Les douleurs dans la région lombaire du dos sont un processus très fréquent qui survient à tout âge, et principalement à partir de 60 ans. Cet article décrit ses différentes causes et les approches thérapeutiques les plus courantes du problème. Le rôle du pharmacien consistera essentiellement à orienter les patients vers le médecin lorsque cela est nécessaire, à les aider à respecter correctement le traitement médical prescrit, à surveiller les effets secondaires et les interactions et à diffuser les mesures préventives.
Les lombalgies représentent, après la grippe, la deuxième cause de consultation médicale en soins primaires, puisqu’elles touchent 70 à 80 % de la population adulte à un moment de leur vie, et génèrent des visites chez des médecins de différentes spécialités : chiropracteurs, chirurgiens orthopédiques, neurochirurgiens, etc. La lombalgie est également la principale cause d’absentéisme au travail et d’invalidité permanente dans les pays industrialisés, devenant un problème économique majeur principalement en raison de la complexité de ses causes et de la grande variété des facteurs individuels, sanitaires, sociaux et professionnels qui l’affectent. L’objectif final de la prise en charge de la lombalgie est de faire en sorte que la personne lombalgique puisse mener une vie quotidienne avec les meilleurs niveaux possibles de qualité et de fonctionnalité.
DÉFINITION
La lombalgie (L) est un terme médical utilisé pour désigner les cas cliniques dans lesquels le patient se réfère à une douleur, généralement accompagnée d’une tension musculaire, dans la région lombaire du dos, qui comprend les 5 dernières vertèbres lombaires et le sacrum.
Elle peut se manifester cliniquement par une douleur limitée à la région lombaire (lombalgie simple ou non irradiante) ou irradiant dans une ou les deux jambes, en suivant le trajet d’un tronc nerveux ou de ses branches (lombalgie irradiante), et dans ces cas, elle peut être accompagnée de symptômes neurologiques (fourmillements, paresthésie). Lorsque la douleur se propage le long du territoire correspondant au nerf sciatique, on parle de sciatique ou de lombosciatique.
Selon la durée des symptômes, la lombalgie peut être définie comme :
Lombalgie aiguë : qui dure moins de 4 semaines.
Lombalgie subaiguë : durée entre 4 et 12 semaines.
Lombalgie chronique : durée supérieure à 12 semaines.
Epidémiologie
La lombalgie a une fréquence toujours croissante dans les pays occidentaux et une prévalence cumulée estimée entre 75 et 85%.
Aux États-Unis, c’est la première cause d’invalidité avant 45 ans et au Royaume-Uni, elle a été identifiée comme la première cause de dépenses de santé, devant les maladies coronariennes.
Elle touche les deux sexes de manière égale et son incidence est la plus élevée entre 20 et 45 ans.
La prévalence la plus élevée concerne les personnes âgées de 45 à 60 ans, atteignant des chiffres allant jusqu’à 50 % entre 60 et 70 ans, et diminuant après cet âge. La prévalence de la lombalgie occasionnelle et chronique en Espagne est très similaire à celle des autres pays industrialisés (étude EPISER).
La prévalence dans la population espagnole adulte (plus de 20 ans) est estimée à 14,8% et la prévalence invalidante aiguë à 3%. La probabilité de souffrir d’au moins un épisode de lombalgie au cours d’une période de 6 mois est de 44,8% et la prévalence de la lombalgie chronique est de 7,7%.
Elle est de bon pronostic et se manifeste généralement comme une entité autolimitée. Quarante pour cent des épisodes aigus disparaissent en une semaine et 90 % se résolvent dans les 6 semaines suivant la présentation.
ETHIOLOGIE
Ce n’est que dans 15 % des cas qu’une cause physiopathologique claire de la douleur est trouvée. Cela est principalement dû à deux causes : d’une part, parce qu’il existe plusieurs structures anatomiques de la colonne vertébrale qui, seules ou en combinaison, peuvent provoquer des douleurs ; d’autre part, parce que la douleur est une expérience personnelle et subjective, avec une variabilité interindividuelle considérable dans la réponse à des stimuli apparemment similaires.
Le tableau I présente certaines des causes les plus courantes de la lombalgie. Parmi celles-ci, les plus fréquentes correspondent à des maladies mécaniques-dégénératives, (90%) et les autres (10%) à toutes les autres entités.
Dans la majorité des patients souffrant de lombalgie (85%), aucun diagnostic spécifique n’est retrouvé, ce qui signifie que les théories physiopathologiques sont variées : défauts et vices posturaux, altérations de la statique, faiblesse fonctionnelle, stress professionnel et social, etc. (Tableau II).
En gardant à l’esprit de telles références étiologiques, il est important que le patient subisse une évaluation diagnostique correcte afin d’exclure d’autres causes graves de douleur, qui nécessitent un traitement immédiat et spécifique, comme une pathologie tumorale, une pathologie infectieuse, des fractures et une maladie systémique.
Maladies à l’origine des lombalgies
Rodríguez de la Serna les classe en trois grands groupes, qui sont reproduits dans le tableau III. Le diagnostic différentiel permettra d’établir le traitement le plus approprié, qui peut inclure un large éventail de pharmacothérapie.
Au sein du groupe de processus avec manifestation de douleurs chroniques bénignes, il est également très important de différencier les douleurs qui sont la manifestation d’une maladie psychiatrique des douleurs qui ont pour origine des processus mécaniques ou inflammatoires. Ces entités peuvent être la cause primaire de la douleur, bien que l’anxiété et la dépression compliquent souvent l’état primaire.
DIAGNOSTIC
Les patients qui se présentent à la pharmacie avec une lombalgie aiguë doivent être orientés vers un médecin afin que leur diagnostic puisse être correctement établi. L’histoire clinique et l’examen physique du patient fourniront au médecin des informations fondamentales sur les caractéristiques de la douleur, afin de l’orienter sur son étiologie.
La présence d’autres symptômes doit également être évaluée pour établir s’il existe une maladie systémique associée (affections tumorales, infectieuses, vasculaires, viscérales, etc.), un déficit neurologique significatif ou progressif, ou une autre maladie systémique nécessitant un traitement spécifique.
Les épisodes de lombalgie aiguë et autolimitée ne nécessitent généralement pas de tests diagnostiques supplémentaires. Ils sont généralement liés à des épisodes antérieurs tels que le surmenage, un traumatisme, etc.
Dans le diagnostic, comme déjà indiqué, il faut également tenir compte des facteurs psychosociaux (environnement de travail, manque d’exercice physique, troubles psychologiques prédisposants tels que l’anxiété ou la dépression, etc.).
Dans le diagnostic, comme déjà indiqué, il faut également tenir compte des facteurs psychosociaux (environnement de travail, manque d’exercice physique, troubles psychologiques prédisposants tels que l’anxiété ou la dépression, etc.).
Chez les patients souffrant de lombalgies ou de sciatiques chroniques qui ne s’améliorent pas, il convient de réaliser des examens diagnostiques complémentaires tels que la radiographie, l’imagerie par résonance magnétique (IRM), l’électromyographie, la tomographie axiale informatisée (CT), etc, par le médecin traitant ou le spécialiste, selon les protocoles établis.
Traitement
Le traitement de la lombalgie fait essentiellement appel à deux types de mesures thérapeutiques (fig.1) :
Fig.1. Traitement de la lombalgie
Les moyens pharmacologiques, qui en raison de leur importance pour le pharmacien seront traités dans leur section correspondante.
Les moyens physiques, énumérés dans le tableau IV.
La somme du programme de réhabilitation, associée au traitement pharmacologique adapté à l’intensité de la douleur en phase aiguë, permet de contrôler la lombalgie, dans le but d’éviter autant que possible qu’elle ne devienne chronique.
Lombalgie aiguë et sciatique aiguë
Un régime de traitement conservateur sera d’abord établi. Ce traitement comprend :
Le repos au lit pendant 2 à 3 jours, la physiothérapie, les relaxants musculaires, les AINS, l’éducation du patient et des recommandations d’activités. Les patients souffrant de lombalgie aiguë doivent être actifs et poursuivre leur activité habituelle, dans les limites permises par la douleur.
Programme de rééducation, qui comprend : manipulation vertébrale immédiate, cryothérapie, massages doux, rééducation posturale (ne doit pas rester longtemps assis), manipulations ou tractions, mobilisation analytique et mobilisation active.
La gymnastique peut être commencée dès le début, avec quelques exercices simples, dans la mesure où la douleur le permet. Si des récidives apparaissent, une thérapie par l’exercice est indispensable. La thérapie par l’exercice doit être poursuivie pendant une longue période, quotidiennement par le patient, même après la disparition de la douleur.
Lorsque les patients ne s’améliorent pas dans les 6 semaines suivant la visite initiale, une réévaluation doit être effectuée pour évaluer la possibilité d’un traitement de la lombalgie chronique.
Lombalgie chronique et sciatique
Si la douleur dorsale limite l’activité pendant un certain temps, une atrophie de la musculature apparaît facilement. L’atrophie des muscles peut rendre la colonne vertébrale plus vulnérable et rendre difficile l’adoption de postures correctes, ce qui peut à son tour augmenter le risque de nouveaux épisodes de douleur.
Le traitement de la lombalgie chronique doit inclure des manipulations et de la gymnastique, bien que les exercices constituent la partie la plus importante du traitement.
Programme de rééducation
Ce programme comprend :
L’enseignement, dès le début du traitement, des mouvements à faire et à ne pas faire (éviter les efforts excessifs, éviter les flexions et extensions répétées de la colonne vertébrale ; la surcharge discale et musculaire est plus importante si l’inclinaison se fait avec les jambes tendues, et moindre si les genoux sont fléchis et le dos maintenu droit, il est donc conseillé d’éviter les torsions ou rotations de la colonne vertébrale).
Application de l’électrothérapie.
Application de techniques de mobilisation, de massage descontracturant et de relaxation.
Rééducation posturale (l’adoption de postures inadéquates peut surcharger les muscles ou les structures de la colonne lombaire. Si des postures inadéquates sont maintenues dans le temps ou répétées fréquemment, elles peuvent provoquer des lombalgies par un mécanisme de surcharge, même si elles n’impliquent pas le port de poids).
La gymnastique progressive. Exercices d’étirement et de renforcement musculaire en fonction des insuffisances vérifiées à l’examen du patient, selon chaque type statodynamique du rachis lombaire.
Enseignement d’éventuelles techniques d’auto-normalisation, de rééducation et de réadaptation à l’effort et à la vie quotidienne avec des positions de protection et de repos du rachis lombaire (hygiène de vie).
Utilisation éventuelle de la ceinture lombaire pour les travaux lourds.
Le sport (ceux qui impliquent une extension comme le dos ou la nage latérale), car il améliore la tolérance psychologique et physique à la douleur et au stress.
L’ergothérapie (adaptation du poste de travail).
Pour que le traitement soit efficace, le patient doit réaliser l’entretien à domicile, en étant surveillé et corrigé régulièrement par le kinésithérapeute, dans la mesure où il ne nécessite pas de longs déplacements en véhicule vers les centres hospitaliers.
Les patients qui présentent une crise ont généralement un ou plusieurs facteurs de risque liés à leur mode de vie. Ils doivent adopter les mesures spécifiques mentionnées, de manière permanente, notamment en modifiant leurs habitudes, en faisant de l’exercice, etc. pour éviter que ces facteurs de risque continuent à les exposer à de nouveaux épisodes.
Pharmacothérapie
Dans la lombalgie aiguë ou chronique, la douleur est la composante principale de l’affection, elle conditionne toute la maladie et la vie même du patient tourne autour de sa douleur quotidienne.
Le but du traitement pharmacologique est d’éliminer ce symptôme. Le patient peut commencer la kinésithérapie dès que possible et récupérer une capacité fonctionnelle lui permettant de mener une vie normale.
Analgésie
L’administration d’analgésiques dans la lombalgie, comme dans toute douleur aiguë ou chronique, doit être accompagnée d’un protocole d’utilisation. Le traitement doit être commencé par voie orale, ce qui est le plus efficace et accepté par le patient. La ligne directrice utilisée est celle recommandée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), présentée à la figure 2.
Fig. Échelle OMS de prise en charge de la douleur
Échelle analgésique de l’OMS
Elle se compose de quatre étapes :
Première étape. À ce niveau, la douleur est légère, le médicament doit être administré le plus rapidement possible et à la dose maximale. Des AINS seront administrés (le tableau V énumère les plus fréquemment utilisés). A ce niveau, le paracétamol est également le médicament de référence, à des doses pouvant atteindre 4 g/24 heures. L’effet secondaire le plus fréquent des AINS est gastro-intestinal. Des études récentes associent également le paracétamol à une activité gastro-intestinale à des doses supérieures à 2 g/jour. Il est donc nécessaire d’évaluer le besoin de protection gastrique.
Deuxième étape. La douleur est de nature légère-modérée. Des opioïdes faibles comme la codéine ou le tramadol sont administrés, auxquels peuvent s’ajouter des analgésiques de première intention. L’effet secondaire le plus courant des opioïdes est la constipation, surtout chez les personnes âgées, et doit être traité.
Troisième étape. La douleur est de type modérée-sévère et des opioïdes puissants tels que la morphine, la méthadone ou le fentanyl (ce dernier sous forme de patchs transdermiques) sont administrés pour soulager la douleur. Une prudence particulière s’impose chez les patients souffrant d’insuffisance hépatique, de vomissements ou de constipation, qui peuvent être aggravés et nécessiter un traitement.
Quatrième étape. La douleur dans cette phase est sévère et nécessite un traitement dans des unités de traitement de la douleur. Des techniques spécifiques sont utilisées comme les blocs nerveux au niveau de la colonne vertébrale (épidural) ou périphérique, en utilisant l’infiltration d’anesthésiques locaux, d’opioïdes, de corticostéroïdes, etc.
Traitements coadjuvants
Il existe un plafond dans l’efficacité analgésique de chaque groupe, les AINS (première étape) peuvent être utilisés conjointement avec des opioïdes faibles (deuxième étape) et des opioïdes puissants (troisième étape), mais il ne faut jamais mélanger les analgésiques de la deuxième étape avec ceux de la troisième étape ni dépasser les doses maximales de chaque médicament.
Si une plus grande efficacité analgésique est nécessaire, parallèlement aux médicaments décrits dans chaque étape, il convient d’utiliser des médicaments coadjuvants : corticostéroïdes, antidépresseurs, antiépileptiques, myorelaxants, benzodiazépines, anesthésiques locaux, bloqueurs adrénergiques, etc.
Ils peuvent être ajoutés à n’importe laquelle des étapes, en fonction de l’affection à l’origine de la lombalgie et des caractéristiques de la douleur. La gestion correcte des médicaments analgésiques adjuvants est essentielle, notamment dans les douleurs chroniques de type neuropathique prédominant, afin d’obtenir une rémission complète.
Les effets secondaires, s’ils apparaissent, doivent être traités et contrôlés. Les médicaments produisant une dépendance (antidépresseurs, benzodiazépines) doivent être retirés progressivement, lorsque cela est jugé nécessaire.
Chez les patients polymédicamentés, il convient de surveiller la possibilité d’interactions des antalgiques utilisés avec d’autres médicaments.
Le traitement des lombalgies par des antalgiques et/ou des AINS par voie orale peut être associé au complexe vitaminique B12-B6-B1, qui a une action thérapeutique protectrice des fibres nerveuses. Ce complexe potentialise également l’action des AINS oraux, un effet qui réduit la dose et la durée du traitement, ce qui permet de minimiser les éventuels effets gastriques indésirables que peuvent induire ces anti-inflammatoires. En revanche, le complexe B12-B6-B1 peut être utilisé comme traitement préventif de l’apparition de nouveaux épisodes de lombalgie.
Traitement anatomique de la douleur
Il existe d’autres options thérapeutiques dans les cas où la douleur ne répond pas au traitement pharmacologique. Il s’agit de procédures chirurgicales agressives, telles que la décompression (hernie discale), la rhizotomie, la cordotomie, etc. L’utilisation appropriée de médicaments, associée à des mesures de soutien générales (thérapie physique, rééducation, information, soutien émotionnel, etc.), permet de contrôler jusqu’à 70-80% des cas de douleur.
À l’heure actuelle, le recours à toutes les possibilités pharmacologiques, y compris l’utilisation de médicaments opioïdes de troisième étape, est indiqué dans la lombalgie, avant de recourir à la chirurgie, pour autant que le patient soit correctement suivi.
CONCLUSIONS
Entre 60 et 80 % des personnes connaissent un épisode de lombalgie au cours de leur vie. Elle est de bon pronostic et se résout généralement à 90% dans les 6 semaines suivant son apparition.
Le repos n’est pas indiqué, sauf dans les premiers jours lorsque la douleur aiguë est intense. C’est la principale composante de la lombalgie et elle conditionne la vie du patient. L’objectif du traitement pharmacologique est d’éliminer la douleur, afin que le patient puisse commencer la kinésithérapie dès que possible, récupérer sa capacité fonctionnelle et mener une vie normale.
Les AINS avec les myorelaxants, les analgésiques et les manipulations sont efficaces dans la douleur aiguë. Les exercices de rééducation constituent l’essentiel du traitement de la lombalgie chronique.
Les douleurs non traitées peuvent devenir chroniques. Le traitement pharmacologique doit être agressif et programmé de façon à ce que la douleur n’apparaisse pas, ne jamais réduire la dose ou utiliser des analgésiques « à la demande ». La ligne directrice à suivre est celle établie dans l’échelle analgésique de l’OMS, en respectant les étapes établies et en utilisant des médicaments coadjuvants, si nécessaire.
La lombalgie chronique nécessite une approche globale de la douleur, dans sa sphère physique, psychologique et sociale, avec la participation de différents professionnels. Le pharmacien doit être intégré à l’équipe pluridisciplinaire qui prend en charge le patient, connaître le traitement pharmacologique utilisé et effectuer une dispensation active : informer le patient de l’importance d’une bonne observance du traitement prescrit, détecter les effets secondaires afin de les combattre et détecter les éventuelles interactions avec d’autres médicaments. L’éducation à la santé doit se concentrer sur le renforcement des indications médicales et hygiéniques-posturales.
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