des poussées répétitives et une flexion plantaire extrême, comme les nageurs, les sprinters, les footballeurs et les gymnastes. En outre, il peut également subir des dommages à la suite d’une blessure de la cheville et/ou de la syndesmose en raison de sa proximité avec l’astragale et l’articulation de la cheville.

Anatomie et biomécanique pertinentes

Le FHL prend son origine dans les deux tiers postérieurs et distaux du péroné, la membrane interosseuse de la jambe et jusqu’aux septa intermusculaires(5). Il est distal et latéral par rapport au ventre musculaire du fléchisseur du grand dorsal (FDL), et profond par rapport au soléaire et au gastrocnémien. Il est de forme pennée et les fibres du muscle se poursuivent et convergent sur son tendon lorsqu’il traverse la face postérieure du tibia inférieur.

Figure 1 : muscle FHL (vue postérieure)

Le tendon du FHL passe ensuite en arrière du talus et en profondeur des structures rétinaculaires médiales au niveau de la cheville postéro-médiale(1,2,6,7). Il est enfermé dans une gaine synoviale et passe dans un tunnel fibro-osseux entre le rétinaculum médial et les tubercules latéraux de l’astragale. En se dirigeant vers l’arcade, il se situe sous le sustentaculum tali, qui forme un fourreau osseux horizontal sur le calcanéum. Le FHL fait donc partie du tunnel tarsien et, à l’intérieur de ce tunnel, il se trouve en arrière du faisceau neurovasculaire.

Lorsque le tendon du FHL traverse la voûte plantaire, il croise le tendon du flexor digitorum longus (FDL) pour se placer au-dessus de lui. C’est ce que l’on appelle le « nœud d’Henry »(7). Au niveau du nœud d’Henry, le FHL est dorsal par rapport au bord médial de l’aponévrose plantaire. Le tendon se poursuit entre les deux os sésamoïdes de la première articulation métatarso-phalangienne (MTP) où il est recouvert par le ligament inter-sésamoïde, et s’insère à la base de la phalange distale du gros orteil(7).

Figure 2 : Le FHL et les tendons du FDL et du tibialis posterior

Le FHL interagit donc avec trois structures rétinaculaires (au niveau du tunnel tarsien, du nœud d’Henry et du ligament inter-sésamoïdien) et cela a des implications pour créer une constriction et un stress anormaux sur le tendon qui peut alors entraîner une blessure. Les caractéristiques uniques du FHL qui en font un muscle important dans la fonction du médio-pied et de l’avant-pied sont les suivantes(2):

1. Il passe sous le sustentaculum tali, qui fournit un système de poulie à partir duquel le tendon peut travailler.
2. Il a une section transversale plus importante que le FDL(8).

Les fonctions principales du FHL sont :

1. Agir comme un supinateur primaire de l’articulation sous-talienne. Pour ce faire, il exerce une traction indirecte vers le haut sur l’astragale via sa butée directe contre le sustentaculum tali du calcanéum. Cette action entraîne une supination et une rotation externe de l’articulation sous-talienne afin de tirer le talus dans la mortaise tibiofibulaire. Cela crée un arrière-pied rigide pendant la phase de décollage des orteils de la marche.
2. Pour verrouiller les articulations médio-tarsiennes – cela améliore la stabilité au niveau de l’arc longitudinal médial(9).
3. Pour contrôler excentriquement la pronation au niveau de l’articulation sous-talienne(9).
4. Comme fléchisseur plantaire actif primaire des premières articulations MTP et interphalangiennes (IP) du gros orteil.
5. Pour limiter la dorsiflexion passive au niveau de la première articulation MTP(7).
6. Comme fléchisseur plantaire secondaire de la cheville. Lors de la flexion plantaire, le tendon du FHL est comprimé dans le tunnel fibro-osseux lorsque le muscle se contracte. En revanche, la dorsiflexion de la cheville, entraîne l’étirement du FHL entre les tubercules taliens et le sustentaculum tali(10).
7. Fonctionner de manière isométrique pendant le cycle de marche, de sorte qu’une longueur constante est maintenue dans tout le muscle pendant toute la phase d’appui du cycle de marche(11). Il s’agirait d’un mécanisme similaire au mécanisme de Windlass du fascia plantaire. Lorsque la cheville se plante pendant la poussée, le gros orteil se fléchit et cela compense le changement de longueur causé par la plantarflexion.

Diagnostic différentiel dans le FHL

Des sports particuliers et des efforts athlétiques imposent une charge importante sur le FHL et son tendon. Par exemple, les danseurs de ballet s’appuient fortement sur le FHL pour améliorer la stabilité dynamique du pied. Les danseurs de ballet classique adoptent des postures particulières qui sollicitent constamment le tendon du FHL, comme les positions de pointe – sur la pointe des pieds en hyperplantarflexion de la cheville et en dorsiflexion extrême de l’hallux. Des conditions de surmenage du tendon du FHL peuvent se développer et une tendinopathie peut en résulter(4).

Les personnes qui se plaignent d’une irritation, d’une inflammation, d’une ténosynovite, d’une déchirure partielle et/ou de la formation d’un nodule du tendon du FHL présentent souvent une douleur au niveau de la cheville postérieure ou postéro-médiale. Cependant, le site des symptômes peut être variable en fonction de la localisation anatomique de la pathologie du tendon. Des douleurs au talon (tunnel tarsien), des douleurs plantaires au milieu du pied (nœud de Henry) et des douleurs à la première articulation MTP (ligament inter-sésamoïde) ont toutes été rapportées(1, 7). En raison de la proximité du tendon du FHL avec des structures plus fréquemment blessées, de nombreux diagnostics différentiels existent, notamment :

• Tendon tibial postérieur (cheville médiale)
• Os trigonum (cheville postérieure)
• Aponévrose plantaire (médio-pied plantaire)

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• Première articulation MTP (hallux rigidus)
• Tendinopathie d’Achille

Alors que les experts débattent de la cause exacte de la lésion du FHL, la plupart pensent qu’une constriction se produit au niveau du tunnel fibre-osseux de la cheville postérieure dans et autour du tunnel tarsien, ou du nœud d’Henry dans le milieu du pied ou du ligament inter-sésamoïdien. Ce pseudo-entraînement crée des microtraumatismes répétitifs, ce qui peut entraîner des lésions tissulaires microscopiques et macroscopiques(1,2,7,12). Bien que l’irritation puisse se produire au niveau du nœud de Henry et entre les sésamoïdes du gros orteil, le site le plus fréquemment irrité se situe en profondeur du rétinaculum du fléchisseur, où le tendon se trouve dans le tunnel fibro-osseux(6).

L’irritation répétée de la gaine du tendon peut provoquer une hypertrophie du tendon dans ce tunnel. L’épaississement ou la fibrose peut entraver le glissement normal du tendon, créant ainsi des douleurs et des limitations de mouvement(13). L’augmentation de la douleur et la diminution de l’utilisation peuvent entraîner une faiblesse du tendon et du muscle. Des adhérences et le développement de nodules calcifiés peuvent s’ensuivre(14).

Lorsque le pied est en pleine plantarflexion, il existe une incongruité relative entre le FHL et le tunnel fibro-osseux(1,2). Cela peut entraîner des contraintes anormales et la ténosynovite qui en résulte pour le tendon du FHL. Les lésions au niveau de l’astragale peuvent également être dues à un changement brutal de direction du tendon à ce niveau(15). D’autres causes possibles peuvent être liées à un ventre musculaire du FHL situé à un niveau bas ou à un FDL accessoire(16). Des études immunohistochimiques sur des tendons cadavériques ont identifié des zones avasculaires à l’endroit où le tendon s’enroule autour de l’astragale et à l’endroit où le tendon croise la première tête métatarsienne(15). Tout cela peut être aggravé par les charges de traction élevées imposées au tendon du FHL lorsqu’un danseur/athlète saute et atterrit et absorbe les chocs par le pied et donc le tendon du FHL (10).

Bien que ce ne soit généralement pas une préoccupation pour l’athlète, le tendon du FHL peut être rompu, en particulier chez ceux qui souffrent de polyarthrite rhumatoïde (PR). Cela est dû à l’affaiblissement du tendon causé par la ténosynovite induite par la PR. Il a été constaté que chez les patients présentant une rupture du FHL, l’hallux devient rigide (hallux rigidus), ce qui entraîne une érosion associée et des lésions articulaires au niveau de l’articulation du 1erMTP(17).

Signes et symptômes cliniques

Subjectif

La lésion du tendon du FHL est généralement caractérisée par une douleur située en arrière et en dessous de la malléole interne, aggravée par le saut et la réception. En particulier, les mouvements liés à la danse tels que le demi-relevé, la danse en pointe, le démo-plié, le grand plié et le pointage du pied aggravent également la douleur. L’athlète peut ressentir une sensation de crépitation dans le tendon et un déclenchement du premier orteil selon la gravité de la lésion tendineuse(6). Le déclenchement peut également impliquer une incapacité à détendre l’orteil après une flexion plantaire complète de la cheville lors du pointage du pied, ce qui entraîne une sensation de blocage du premier orteil en flexion(1,2,6,7,10).

*Objectif

L’examen clinique du pied et de la cheville chez un danseur/athlète présentant une suspicion de lésion du FHL comprend une attention spécifique à quatre régions du pied et de la cheville :

• Cheville postérieure
• Sustentaculum tali
• Médio-pied plantaire
• Le niveau des sésamoïdes

La cheville et l’hallux sont maintenus en position neutre ou en dorsiflexion pour mettre le FHL en tension. Proximalement, le ventre du muscle et la région musculotendineuse sont palpés juste en arrière et latéralement au tendon tibial postérieur. Médialement et en dessous du sustentaculum tali, le FHL peut être palpé lorsqu’il traverse le tunnel fibro-osseux. A la face plantaire, le FHL peut être palpé juste en plantaire du naviculaire et du cunéiforme médial, et il peut être palpé lorsqu’il traverse le nœud de Henry. Distalement, le FHL est palpé lorsqu’il se déplace entre les sésamoïdes(7).

Les résultats objectifs typiques comprennent :

• Tendresse à la palpation directe.
• Réduction du mouvement de la première MTP et/ou du mouvement des interphalangiennes.
• Pseudo-hallux rigidus. Une dorsiflexion limitée en présence d’une ténosynovite du FHL sans changements dégénératifs du premier MTP a été baptisée  » pseudo hallux rigidus « . On pense que le pseudo hallux rigidus résulte d’une ténosynovite nodulaire proximale au tunnel fibro-osseux, qui limite l’excursion du FHL et donc la dorsiflexion de la première articulation MTP(7). Une ténosynovite sténosante du FHL au niveau des sésamoïdes peut se présenter comme une incapacité à fléchir activement l’hallux au niveau de l’articulation IP(18).
• Test d’étirement du FHL positif. Ce test évalue l’influence du FHL sur le mouvement du premier MTP ; un résultat positif est évocateur d’un  » pseudo hallux rigidus « . Ce test est réalisé en évaluant le mouvement du premier MTP à la fois en plantarflexion maximale et en dorsiflexion modérée de la cheville(7). Pour réaliser correctement le test, la tête du premier métatarsien (MT) doit être stabilisée pour empêcher une flexion plantaire compensatoire de la tête du MT. Un test positif consiste en une gêne au niveau du premier MTP ou une diminution de 20 degrés du mouvement articulaire du premier MTP en dorsiflexion de la cheville. Pour évaluer l’effet du FHL sur le mouvement de l’articulation IP, placer la cheville en position neutre et stabiliser la première articulation MTP ; un mouvement limité au niveau de l’articulation IP est évocateur d’une ténosynovite du FHL au niveau des sésamoïdes(15, 18).
• Les symptômes peuvent être davantage provoqués par l’inversion et l’éversion de la cheville(19). Lors de l’inversion de la cheville, la taille du tunnel tarsien peut diminuer, provoquant une compression ou une irritation supplémentaire du tendon du FHL. À l’inverse, lors de l’éversion de la cheville, une tension se produit, entraînant une augmentation de la pression exercée sur les structures à l’intérieur du tunnel, ce qui conduit à une aggravation supplémentaire des symptômes. Avec une palpation attentive accompagnant la plantarflexion résistée du gros orteil, le véritable site d’irritation peut être détecté, et si le patient est interrogé avec soin, l’examinateur constatera que la douleur est plus profonde que celle de la tendinite d’Achille.

Imagerie

L’échographie diagnostique et l’IRM fournissent toujours l’image la plus précieuse et la plus précise des dommages et des traumatismes dans et autour du tendon du FHL.

Traitement

En plus du travail direct d’étirement et de renforcement d’un muscle et/ou d’un tendon FHL lésé (abordé ci-dessous), le thérapeute peut également évaluer et gérer les problèmes de toute la chaîne cinétique, qui peuvent avoir un impact sur la quantité de mouvement et de stress que le pied et la cheville subissent lors de mouvements fonctionnels normaux spécifiques au sport. Par exemple, un danseur avec une rotation externe de la hanche restreinte peut compenser avec plus de retournement du pied et d’éversion, ce qui peut entraîner une blessure de surcharge au FHL.

Le renforcement musculaire direct pour un muscle et un tendon FHL blessés peut inclure le type d’exercices suivants. Ceux-ci sont répertoriés comme des progressions, les premiers exercices étant des exercices sans mise en charge, et les exemples ultérieurs étant des alternatives appropriées lorsque l’athlète peut entièrement mettre en charge. Tous ces exercices sont conçus pour être effectués dans des positions neutres de l’articulation sous-talienne, de sorte que l’athlète devra être guidé et coaché sur la façon de maintenir une position neutre.

Plantarflexion résistée du gros orteil (theratubing)

À l’aide d’une longueur de theraband ou de theratubing, placez le tube/la bande autour du gros orteil (photo de gauche) et faites une flexion plantaire active à la fois du gros orteil et du pied (photo de droite).

Cueillette de billes

En utilisant les 1er et 2e orteils, ramassez une bille en dorsiflexion (photo de gauche) et faites-la tomber dans une tasse en utilisant la flexion plantaire.

Seated towel scrunch with a heel lift off (assis)

En position assise, placez une serviette sous le pied sur un sol glissant tel qu’un carrelage ou un plancher en bois. Froissez activement le gros orteil, puis soulevez activement le talon du sol. Notez la posture neutre de dorsiflexion/plantarflexion en position de départ (photo de gauche) et la flexion plantaire du gros orteil avec flexion plantaire de la cheville en position d’arrivée (photo de droite).

Frottements des serviettes avec décollement du talon (debout)

Exercice identique au précédent mais en position debout. Notez la posture neutre de pronation/supination en position de départ (photo de gauche) et la flexion du gros orteil et la flexion plantaire de la cheville à l’arrivée (photo de droite).

Survol du bord

Survol du bord d’une marche avec les 1er et 2ème orteils en appui, les trois orteils extérieurs planant dans l’espace (comme illustré à gauche), appuyez activement le premier orteil sur la marche et essayez de soulever et de maintenir le talon hors de la marche (voir photo de droite). Ces exercices peuvent être maintenus pendant 15 à 20 secondes.

Les étirements du FHL peuvent parfois être nécessaires, notamment en présence d’un ventre musculaire FHL hypertonique et tendu. Cependant, dans de nombreux cas, la cause de la blessure du FHL est en fait un étirement excessif dans et autour des tunnels fibro-osseux – par conséquent, l’étirement du muscle et du tendon peut en fait être contre-productif. À l’inverse, le FHL peut devenir tendu et contracté à la suite d’une blessure en plantarflexion/inversion de la cheville, ce qui comprime le tendon de manière agressive. Il en va de même après une lésion de la syndesmose, où le tendon du FHL peut être soumis à des charges de traction et de torsion élevées en raison de la rotation de l’astragale sur la mortaise. Si le FHL doit effectivement être étiré, l’exemple ci-dessous est un moyen efficace d’étirer le muscle en toute sécurité.

Extension du FHL.

Placez une serviette enroulée ou un fin tapis de yoga entre le mur et le sol. Placez le gros orteil en position de dorsiflexion et amenez le genou vers le mur. Maintenez cette position pendant 20 à 30 secondes.

Conclusion

Le muscle et le tendon du FHL sont des structures importantes qui fléchissent le gros orteil et aident à maintenir la stabilité de l’arrière-pied et du milieu du pied. Dans la locomotion, le FHL agit de manière isométrique pour maintenir la tension et le soutien de la voûte plantaire tout au long de la position médiane jusqu’à l’orteil pendant la marche et la course. C’est une unité muscle-tendon qui peut être facilement lésée dans une population de ballet et dans les sports qui nécessitent une plantarflexion agressive de la cheville avec le gros orteil en dorsiflexion.

1. Bone Joint Surg. 78A:1491-1500, 1996
2. Am J Sports Med. 1977;5:84-88
3. J Orthop Sports Phys 1983 ; 5 : 204-206
4. Norris R. Common Foot and Ankle Injuries in Dancers. In : Solomon R, Solomon J, Minton S, eds. Preventing Dance Injuries. 2nd ed. Champaign, Ill : Human Kinetics ; 2005 : 39-51
5. Travel et Simons.Myofascial Pain and Dysfunction. The Lower Extremities (Volume 2). Lippincott Williams et Wilkins. Philadelphie.
6. J Bone Joint Surg Am. 1996;78-A : 1386-1390
7. Foot Ankle Int. 2005 ; 26 : 291-303
8. Brunnstrom, SM : Clinical Kinesiology. Philadelphie : FA Davis CO, 1972
9. J Dance Med Science. 2000 ; 4:86-89
10. Sports Med. 1995 ; 19(5):341-57
11. J Biomech.2008;41(9):1919-28
12. Foot Ankle Int. 19:356-362, 1998
13. J Pediatr Orthop. 1982 ; 2 : 582-586
14. Problèmes médicaux des artistes du spectacle. 2005 ; 20 : 99-102
15. Foot Ankle Int. Aug;24(8):591-6, 2003
16. Foot Ankle Int. Jan;23(1):51-5, 2002
17. BMC Musculoskeletal Disorders ; 8 : 1 10-15. 2007
18. Foot Ankle. 2:46-48, 1981
19. Foot Ankle Int. 1999 ; 20:721-726

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