L’utilisation de pommades topiques à triple antibiotique diminue significativement les taux d’infection des plaies mineures contaminées par rapport à un témoin à base de pétrolatum. La pommade à base de pétrolatum ordinaire est équivalente aux pommades à triple antibiotique pour les plaies stériles en tant que pansement post-procédure (force de recommandation : A, sur la base d’essais contrôlés randomisés ).
La crème de mupirocine est aussi efficace que la céphalexine orale dans le traitement des plaies mineures infectées secondairement et, en raison d’une meilleure tolérance, est le traitement de choix pour la prévention et le traitement des infections à Staphylococcus aureus et Staphylococcus pyogenes. L’émergence de la résistance, y compris le S aureus résistant à la méthicilline (SARM), rend prudent de vérifier la réponse clinique dans les 24 à 48 heures. Les plaies contaminées majeures nécessitant des antibiotiques parentéraux ne semblent pas bénéficier en plus des antibiotiques topiques (SOR : A, basé sur des ECR).
Les antibiotiques topiques peuvent également aider à la cicatrisation des plaies chroniques (SOR : B, basé sur une revue systématique d’ECR de faible qualité), tout comme l’application de miel (SOR : B, basé sur une revue systématique d’études de cohorte).
Il serait utile de disposer de critères objectifs pour classer correctement les plaies cutanées
Michael Mendoza, MD, MPH
Pritzker School of Medicine, University of Chicago
Ces résultats sont encourageants, mais ils ne rendent pas entièrement compte de la variabilité du diagnostic des plaies cutanées ou de l’utilisation pratique des agents topiques. L’évaluation des plaies cutanées est intrinsèquement subjective. Afin d’appliquer correctement ces résultats à ma pratique, il serait utile de disposer de critères de diagnostic plus objectifs pour classer correctement les plaies cutanées.
En outre, la façon dont les patients utilisent les agents topiques varie considérablement. Les patients appliquent les agents topiques différemment, en raison de leur préférence individuelle ou peut-être de recommandations incohérentes de leur médecin. Utilisés de manière inappropriée, les agents topiques peuvent ne pas offrir le même potentiel d’amélioration clinique.
Résumé des preuves
Antibiotiques topiques pour la prophylaxie
De nombreuses études soutiennent l’application prophylactique d’antibiotiques topiques sur les plaies qui sont propres. La bacitracine-zinc topique (Bacitracin), une pommade triple de sulfate de néomycine, de bacitracine-zinc et de sulfate de polymyxine B (Neosporin), et la sulfadiazine d’argent (Silvadene) ont été comparées à la pétrolatum comme contrôle dans un ECR bien mené auprès de 426 patients présentant des plaies non compliquées et vus dans un hôpital communautaire militaire. Les taux d’infection de la plaie étaient de 17,6 % (19/108) pour la vaseline, de 5,5 % (6/109) pour la Bacitracine (nombre de traitements nécessaires = 8), de 4,5 % (5/110) pour la Néosporine (NNT=8) et de 12,1 % (12/99) pour le Silvadène (NNT=18).1 La plupart (60 %) des infections étaient des « abcès de suture » et ont été traitées par des soins locaux uniquement. Il n’y a pas eu de différence dans les taux d’infections plus graves entre les groupes. Un patient (0,9 %) a développé une réaction d’hypersensibilité au Neosporin.
Un essai clinique a comparé l’efficacité d’un gel de cétrimide, de bacitracine-zinc et de sulfate de polymyxine B (une association non disponible aux États-Unis) à celle d’un placebo et d’une crème à la povidone iodée pour prévenir les infections de 177 plaies mineures (coupures, écorchures et éraflures) chez les enfants. Le gel antibiotique s’est révélé supérieur au placebo et équivalent à la povidone iodée, dans la mesure où il a réduit les infections cliniques de 12,5 % à 1,6 % (réduction du risque absolu =0,109 ; intervalle de confiance à 95 % , 0,011-0,207 ; NNT=11).2
Une étude en double aveugle portant sur 59 patients a révélé que Neosporin était supérieur à la pommade placebo dans la prévention de la pyodermite streptococcique chez les enfants présentant des plaies mineures. Une infection est survenue chez 47 % des enfants traités par placebo contre 15 % traités par la pommade à triple antibiotique (NNT=32 ; P=.01).3
Un petit essai prospectif randomisé portant sur 99 patients, qui ont déclaré eux-mêmes avoir respecté les soins de la plaie et les changements de pansement, a comparé Neosporin à la mupirocine (Bactroban) dans la prévention des infections des plaies non compliquées des tissus mous. L’étude n’a trouvé aucune différence statistique dans les taux d’infection, et les auteurs recommandent Neosporin, plus rentable, ainsi qu’un essai plus large pour confirmer les résultats.4
Un autre essai contrôlé randomisé portant sur 933 patients externes – avec un total de 1249 plaies provenant de chirurgies dermatologiques stériles – a comparé la prophylaxie par pétrolatum blanc avec la pommade de zinc bacitracine. L’étude n’a trouvé aucune différence statistiquement significative dans les taux d’infection post-procédure, bien que seulement 13 patients aient développé une infection (2 % dans le groupe pétrolatum contre 0,9 % dans le groupe bacitracine zinc ; IC à 95 % pour la différence, -0,4 à 2,7).5
Antibiotiques topiques pour le traitement
Les antimicrobiens topiques sont attrayants pour le traitement des plaies secondairement infectées pour des raisons de commodité et parce qu’ils peuvent réduire le risque d’effets indésirables.
Un essai randomisé ouvert mené auprès de 48 volontaires a comparé les effets de Neosporin à ceux de plusieurs antiseptiques (peroxyde d’hydrogène à 3 %, povidone iodée à 1 %, acide acétique à 0,25 %, chlorhydrate de sodium à 0,5 %) et d’un produit de protection des plaies (crème First Aid de Johnson & sans agent antimicrobien) sur des plaies vésiculeuses (6 ampoules par volontaire) intentionnellement contaminées par S aureus. Seul Neosporin a éliminé l’infection après 2 applications (à 16 et 24 heures). La pommade antibiotique et le produit de protection des plaies ont tous deux permis une cicatrisation plus rapide d’environ 4 jours par rapport aux antiseptiques ou à l’absence de traitement.6
Une autre étude comportant 2 ECR parallèles et identiques sur un total de 706 patients a révélé que la crème de mupirocine (Bactroban) était équivalente à la céphalexine orale dans le traitement des plaies mineures secondairement infectées, telles que les petites lacérations, les abrasions ou les plaies suturées. Le succès clinique (95,1 % pour la mupirocine et 95,3 % pour la céphalexine), le succès bactériologique (96,9 % pour la mupirocine et 98,9 % pour la céphalexine), ainsi que le taux de succès en intention de traiter de 83 % au suivi étaient équivalents dans les 2 groupes7
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