Alors que l’échographie scrotale et les marqueurs tumoraux sériques (bêta-gonadotrophine chorionique humaine, alpha-fœtoprotéine et lactate déshydrogénase) sont les premières étapes du diagnostic d’un cancer du testicule, le diagnostic n’est pas confirmé tant qu’une orchiectomie (ablation chirurgicale du testicule) n’est pas réalisée. La norme de soins pour l’ablation et le traitement du cancer du testicule est une orchidectomie inguinale radicale. Il s’agit de l’opération la plus courante pratiquée pour le cancer du testicule dans le monde. Cependant, au fur et à mesure que notre compréhension de cette maladie et la technique chirurgicale se sont améliorées, la chirurgie épargnant le testicule ou l’orchidectomie partielle est devenue une option pour certains patients.
Raison d’être
Cette chirurgie consiste à enlever le testicule et le cordon spermatique à l’endroit où il sort du corps pour identifier et probablement traiter la majorité des cancers localisés au testicule. Au cours du développement d’un fœtus mâle, les testicules se développent près des reins du fœtus. Au fur et à mesure que le fœtus grandit, les testicules se séparent des reins et, vers le huitième mois de grossesse, les testicules sortent de la paroi corporelle pour se reposer dans le scrotum (c’est pourquoi les enfants prématurés sont plus susceptibles d’avoir des testicules non descendus). Par conséquent, l’approvisionnement en sang, le drainage lymphatique et les nerfs du testicule prennent naissance près du rein de ce côté.
Une fois que ces structures sortent du corps par l’anneau inguinal interne, elles fusionnent avec les muscles de la paroi corporelle pour former le cordon spermatique. Pour mettre correctement en scène et empêcher tout cancer de se propager, le cordon spermatique doit être prélevé le plus haut possible vers ou à l’intérieur du corps – d’où l’incision dans l’aine plutôt que dans le scrotum.
Pour les hommes dont le cancer s’est propagé à partir du testicule et qui présentent un cancer métastatique du testicule (ailleurs dans le corps) ou dans les ganglions lymphatiques du rétropéritoine, l’orchidectomie radicale est une première étape importante dans le diagnostic et la prise en charge de la maladie. Connaître le type de cancer peut aider à guider les traitements de chimiothérapie ou de radiothérapie.
Chirurgie
La chirurgie peut être réalisée sous anesthésie générale ou locale. Une incision d’environ 5 à 10 centimètres est pratiquée dans l’aine, juste au-dessus du tubercule pubien (os du pubis), près du ligament inguinal. Cette incision facilite l’accès au testicule et au canal inguinal. L’incision est poursuivie jusqu’au fascia oblique externe (la couche la plus externe de la paroi corporelle). L’oblique externe crée un tunnel dans lequel passe le cordon spermatique – une hernie peut se former en cas de faiblesse de ces couches de la paroi corporelle.
Une fois le fascia oblique externe identifié, le cordon peut alors être identifié sortant de l’anneau spermatique externe. Le testicule peut alors être « délivré » du scrotum. Pour délivrer le testicule, le scrotum peut être inversé jusqu’à ce que le testicule soit visible, ce qui facilite la dissection du testicule de son contenu scrotal.
Une fois que le testicule et le cordon spermatique sont entièrement libérés du canal inguinal, le testicule peut être retiré. Il faut veiller à fermer l’aponévrose oblique externe jusqu’au niveau de l’anneau externe pour éviter une future hernie.
Complications
Le plus grand risque d’une orchidectomie radicale est l’hématome (ou saignement dans le scrotum). Il est très fréquent que le scrotum soit meurtri, gonflé et sensible pendant deux à quatre semaines après l’opération. Cependant, un gros scrotum d’apparence violette peut indiquer un hématome. L’hématome peut être évité avec un pansement compressif, des sous-vêtements ajustés et/ou des poches de glace.
Une lésion du nerf ilio-inguinal peut se produire si le nerf est endommagé pendant la dissection du cordon spermatique. Ceci est plus fréquent chez les hommes qui ont subi une chirurgie inguinale antérieure (généralement pour un testicule non descendu ou une réparation d’hernie) et peut se produire pendant la dissection ou être piégé par inadvertance dans la fermeture du fascia oblique externe. Le déficit est souvent une diminution de la sensibilité de la partie médiale de la cuisse, du scrotum ou de la base du pénis. Il est souvent transitoire, mais peut prendre plusieurs semaines ou mois pour s’améliorer.
Une hernie angulaire peut survenir si le fascia oblique externe n’est pas fermé correctement ou si la fermeture se rompt. Il est important de minimiser les activités fatigantes pendant deux à quatre semaines pour prévenir le développement d’une hernie.
Prothèse testiculaire
Les prothèses devraient être proposées à tous les hommes subissant une orchidectomie. Tous les hommes ne souhaitent pas une prothèse – c’est une décision personnelle. La prothèse doit être mesurée dans la salle d’opération, le patient étant endormi. L’objectif devrait être de correspondre à la taille du testicule restant, en tenant compte du fait qu’un testicule cancéreux peut être plus grand ou plus petit que la normale, et que la peau du scrotum fera paraître une prothèse plus grande une fois implantée.