Introduction
Les effets aigus et chroniques de l’alcool sur le myocarde ont été bien documentés1, notamment l’association entre l’alcool et la fibrillation auriculaire2. Ce rapport de cas démontre l’utilité d’un bêta-bloquant immédiatement avant la consommation d’alcool afin de prévenir la fibrillation auriculaire.
Description du cas
Un homme actif de 75 ans avec un cœur structurellement normal et un score CHA2DS2-VASc de 2 a été adressé pour la prise en charge d’une fibrillation auriculaire hautement symptomatique.
Ses antécédents étaient remarquables par une fréquence accrue de fibrillation auriculaire, qui était souvent précipitée par une consommation modérée d’alcool (1 à 2 verres de vin par jour). Auparavant, il était pris en charge de manière aiguë avec du diltiazem oral 120 mg par jour.
Le patient a signalé des épisodes de vertiges, d’essoufflement et de fatigue. Il a reconnu être conscient des changements dans son pouls. Un système de surveillance cardiaque insérable Reveal LINQ (ICM ; Medtronic) a été implanté, ce qui a confirmé l’association étroite entre les symptômes du patient, les épisodes de fibrillation auriculaire paroxystique enregistrés et la consommation d’alcool. Le patient était ouvert à la prise de médicaments et aux changements de mode de vie, mais réticent à subir une ablation pour fibrillation auriculaire. Il a d’abord été traité par une stratégie de contrôle de la fréquence et d’anticoagulation (rivaroxaban), mais il a continué à avoir des épisodes paroxystiques de plus en plus fréquents et a souvent eu des difficultés à contrôler la fréquence. En plus d’un inhibiteur calcique (diltiazem), il a essayé un certain nombre de bêta-bloquants différents. Il a eu du mal à tolérer les bêta-bloquants à dose d’entretien, qu’ils soient cardiosélectifs ou non, en raison de la fatigue et de l’hypotension. Il a également essayé une approche de type « pilule dans la poche » avec de la flécaïnide 300 mg par voie orale, qui a fonctionné au début ; cette approche est devenue moins efficace par la suite, et il a été traité avec de la flécaïnide 100 mg par voie orale deux fois par jour. Ce dernier traitement a entraîné un flutter auriculaire avec une conduction auriculo-ventriculaire 2:1 et une fréquence cardiaque de 150 bpm. Il s’est spontanément converti en rythme sinusal, et le flécaïnide a été interrompu.
Le patient était actif dans ses soins de santé, et travaillait à diminuer les facteurs possibles qui pourraient conduire à une fibrillation auriculaire. Par exemple, il surveillait son poids (IMC = 22), faisait régulièrement de l’exercice et diminuait sa consommation de caféine. Comme le patient a déclaré que 98 % des épisodes étaient associés à l’alcool, il a réduit sa consommation de vin à 1 ou 2 fois par semaine. En utilisant une application d’électrocardiogramme (Kardia app, AliveCor) sur son smartphone, le patient a remarqué une association entre sa fréquence cardiaque après la consommation d’alcool et le développement de la fibrillation auriculaire. Plus précisément, lorsque sa fréquence cardiaque passait d’une valeur de base d’environ 70 bpm à une valeur moyenne de 90, il entrait en fibrillation auriculaire. De son propre chef, il a décidé de prendre 20 mg de propranolol par voie orale environ une demi-heure avant de boire, dans l’espoir de prévenir le développement de la fibrillation auriculaire. Il a pu tolérer le propranolol administré de cette manière, alors qu’il n’avait pas pu le tolérer auparavant en dose d’entretien. Pendant six mois, cette méthode lui a permis de consommer occasionnellement de l’alcool (par exemple, du vin rouge ou blanc) sans connaître d’épisodes de fibrillation auriculaire. Au meilleur de ses souvenirs, le patient a pris 36 doses consécutives prophylactiques de bêta-bloquants avant la consommation d’alcool sur une période de six mois, ce qui était efficace à 100 % pour supprimer la fibrillation auriculaire (36 des 36 prétraitements par bêta-bloquants n’ont entraîné aucun épisode de fibrillation auriculaire).
Après cette période, le patient a connu un épisode de fibrillation auriculaire après avoir oublié de prendre son bêta-bloquant avant de consommer une quantité modérée d’alcool. La fibrillation auriculaire a persisté pendant près d’une semaine avant de se convertir spontanément en rythme sinusal (figure 1). Il a depuis recommencé à prendre ses bêta-bloquants immédiatement avant de consommer de l’alcool et n’a connu aucun nouvel épisode de fibrillation auriculaire après deux mois (8 sur 8 prétraitements par bêta-bloquants sans nouvel épisode de fibrillation auriculaire).
Discussion
Dans ce cas, nous mettons en évidence une approche de traitement par bêta-bloquants avant la consommation d’alcool afin de prévenir la fibrillation auriculaire. Ce patient a pris au total 44 prétraitements par bêta-bloquants, et chaque prétraitement a permis de prévenir la fibrillation auriculaire. Le seul cas où il a oublié de faire un prétraitement avant de consommer de l’alcool a entraîné le développement d’une fibrillation auriculaire. Ce rapport de cas démontre un effet protecteur constant des bêta-bloquants dans la prévention de la fibrillation auriculaire. Bien que l’utilité d’un traitement quotidien par bêta-bloquant avant ou après une chirurgie cardiaque pour éviter la fibrillation auriculaire ait été décrite précédemment, nous n’avons pas été en mesure de trouver des exemples d’une approche similaire dans la littérature pour l’utilisation de bêta-bloquants au besoin pour prévenir la fibrillation auriculaire induite par l’alcool (Figure 2).
L’approche de la gestion de la fibrillation auriculaire consiste généralement en une stratégie de contrôle de la fréquence et d’anticoagulation, ou une stratégie de contrôle du rythme et d’anticoagulation. Récemment, l’étude CABANA n’a pas réussi à démontrer que l’ablation cardiaque entraînait une réduction significative de la mortalité toutes causes confondues, des arrêts cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux ou des hémorragies graves, par rapport au traitement médicamenteux.3 Il n’y avait pas de différence significative entre une stratégie de contrôle de la fréquence et du rythme, en intention de traiter, puisque les deux stratégies ont permis de maintenir la fonction ventriculaire gauche et d’améliorer les symptômes4-5.
Les technologies portables telles que les smartwatches peuvent surveiller la fréquence cardiaque et détecter les événements de fibrillation auriculaire, comme l’ont démontré les résultats préliminaires de l’étude Apple Heart Study.6-7 Des comparaisons directes entre les technologies portables et les moniteurs cardiaques implantables ont également montré qu’elles étaient très sensibles pour détecter la fibrillation auriculaire par rapport à un ICM.8
Les modifications du mode de vie à l’aide de technologies portables et/ou implantables peuvent être utiles pour surveiller et gérer la fibrillation auriculaire. Les données actuelles suggèrent que l’activité physique modérée, le poids santé, l’abstinence de tabac et de drogues récréatives, la réduction de la consommation d’alcool, le contrôle de la pression artérielle et le contrôle de la glycémie en cas de diabète peuvent aider à prévenir la fibrillation auriculaire.9-10
Les bêta-bloquants à dose d’entretien sans effet antiarythmique typique de classe I ou III de Vaughan-Williams n’ont pas été clairement démontrés pour prévenir la fibrillation auriculaire. Cependant, ils peuvent réduire la probabilité de développer une fibrillation auriculaire chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive.11 En outre, il a été démontré que cette catégorie de médicaments améliore la mortalité dans cette cohorte.
Sur la base des résultats cliniques de ce rapport de cas, nous avons conçu une étude animale afin de tester l’hypothèse selon laquelle un traitement prophylactique par bêta-bloquant avant la consommation d’alcool peut minimiser et/ou prévenir de manière fiable la fibrillation auriculaire dans un modèle de rat. L’étude a été approuvée par le comité institutionnel de soins et d’utilisation des animaux du New York Institute of Technology College of Osteopathic Medicine et est en cours. L’étude utilise une méthode précédemment définie pour induire une fibrillation auriculaire chez les rats exposés à l’alcool12, et teste si un traitement par bêta-bloquant ou une autre classe de médicaments (le dantrolène, un bloqueur des récepteurs de la ryanodine) peut avoir un impact sur la fibrillation auriculaire induite par l’alcool. L’étude comprend quatre groupes : un groupe témoin normal, un groupe exposé à l’alcool, un groupe soumis à un bêta-bloquant immédiatement avant l’exposition à l’alcool, et un groupe soumis à un bloqueur des récepteurs de la ryanodine immédiatement avant l’exposition à l’alcool. Les résultats de cet essai pourraient mettre en lumière les mécanismes de l’efficacité des bêta-bloquants dans l’atténuation et/ou la prévention de la fibrillation auriculaire induite par l’alcool. Nous sommes impatients de présenter les résultats de cette étude dans un avenir proche.
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