Les données suggèrent que le Ringer lactates est meilleur que le sérum physiologique

Mythe : le sérum physiologique normal est le liquide IV de choix

Quel liquide est supérieur, le sérum physiologique normal (0.9%) ou les cristalloïdes équilibrés (c’est-à-dire le Ringer lactate) ? Les fluides équilibrés, en théorie, sont définis comme des fluides qui sont plus physiologiques dans plusieurs paramètres par rapport à la solution saline normale (NS).

Il semble que nous ayons une masse critique de preuves suffisantes suggérant que le SN doit passer au second plan par rapport au Ringer lactate (LR).

Le LR a été critiqué pour être physiologiquement hypotonique, (réduction de l' » osmolalité réelle  » ou de la tonicité) et peut donc diffuser vers les espaces extravasculaires trop rapidement, ce qui limite leur efficacité pour l’expansion volumique. Une telle diffusion résulte de la pression osmotique (c’est-à-dire des solutés et de leurs coefficients osmotiques associés).1 Par exemple, le sodium et le chlorure ne se dissocient que partiellement lorsqu’ils sont dissous et les solutés ne sont donc que partiellement osmotiquement actifs (coefficient osmotique 0,926). L’osmolarité du NaCl 0,9 % est de 308 mOsmol/L, mais son osmolalité réelle est de 286 mOsmol/kg H2O. L’osmolarité du LR est de 273 mOsm/L, mais son osmolalité est de 254 mOsm/kg.1 Cette différence de tonicité peut entraîner une demi-vie plus courte pour la RL.

Hahn et al ont rapporté :  » La T1/2 pour les cristalloïdes est habituellement de 20 à 40 min chez les humains conscients, mais pourrait s’étendre à 80 min ou plus en présence d’un stress préopératoire, d’une déshydratation, d’une perte sanguine de <1 l ou d’une grossesse. »2 Drobin et Hahn ont publié des données provenant de 10 sujets masculins en bonne santé, notant que la demi-vie de la NS et de la LR était de 110 min et 50 min, respectivement3. Ces données ne sont pas exemptes de limitations importantes. Cependant, elles impliquent une demi-vie plus longue pour le SN, qui serait, selon la théorie, due en partie à la vasoconstriction rénale due à la teneur élevée en chlorure ou au SN.1,2

Si vous achetez que la demi-vie, en tant que fonction de la tonicité, prédit les résultats, je serais prudent. Bien que les propriétés individuelles des fluides (c’est-à-dire la tonicité) ne puissent pas être isolées, les résultats semblent être meilleurs avec des fluides équilibrés. Par exemple, une méta-analyse de 14 essais contrôlés randomisés incluant 18 916 patients traités pour une septicémie a noté un avantage en termes de mortalité pour la RL par rapport à la NS (odds ratio 0,78).4

Certains détracteurs de la RL ont proposé que la perfusion de lactate puisse aggraver l’acidose métabolique. Cependant, tout comme la préoccupation concernant la baisse de tonicité, cette préoccupation est également un argument physiologique par opposition aux preuves. Le lactate de sodium, l’additif dans la RL, est métabolisé par voie hépatique en bicarbonate et n’est pas un acide.

Donc, que se passe-t-il lorsque le lactate est perfusé ? Malgré les limites de l’étude, Ross et al n’ont trouvé aucun effet de ce type chez 157 donneurs de sang (500 ml) avec une perte de sang estimée à moins de 15 %. Après le don, tous les groupes présentaient des taux de lactate compris entre 1,05 et 1,10. Cependant, après la perfusion, le tableau a changé. Après 2 L de liquide intraveineux, le lactate était plus élevé dans le groupe LR (1,46), par rapport aux groupes NS et sans perfusion, qui étaient respectivement de 1,0 et 1,36. Le déficit de base pour le groupe NS était 10 fois supérieur à celui du groupe LR, et le pH était le plus bas pour le groupe NS (7,32 pour le groupe NS, 7,34 pour le groupe LR, 7,36 pour les témoins).5 Bien qu’elle ne soit pas définitive, cette étude suggère que les tampons dans les fluides peuvent avoir un impact positif sur l’état acido-basique.