Le traitement de l’épilepsie canine réfractaire par le bromure de potassium

L’épilepsie est le trouble neurologique canin chronique le plus fréquent, affectant environ 0,57% des chiens.1 Le phénobarbital est le traitement de première intention de l’épilepsie canine et constitue une monothérapie efficace chez 60 à 80% des chiens atteints d’épilepsie idiopathique, mais le phénobarbital seul ne permet pas d’obtenir un contrôle adéquat des crises dans tous les cas2.

Le bromure de potassium (KBr) s’est révélé efficace dans la prise en charge de l’épilepsie réfractaire chez le chien en association avec le phénobarbital.3,4,5 Il s’est également avéré efficace en monothérapie initiale6 ou en traitement unique après l’arrêt du traitement par le phénobarbital.5

Le KBr est autorisé sous le nom de Libromide 325mg Comprimés (Dechra Veterinary Products). C’est le seul produit autorisé comme adjuvant au phénobarbital dans les cas réfractaires d’épilepsie chez le chien et il est indiqué dans les cas où le contrôle des crises n’est pas satisfaisant, malgré des concentrations sériques de phénobarbital à l’état d’équilibre dans la fourchette thérapeutique.

Les effets bénéfiques du KBr ont été démontrés dans une étude d’efficacité sur le terrain dans laquelle il a été constaté que le taux moyen de crises était réduit de 27,4 crises par mois à 2,2 crises par mois après l’ajout du KBr (Libromide) au protocole de traitement (Figure 1).

Anticonvulsivant halogéné

Le KBr est un anticonvulsivant halogéné. Le sel se dissocie après l’ingestion et l’ion bromure est rapidement absorbé, atteignant une concentration sérique maximale 30 à 45 minutes après l’administration orale.8

Une dose initiale de 15mg/kg de KBr deux fois par jour est recommandée 3,9,10 et bien que le bromure soit soluble dans l’eau et facilement absorbé tout au long du tractus gastro-intestinal, il doit être administré avec de la nourriture pour réduire le risque de troubles gastro-intestinaux11.

Une fois absorbé, le bromure se distribue rapidement dans l’espace extracellulaire et dans les cellules en remplaçant le chlorure dans tous les fluides corporels.12,13

Son activité antiépileptique provient de la compétition entre le bromure et le chlorure pour le transport à travers les membranes des cellules nerveuses. Il en résulte une hyperpolarisation de la membrane, qui élève le seuil des crises et empêche la propagation des décharges épileptiques.12,13

Le bromure potentialise également les effets du neurotransmetteur inhibiteur GABA et présente donc une activité synergique avec d’autres médicaments ayant une activité GABA-ergique comme le phénobarbital.3,14

La demi-vie d’élimination du bromure est avantageusement longue, ce qui contribue à minimiser les fluctuations de la concentration sérique entre les doses. Des demi-vies de 46, 25 et 15 jours ont été rapportées après une administration orale.8,15,16

Théoriquement, l' » état d’équilibre  » est censé prendre jusqu’à cinq demi-vies de médicament pour être atteint, et dans le cas du KBr, il a été suggéré que cela équivaut à une période allant de 60 jours16 à plusieurs mois de traitement8.

Lorsque la pharmacocinétique d’une formulation de KBr sous licence vétérinaire (Libromide) a été évaluée chez des chiens présentant des concentrations plasmatiques thérapeutiques de phénobarbital, on a constaté que les concentrations plasmatiques de bromure atteignaient en fait l’état d’équilibre après 54 jours de traitement au KBr (figure 2).

La fourchette thérapeutique cible pour le bromure est de 800 à 2 000 µg Br – /ml 2,5,7 (les fourchettes de laboratoire peuvent varier) et les concentrations sériques entrent généralement dans cette fourchette avant l’atteinte de l' »état d’équilibre ». Il a été démontré que les concentrations plasmatiques de bromure entrent dans la fourchette thérapeutique environ 24 jours après le début du traitement au KBr (figure 3).

Dans les cas où un contrôle urgent des crises est nécessaire, les concentrations sériques thérapeutiques de bromure peuvent être atteintes plus rapidement avec un protocole de dose de charge, bien que cela puisse être associé à une incidence accrue d’effets secondaires.6

La concentration sérique de bromure doit être mesurée toutes les quatre semaines pendant les trois premiers mois du traitement. Des ajustements de la dose doivent être effectués en fonction de la fréquence des crises, de la demi-vie du bromure et de la concentration sérique de bromure.

Surveillance régulière

Il est utile de noter que, comme de nombreux tests de laboratoire ne sont pas capables de distinguer le chlorure du bromure, la concentration de chlorure chez les chiens traités au KBr peut être artéfactuellement élevée3. Une fois l' »état d’équilibre » atteint, une surveillance régulière est nécessaire pour garantir une efficacité et une tolérance continues, car de nombreux facteurs peuvent entraîner des fluctuations de la concentration sérique de bromure d’un individu17.

Le bromure ne subit pas de métabolisme hépatique et peut donc être envisagé chez les chiens souffrant d’une maladie hépatique.18 Il doit être utilisé avec précaution chez les chiens souffrant d’insuffisance rénale, car il est excrété principalement par les reins19.

Après filtration glomérulaire, le bromure subit une réabsorption tubulaire en compétition avec le chlorure 10,20, de sorte qu’une modification de la teneur en chlorure de l’alimentation peut avoir un impact significatif sur l’excrétion du bromure.

Les régimes riches en chlorure augmentent l’élimination du bromure en diminuant sa réabsorption rénale. La réduction de la concentration sérique de bromure qui en résulte peut entraîner une perte de contrôle des crises.21

A l’inverse, le passage à un régime pauvre en chlorure augmente les concentrations sériques de bromure et pourrait provoquer une intoxication au bromure.

Les changements brusques de régime alimentaire doivent donc être évités chez les chiens sous thérapie au KBr, tout comme les friandises salées ou la consommation d’eau de mer ! Le taux d’élimination du bromure peut également être augmenté par l’administration de liquides intraveineux contenant du chlorure 17,22 et de diurétiques de l’anse (par exemple, le frusémide).23

Bien toléré

En général, le traitement par le KBr est bien toléré, mais lorsqu’il est utilisé en monothérapie ou en association avec le phénobarbital, les effets secondaires rapportés comprennent une polydipsie/polyurie, une polyphagie, une sédation excessive, une ataxie généralisée, des vomissements et une pancréatite3,6,24. Les effets secondaires peuvent être transitoires ou atténués par une réduction de la dose.6,11,15

Une toxicose au bromure (bromisme) est possible lorsqu’une dose élevée est administrée 17 ou chez les animaux dont la fonction rénale est altérée, car cela peut prolonger la demi-vie d’élimination, ce qui entraîne une accumulation de bromure.22 Les signes cliniques de la toxicité du bromure sont principalement neurologiques et comprennent l’ataxie, la somnolence et la tétraparésie/paraparésie du motoneurone supérieur/du motoneurone inférieur3,17.

Si un surdosage est suspecté, la dose de KBr doit être immédiatement réduite et, si nécessaire et approprié, une solution de chlorure de sodium à 0,9 % doit être administrée par voie intraveineuse afin de réduire les concentrations sériques de bromure.17,22 Toute tentative de réduction du bromure sérique doit être surveillée attentivement en raison du risque de crises d’épilepsie.17

Pour de nombreux cas d’épilepsie idiopathique réfractaire, le traitement combiné par KBr et phénobarbital permet d’obtenir un contrôle acceptable des crises et est bien toléré.

Si le contrôle des crises est inadéquat, malgré des concentrations sériques élevées de phénobarbital et de bromure dans la fourchette thérapeutique, d’autres médicaments antiépileptiques tels que la gabapentine, le levetiracetam ou le zonisamide peuvent être envisagés ; bien qu’ils ne soient pas autorisés pour un usage vétérinaire.

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