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Qu’est-ce qu’une blessure du ligament scapholunaire ?

Le poignet est une articulation complexe offrant un degré extraordinaire de mobilité pour positionner la main pour les tâches. Le poignet s’appuie sur des ligaments pour empêcher les différents os de l’articulation de bouger excessivement les uns par rapport aux autres. Si une force trop importante est appliquée, les ligaments peuvent céder, ce qui entraîne une instabilité du poignet, une mauvaise fonction, des douleurs et de l’arthrite avec le temps.

Le poignet comprend 8 os du carpe qui sont situés en distal des os du radius et du cubitus du bras. Ensemble, ces os permettent des mouvements complexes du poignet. La première rangée d’os au-delà du radius et du cubitus est appelée rangée carpienne proximale et elle est composée des os scaphoïde, lunatum et triquetrum. Le ligament scapho-lunaire (S-L) relie le scaphoïde et le lunatum et constitue un stabilisateur primaire du poignet (figure 1). On a dit que le ligament S-L est au poignet, ce que le LCA est au genou.

La lésion du ligament S-L est la blessure la plus fréquente du poignet et elle survient généralement par hyperextension du poignet lors d’une chute sur une main tendue ou d’une blessure aiguë par torsion. La gravité de la lésion du ligament S-L peut aller d’une déchirure partielle à une déchirure complète du ligament. La méthode de traitement dépendra à la fois du degré de la lésion du ligament S-L et de la rapidité du traitement de la lésion, car le traitement est plus efficace lorsqu’il est administré tôt. L’objectif du traitement est de soulager la douleur avec une perte fonctionnelle minimale.

Les blessures qui ne sont pas traitées peuvent devenir plus douloureuses et restrictives avec le temps. De manière plus significative, une blessure au ligament S-L peut permettre un diastasis (élargissement) entre les os scaphoïde et lunaire, et une subluxation rotatoire (mauvais alignement) du scaphoïde. Au fil du temps, les blessures chroniques du ligament S-L entraînent souvent des conditions progressives, dégénératives et arthritiques au sein du poignet.

Signes et symptômes :

Les symptômes d’une blessure de l’articulation scapholunaire peuvent varier en intensité selon le degré de la blessure. Lors de la blessure initiale, le patient peut ressentir à la fois une douleur et un gonflement du poignet. Dans le cas de blessures plus graves, un patient peut remarquer une douleur accrue, un gonflement, une sensation de cliquetis ou de claquement, une faiblesse et une perte de mouvement du poignet.

Dans les cas non traités, le patient peut constater qu’une fois que le gonflement et la douleur initiaux ont diminué, le poignet peut présenter des symptômes minimes. Cependant, avec le temps, les patients peuvent remarquer une douleur ou une gêne à la suite d’une activité accrue ou d’une surutilisation du poignet. Souvent, la blessure initiale est diagnostiquée lorsque le patient présente un problème secondaire tel que le syndrome du canal carpien.

Options conservatrices :

La première étape du traitement d’une blessure scapholunaire aiguë ou récente consiste à réduire la douleur et le gonflement. Pour ce faire, on utilise la méthode RICE (repos, glace, compression et élévation) ainsi qu’une attelle. Votre médecin peut également prescrire des médicaments contre la douleur ou des anti-inflammatoires.

Les blessures mineures peuvent être traitées avec une attelle ou un plâtre. Pour les blessures plus graves, un plâtre, une attelle ou une orthèse peuvent être portés jusqu’à ce qu’une intervention chirurgicale soit pratiquée. On s’attend rarement à ce qu’une blessure importante du ligament S-L guérisse avec un traitement conservateur et non opératoire.

Options chirurgicales :

Si les options conservatrices ne sont pas efficaces, la chirurgie peut être recommandée. Les objectifs du traitement chirurgical des déchirures du ligament S-L sont de rétablir un alignement correct des os du poignet et de restaurer l’attache normale entre le scaphoïde et le lunatum. De nombreuses options existent pour le traitement d’une déchirure du ligament S-L. Le moment de la blessure (son caractère récent) et la gravité de la lésion du ligament S-L déterminent généralement la méthode appropriée. L’arthroscopie du poignet est un outil d’imagerie diagnostique qui est généralement utilisé pour évaluer la gravité de la déchirure du ligament, l’état de l’articulation scapho-lunaire et la santé du cartilage environnant. De cette façon, l’arthroscopie aide à déterminer la meilleure procédure pour restaurer une fonction optimale du poignet. Le chirurgien prendra en compte de nombreux facteurs pour déterminer la meilleure façon de procéder, notamment : l’étendue de la blessure, la santé du cartilage et des articulations existantes, les besoins individuels et la chronicité du dysfonctionnement.

Options aiguës : (Dans les 1 à 3 mois suivant la blessure initiale ou une déchirure partielle chronique du ligament S-L)

1) Réparation aiguë du ligament S-L avec broches ou vis temporaires :

Un patient présentant une blessure aiguë peut subir une arthroscopie du poignet pour accéder à la gravité de la déchirure, à l’état de l’articulation et à la santé du cartilage environnant. Une blessure aiguë partielle du ligament S-L (< 3 mois) qui démontre une légère translation d’un os sur l’autre, mais ne montre pas d’élargissement entre le scaphoïde et le lunatum, peut être traitée par arthroscopie avec un débridement de l’articulation (retrait des tissus lésés). Cette opération peut être accompagnée de plusieurs broches temporaires (figure 2) ou d’une vis temporaire (figure 3) pour aligner correctement les deux os à travers l’articulation S-L et créer un environnement propice à la guérison. Les broches sont généralement retirées après environ 8 semaines, tandis que la vis peut être laissée en place plus longtemps (4-8 mois). Une rééducation avec des exercices d’amplitude de mouvement et de renforcement suivra le retrait du matériel.

Dr. Protocole post-opératoire de McNamara

Protocole post-opératoire du Dr. Protocole post-opératoire de Gray

2) Reconstruction aiguë du S-L et capsulodèse :

Si un diastasis (élargissement) entre le S-L est également présent, mais qu’une déchirure complète du ligament S-L n’est pas trouvée, un prélèvement direct et une réparation du ligament à l’aide de sutures peuvent être nécessaires pour stabiliser le ligament. Des tissus de la partie dorsale du poignet, comme le ligament intercarpien transverse, peuvent être utilisés pour renforcer la réparation du ligament S-L. On parle alors de capsulage. C’est ce qu’on appelle une réparation capsulodésique. Le chirurgien pratique une petite incision sur le dessus du poignet, retire le ligament intercarpien transverse du trapèze en laissant une extrémité ancrée à l’os du triquetrum, et attache le ligament de l’os scaphoïde à l’os du triquetrum. Le chirurgien rattache le ligament S-L avec des sutures. Des broches temporaires ou une vis unique peuvent être utilisées entre le scaphoïde et le lunatum pour maintenir l’alignement des os du carpe. En cas de déchirure complète du ligament S-L, une réparation directe est effectuée avec ou sans capsulodèse, et une transfixation par broche ou vis est réalisée (figure 4).

Protocole postopératoire : Après la chirurgie, le poignet du patient sera bien soutenu dans une attelle. Le repos, l’élévation et la glace ou un cryo/cuff sur le poignet aideront au confort. Après 7 à 10 jours, les sutures seront retirées et le patient sera équipé d’une orthèse amovible ou d’un plâtre. Des exercices de la main et du poignet avec un thérapeute aideront à rétablir une fonction normale après la chirurgie. Le thérapeute conseillera au patient des mouvements lents et réguliers afin de développer à la fois la force et la souplesse. Les médicaments contre la douleur doivent être pris au besoin et selon la prescription.

A) Si des broches temporaires sont utilisées, habituellement très peu ou aucun mouvement n’est autorisé jusqu’à ce que les broches soient enlevées pour éviter la rupture des broches. Les broches temporaires sont retirées à 8-10 semaines et un mouvement progressif actif et passif avec un thérapeute commence.

B) Si une vis temporaire est utilisée, le patient commencera un mouvement actif doux assisté par la thérapie pour aider à prévenir la raideur à 4-6 semaines. Le retrait de la vis dépend du type de chirurgie et de la guérison. La vis temporaire est souvent laissée plus longtemps qu’une broche temporaire dans le poignet pour donner un temps suffisant à la guérison et prévenir une nouvelle blessure immédiate.

Options chroniques : (Plus de 3 mois après la blessure initiale)

Bien que les blessures du ligament S-L soient assez fréquentes, les effets indésirables potentiels d’une rupture partielle ou totale de haut grade du ligament S-L sont souvent sous-estimés et la blessure reste fréquemment non traitée ou mal prise en charge. Si le ligament S-L ne guérit pas spontanément, le scaphoïde et le lunatum peuvent commencer à tourner dans des directions opposées. Lorsque cette rotation se produit en même temps que l’élargissement de l’espace articulaire, le scaphoïde et le lunatum commencent progressivement à se désaligner, ce qui soumet les articulations adjacentes à des contraintes supplémentaires. Avec le temps, une arthrite grave et un poignet SLAC (Scaphoid Lunate Advanced Collapse) peuvent se développer, entraînant une douleur accrue et une diminution de la force de préhension. Les différents degrés de lésion chronique du ligament S-L nécessitent différents modes de réparation chirurgicale. Les objectifs généraux du traitement sont de réduire la douleur et de restaurer la fonction en retrouvant une amplitude de mouvement adéquate et la capacité de porter des charges sans que le poignet ne cède. Cela nécessite souvent une opération de  » sauvetage « .

1) Reconstruction du S-L chronique et capsulodèse) :

Dans le cas d’une blessure chronique sans présence d’élargissement, le chirurgien pourrait aligner le scaphoïde et le lunatum et utiliser des broches temporaires ou une vis pour les maintenir en alignement. Le chirurgien peut ensuite effectuer une réparation du ligament S-L en utilisant des ancres et/ou des petites vis avec des sutures attachées pour fixer le ligament S-L de nouveau dans les zones où il a été déchiré ou étiré. Le chirurgien peut également fixer le ligament intercarpien transversal entre le triquetrum et le scaphoïde pour assurer une réparation plus stable du poignet. Cette procédure, connue sous le nom de réparation capsulodèse, permet de stabiliser le scaphoïde et le lunatum et de les empêcher de pivoter à nouveau hors de l’alignement.

Protocole postopératoire : Le poignet sera immobilisé dans une attelle à bras court pendant 8 à 12 semaines après l’opération. Les sutures seront retirées à environ 2 semaines. Les broches sont retirées à 8 semaines et des exercices actifs doux d’amplitude de mouvement seront initiés. Si une vis a été utilisée, le mouvement peut commencer vers 4 semaines. La vis est laissée en place pendant une période prolongée et n’est pas toujours retirée en fonction des symptômes et des radiographies. L’utilisation complète du poignet est autorisée entre 4 et 6 mois.

2) Reconstruction du triligament :

Si le ligament S-L est irréparable, mais qu’il existe du cartilage sain et que l’articulation S-L reste facilement réductible, une reconstruction du ligament peut être proposée. Souvent, le tendon FCR (flexor carpi radialis) ou ECRL/B (extensor carpi radialis longis ou brevis) peut être transféré pour recréer le ligament S-L en faisant passer le tendon à travers le trapèze, le scaphoïde et le lunatum et en ancrant le tendon sur lui-même (figure 6). Des broches temporaires sont également utilisées pour sécuriser la reconstruction pendant sa guérison. Si les premiers résultats de cette procédure semblent prometteurs, les résultats peuvent varier d’un patient à l’autre et aucune étude à long terme n’a encore été publiée. La procédure nécessite plusieurs trous de forage et le passage du tendon, ainsi qu’une longue période d’immobilisation, ce qui incite de nombreux patients à développer une raideur au niveau du poignet.

3) Association de réduction du scapholunaire (RASL) :

Dans le cas d’une blessure chronique avec élargissement entre le scaphoïde et le lunatum, mouvement de translation et position statique du S-L, la réparation directe du ligament n’est plus une option. Une option disponible est appelée RASL (Reduction Association of Scapholunate Joint). Dans cette procédure, une partie de l’articulation scapholunaire est rendue rugueuse pour créer une surface sanglante favorisant la cicatrisation fibreuse entre l’intervalle S-L. Le chirurgien place une vis en travers de l’articulation S-L pour maintenir les os scaphoïde et lunaire en alignement. L’articulation scapho-lunaire tourne axialement sur la vis, ce qui permet d’améliorer le mouvement du poignet (figure 8). La vis peut être retirée entre 1 et 3 ans après l’opération, en fonction des caractéristiques d’usure de la vis dans les os S-L. Cela laisse suffisamment de temps pour que les tissus à travers l’articulation scaphoïde et lunaire puissent se développer. Cela donne suffisamment de temps pour que le tissu à travers l’articulation S-L se forme.

Souvent, lors d’une lésion tardive du ligament S-L, une épaufrure de la styloïde radiale peut se produire et empiéter sur le scaphoïde, provoquant des douleurs. Une styloïdectomie radiale est une procédure où un petit morceau de l’extrémité radiale distale est enlevé pour apporter un certain soulagement de l’empiètement de la styloïde radiale (figure 8).

Protocole postopératoire : Le poignet sera maintenu immobilisé pendant 4 à 6 semaines dans une attelle de spica du pouce, après quoi le patient recevra une attelle amovible et l’amplitude de mouvement sera initiée. Les exercices de renforcement peuvent commencer environ 3 mois après la chirurgie.

4) Carpectomie de la rangée proximale (PRC):

Lorsqu’une arthrite importante s’est développée entre le scaphoïde et le radius distal, la chirurgie de la carpectomie de la rangée proximale (PRC) peut être une option. Cette procédure est utilisée pour contourner l’arthrite qui se développe de manière prévisible entre le scaphoïde et le radius dans les déchirures chroniques du ligament S-L.

La PRC consiste à retirer les os du scaphoïde, du lunatum et du triquetrum (figure 9). Cela crée une nouvelle articulation entre les fosses du capitatum et du lunatum qui ont généralement un cartilage préservé/sain. Cette procédure permet de maintenir environ 40 degrés de flexion du poignet et 40 degrés d’extension du poignet (bien qu’il puisse y en avoir plus ou moins). Une styloïdectomie radiale (ablation de l’extrémité radiale distale) peut également être nécessaire pour réduire la douleur arthritique (figure 10).

Protocole postopératoire : Le poignet sera protégé par une attelle pendant environ 2 semaines, après quoi des exercices d’amplitude de mouvement seront initiés. La protection de l’attelle est portée une fois que le mouvement a commencé et est individualisée pendant environ 2 à 3 mois après la chirurgie. Les exercices de renforcement peuvent commencer à ce moment-là.

5) Fusion des quatre coins et excision du scaphoïde

La fusion des quatre coins est envisagée lorsque l’articulation et le cartilage entre le scaphoïde et le radius sont devenus arthritiques. L’intervention consiste à fusionner quatre des huit os du carpe – le capitate, le lunate, le triquetrum et le hamate – tout en retirant le scaphoïde arthritique. Le cartilage entre les os est également retiré et une plaque de fusion osseuse est fixée au sommet des quatre os à l’aide de vis, maintenant ainsi les os dans l’alignement les uns par rapport aux autres. Un greffon osseux est placé entre les quatre os du carpe pour renforcer la fusion. (Le scaphoïde retiré peut être utilisé comme greffon osseux). Une styloïdectomie radiale (où la pointe radiale est retirée) est réalisée pour s’assurer que le poignet peut bouger sans risque de conflit (Figure 11). Une fusion à quatre coins permet d’augmenter la force, de diminuer la douleur et de préserver le mouvement du poignet.

Protocole postopératoire : Les patients seront placés dans une attelle pendant les 10 premiers jours suivant la chirurgie. Une mobilisation lente et progressive du poignet est entamée sous surveillance une fois que les radiographies montrent un début de guérison osseuse à 4-6 semaines. Une thérapie est proposée pour faciliter le processus de mobilisation et de renforcement du poignet. La plupart des patients ressentent environ 50% de la flexion et de l’extension normales du poignet après cette procédure.

6) Fusion complète du poignet

La fusion complète du poignet est souvent choisie lorsque le ‘SLAC’ (Scaphoid Lunate Advance Collapse) se produit ou lorsqu’une blessure chronique du ligament S-L devient gravement arthritique. Si l’articulation et le cartilage des différents os du carpe ne sont pas sains, une fusion des os du carpe concernés peut être nécessaire. Elle peut être utilisée à la place d’une PRC ou d’une arthrodèse à 4 coins si la force est plus importante que le mouvement du poignet dans la profession ou le métier. Elle peut également être utilisée si une PRC ou une autre procédure de reconstruction S-L a échoué.

Une procédure de fusion complète du poignet consiste à retirer la rangée d’os proximaux du carpe, à placer une plaque de fusion du poignet en travers du poignet et à fixer la plaque à l’aide de vis. Un greffon osseux est emballé entre les os du carpe restants du poignet pour aider à la fusion complète (figure 12). Les os du carpe retirés peuvent être utilisés comme greffe osseuse, et peuvent être augmentés avec une allogreffe (tissu de cadavre).

Une perte permanente de flexion et d’extension se produira en raison de la plaque et de la fusion des os ; cependant, la fusion du poignet peut être très réussie pour soulager la douleur. En outre, elle permet de créer un poignet solide. Bien que la flexion et l’extension du poignet soient limitées, le poignet peut généralement effectuer une rotation complète (mouvement de la paume vers le haut et vers le bas). La plaque peut nécessiter d’être retirée après un an.

Protocole postopératoire : Après la chirurgie, le poignet du patient sera placé dans une attelle de soutien jusqu’à ce que la fusion ait lieu – typiquement 8 à 10 semaines après la chirurgie. Le patient doit se reposer, s’élever et appliquer de la glace ou utiliser un cryo/cuff sur le poignet pour améliorer le confort, et prendre des médicaments contre la douleur si nécessaire et selon la prescription. Des exercices doux d’amplitude et de mouvement des doigts commenceront immédiatement après l’opération pour réduire le gonflement et prévenir la raideur pendant l’immobilisation du poignet. Au bout de 7 à 10 jours, les sutures seront retirées et le patient sera équipé d’une orthèse ou d’un plâtre. Un thérapeute conseillera des mouvements lents et réguliers pour développer la force et la souplesse. Une utilisation complète est autorisée une fois la fusion obtenue.

Dans l’ensemble, les options ci-dessus peuvent réduire la douleur et l’instabilité du scapholunaire. Cependant, vous pouvez vous attendre à un certain degré de perte de flexion ou d’extension du poignet avec les procédures reconstructives et à une perte complète de mouvement si la fusion est choisie, car il n’existe actuellement pas de procédure parfaite de réparation, de reconstruction ou de sauvetage du scapholunaire. Consultez votre médecin pour voir quelle option de traitement est la meilleure pour vous.

Note : Ces instructions doivent servir de lignes directrices et sont soumises à la discrétion du médecin. Les progrès réels peuvent être plus ou moins rapides en fonction de l’individu.

Il s’agit là d’une question de temps.